Se trata de un estudio transversal prospectivo basado en los datos obtenidos en los participantes del estudio Predimed-Plus en el momento de ingresar en uno de los grupos. Es un estudio multicéntrico aleatorizado, en grupos paralelos, de prevención primaria cardiovascular que compara el efecto sobre la morbimortalidad cardiovascular de una intervención intensiva en el estilo de vida basada en una dieta mediterránea hipocalórica, incremento de la AF y terapia conductual (grupo de intervención), respecto a una intervención no intensiva de dieta mediterránea sin restricción calórica (grupo de control). Participaron voluntarios varones de 55-75 años o mujeres de 60-75 años con sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal [IMC] ≥ 27 y <40) y al menos 3 de los 5 componentes del SM12 sin evidencia de enfermedad cardiovascular. Una descripción más detallada del estudio se ha publicado previamente13. El estudio fue aprobado por los comités éticos de todos los centros participantes y todos los voluntarios firmaron el consentimiento escrito para su participación en él. Está registrado en el International Standard Randomized Controlled Trials con el n.o 89898870.

Se realizó una prueba de esfuerzo máxima limitada por síntomas en cinta de correr (General Electric modelo T2100), según el protocolo de Bruce, en rampa con monitorización electocardiográfica continua. Se invitó a los participantes a mantener el esfuerzo hasta quedar exhaustos; se les permitía apoyar las manos en las barras sin agarrarse. La presión arterial y la frecuencia cardiaca se registraron cada 3min y al final de la prueba. El análisis de los gases espirados se realizó mediante un sistema para tests metabólicos (MetaSoft CPX testing, GE Medical Systems Information Technologies; Friburgo, Alemania) con analizador de gases (MetaLyzer 3B, Firmware Version 2.0 de Cortex; Leipzig, Alemania).

Se consideró que el esfuerzo había sido máximo cuando se alcanzaba un cociente respiratorio ≥ 1,1014. En caso de un cociente respiratorio >1 y <1,10, se valoró una FC ≥ 90% de la máxima teórica (220 lpm – edad) y una puntuación en la escala de Borg ≥ 1714,15 para considerar que el esfuerzo había sido adecuado para su inclusión en el presente análisis. Se consideró VO2máx el valor obtenido en el momento final del esfuerzo. Con base en las ecuaciones de Wasserman16, el software del aparato calculó el trabajo externo realizado, expresado en equivalentes metabólicos (1 MET=3,5ml O2/kg/min) y el VO2máx previsto.

La AF declarada por los propios pacientes se evaluó mediante los cuestionarios REGICOR17 y RAPA18.

El cuestionario REGICOR, recientemente validado en España, se basa en un estudio poblacional e incluye la versión validada para España del cuestionario de AF de tiempo libre de Minnesota. Recoge información sobre el tipo de AF realizada en el tiempo libre, su frecuencia (días) y su duración (min/día). La intensidad se evaluó según el compendio de AF de 201119. Según la intensidad, las actividades se clasificaron en ligeras (< 4 MET), moderadas (4-5,5 MET) y vigorosas (> 6 MET)20. Estos datos han permitido dicotomizar la AF según se hubieran cumplido las recomendaciones de las guías de práctica clínica para la AF en el tiempo libre o no4,7: AF moderada-vigorosa ≥ 150 min/semana o AF vigorosa ≥ 75 min/semana o gasto energético ≥ 500 MET min/semana.

El cuestionario RAPA consta de 7 preguntas relativas a AF aeróbicas o dinámicas (RAPA 1) y 2 preguntas sobre actividades que aumentan la fuerza muscular y el equilibrio (RAPA 2). El RAPA 1 establece también 3 niveles de FF (1, 2 y 3) de menor a mayor. Las preguntas del nivel 3 incluyen las recomendaciones de las guías de práctica clínica.

El sedentarismo se analizó mediante el cuestionario del Nurses Health Study validado para España21; de las actividades sedentarias recogidas, se seleccionaron el tiempo de sedestación en h/día (≥ 7 h) y el tiempo dedicado a ver televisión agrupado en 3 categorías: ≤ 2, 2-4 y >4 h/día20.

El estudio Predimed-Plus incluyó la realización del «test de la silla», que es un test de FF que evalúa la fuerza del tren inferior midiendo el número de veces que el sujeto se levanta y se sienta en una silla de tamaño estándar (43-44cm de altura) durante 30 s. Los valores de referencia para la población española se han publicado previamente22. Según el número de repeticiones y según la edad y el sexo del paciente, la FF se clasifica en 3 niveles (1, 2 y 3) de menor a mayor. Para el presente análisis se seleccionó el valor 15 como punto de corte para considerar a un sujeto en buena FF, teniendo en cuenta la media de edad de la población estudiada. Según los resultados del test de la silla y el RAPA 1, en el estudio Predimed-Plus se estableció una clasificación final en 3 niveles: poco activo, moderadamente activo y activo.

El protocolo del estudio también incluyó la realización de una acelerometría a una submuestra de los participantes (el 20% del grupo de control y el 50% del de intervención). Se utilizó el Geneactiv GATV04 (ActivInsights Ltd.; Kimbolton, Reino Unido), y la duración de la monitorización fue de 7 días. Los datos se procesaron en R (R Core Team; Viena, Austria) mediante el paquete GGIR (version 1.2-5). Los puntos de corte para la AF moderada/vigorosa se han publicado previamente23.

Las variables categóricas se presentan en frecuencias y porcentajes, y las variables continuas, como media±desviación estándar. Las comparaciones entre grupos se realizaron mediante prueba de la t de Student o ANOVA (análisis de la varianza) para los datos continuos, y mediante la prueba de la χ2 en el caso de datos categóricos.

La asociación entre las variables de FF obtenidas en la ergoespirometría (VO2máx y MET) y las variables continuas de AF y sedentarismo se valoró mediante la correlación de Pearson. En el caso de las variables que por definición eran categóricas (RAPA y RAPA+Silla), la asociación se midió mediante coeficiente de correlación eta.

La posible influencia de las variables de AF y sedentarismo sobre el VO2máx se analizó siguiendo un proceso de 3 pasos: en primer lugar se realizaron regresiones lineales univariables en las que se incluyó la variable dependiente VO2máx y cada variable de AF que había mostrado una correlación significativa como variable independiente; en segundo lugar, se realizaron modelos lineales multivariables en los que, además de la variable independiente, se incluyeron el sexo y la edad como posibles variables potencialmente confusoras, y por último, se realizó un modelo multivariable en el que, además de las variables incluidas en el paso anterior, también se incluyó el IMC como posible variable confusora. En los modelos en que la escala RAPA actuaba como variable independiente, «poco activo» se consideró como la categoría de referencia.

Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS 23.

El VO2máx es el parámetro de referencia para evaluar la FF o capacidad funcional cardiorrespiratoria, si bien su determinación es compleja, ya que requiere tecnología y personal especializados. En su defecto, se utilizaron la duración de la prueba de esfuerzo sin análisis de gases espirados o los MET alcanzados en pico de esfuerzo estimados a partir de la velocidad y la pendiente de la cinta o de los vatios en la bicicleta; justifican su empleo los altos índices de correlación de ambas variables con el VO2máx25. De hecho, los MET son la expresión de la FF más utilizada en la bibliografía26. Por este motivo, se ha incluido en este análisis los MET, con resultados superponibles al VO2máx (tabla 2 y tabla 3) aunque sobrestiman la FF al compararla con el VO2máx medido, como se puede comprobar también en los resultados obtenidos. El grupo completo alcanza 10±2,4 MET con un VO2máx 19,6±4,7ml/kg/min, lo que supone una sobrestimación del 45%.

Los cuestionarios REGICOR y RAPA proporcionaron información adecuada respecto a la FF y, en concreto, sobre el VO2máx y los MET alcanzados en esfuerzo máximo. Los sujetos que declararon cumplir las recomendaciones de las guías de práctica clínica respecto a la AF en el tiempo libre presentan un VO2máx un 17-18% mayor que los que no, lo cual supone una diferencia de 3,1-3,2ml/kg/min en números absolutos, y lo mismo sucede entre el grupo más activo y el menos activo cuando la variable tiene 3 categorías. Estos resultados tienen relevancia clínica, puesto que el incremento de 1 MET (3,5ml O2/kg/min) en la FF se acompaña de reducciones de la mortalidad de un 10-25%1,5. También es de destacar que en el presente trabajo el tiempo dedicado a la AF en el tiempo libre, sin tener en cuenta su intensidad, guarda una relación estadísticamente significativa con el VO2máx tanto en el cálculo univariable como tras ajustar por edad, sexo e IMC, y lo mismo sucede con el gasto energético total. Estos resultados indican que la AF ligera, y no solo la moderada y/o vigorosa, puede tener efectos beneficiosos, tal como apuntan publicaciones recientes27.

Al analizar la correlación entre la AF recogida en cuestionarios y el VO2máx, los resultados concuerdan con los publicados previamente. Los índices de correlación oscilan entre 0,1 y 0,4 tanto con el VO2máx medido9,27 como con el estimado3,10, y la AF vigorosa se sitúa en la banda alta de estos valores28. Los métodos objetivos no mejoran sustancialmente los resultados obtenidos con los cuestionarios. Así, Schmidt et al.29, en un estudio que incluyó a 1.631 jóvenes australianos, obtuvieron un coficiente de correlación de 0,16 en los varones y 0,19 en las mujeres usando podómetros, mientras que en el estudio de Dyrstad et al.9 la correlación alcanzó un coeficiente de 0,47 en los varones y 0,54 en las mujeres utilizando acelerómetros. Los resultados con acelerómetros (r=0,22) pueden estar condicionados por el reducido número de pacientes analizados, si bien el análisis exclusivamente de los 91 sujetos que portaron los acelerómetros mantiene los resultados positivos de los cuestionarios de la tabla 2 (véase la tabla del material adicional). No se encontró una justificación a esta aparente superioridad de los cuestionarios sobre la acelerometría en el presente estudio, cuando la utilidad de ambos métodos está bien contrastada.

En cambio, el test de la silla, una prueba funcional fácil de implementar que valora la fuerza del tren inferior, junto con la AF moderada-vigorosa de los cuestionarios, es el parámetro que mejor correlación alcanza con el VO2máx en el análisis univariable y persiste de manera estadísticamente significativa en el análisis de regresión. El test del escalón, otra prueba que valora el tren inferior, también ha demostrado una asociación positiva con la FF30.

Dejando a un lado la posible influencia de los diversos métodos y tests utilizados, estos resultados parecen indicar que se está valorando 2 variables que, aunque relacionadas, presentan diferencias importantes entre sí. La AF es una conducta multidimensional definida como cualquier movimiento que aumenta el gasto energético basal, mientras que el VO2máx es un parámetro fisiológico que mide la capacidad del sistema cardiorrespiratorio y circulatorio para transportar oxígeno a las células, lo cual tiene una importante carga genética31 que puede condicionar la respuesta individual al ejercicio físico.

Un hallazgo sorprendente es la escasa o nula relación entre las conductas sedentarias y el VO2máx. El único parámetro que guarda una relación inversa con la FF es el número de horas diarias viendo televisión, pero esta relación es ligera (r=–0,14) y pierde significación estadística en la regresión. El número de horas sentado al día no guarda ninguna relación con el VO2máx, valoradas tanto por cuestionario como por acelerometría. Resultados similares se han publicado en un estudio9 que midió con acelerómetros las conductas sedentarias de 759 adultos noruegos, y no se encontraron diferencias significativas en el tiempo sin actividad entre los sujetos con mayor y menor VO2máx. Es posible que se deba tener en cuenta el tipo de conducta sedentaria. Así, Saidj et al.6 han comprobado que el tiempo sentado en el trabajo no se relaciona con el VO2máx, mientras que el sedentarismo en el tiempo libre guarda una relación inversa y significativa.

El número de sujetos incluidos en el estudio resulta pequeño en algunos subgrupos, lo que dificulta la interpretación de esos resultados. Por otro lado, aunque el SM con sobrepeso alcanza a un número importante de sujetos, es un grupo específico de población, y la aplicación de las conclusiones obtenidas a otros colectivos sería inadecuada. El presente análisis pertenece a un único grupo de investigación, lo cual suele ser un inconveniente a la hora de generalizar los resultados, si bien en este caso tiene su aspecto positivo porque disminuye la variabilidad en la realización de las pruebas de esfuerzo con análisis de gases espirados. Por último, este estudio es transversal y el nivel de evidencia de los resultados sería mayor si el diseño fuera longitudinal.