Se diseñó un estudio de casos y controles. Los casos se obtuvieron de pacientes con FA que habían donado muestras biológicas al Banco Nacional de ADN y en dos hospitales participantes en el proyecto. Uno de los nodos del Banco Nacional de ADN recogió muestras de enfermedades cardiovasculares y, entre ellas, de FA. Se reclutó a los pacientes del Banco Nacional de ADN entre febrero de 2007 y diciembre de 2009, en cuatro hospitales. Además, se incluyó a pacientes con FA de dos hospitales que reclutaron los casos durante el año 2011. Los pacientes con FA tenían edades entre 18 y 70 años en el momento del diagnóstico, eran de origen caucásico y tenían FA documentada en al menos un registro electrocardiográfico. Se definió como FA aislada la que se presenta en pacientes < 60 años sin evidencias clínicas o ecocardiográficas de enfermedad cardiovascular. El reclutamiento de los casos se realizó prospectivamente incluyendo todos los casos de FA diagnosticados durante el periodo de estudio, y retrospectivamente contactando únicamente con los casos diagnosticados de FA aislada y solicitando su participación en el estudio.

Se seleccionó aleatoriamente a los controles de un estudio transversal de base poblacional realizado en España, que incluyó población de 19 a 75 años de origen caucásico entre 2000 y 20019. La presencia de FA se descartó por la ausencia de síntomas de sospecha y un electrocardiograma normal.

Todos los casos y los controles firmaron un consentimiento informado antes de su inclusión en el estudio. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital Universitario Sant Joan de Reus y el Comité Científico del Banco Nacional de ADN.

El ADN se aisló de células mononucleares de sangre periférica mediante un método estandarizado de columnas descrito previamente10. Para la genotipificación de las dos variantes genéticas, se utilizó el método de discriminación alélica mediante pruebas TaqMan (Life Technologies Ltd.; Paisley, Reino Unido) en el equipo ABI 7900HT Real Time PCR System (Life Technologies Ltd.).

Se recogió información sobre los antecedentes de hipertensión y consumo de tabaco. La hipertensión de definió como una determinación de presión arterial sistólica ≥ 140mmHg o diastólica ≥ 90mmHg o la toma de medicación antihipertensiva. Se consideró fumador a la persona que había fumado ≥ 1 cigarrillo/día de promedio durante la última semana y también a los ex fumadores de < 1 año. Se midió el peso y la talla y se calculó el índice de masa corporal (peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la estatura en metros).

De un subgrupo de los pacientes con FA, se disponía de los siguientes datos ecocardiográficos: diámetro telediastólico y telesistólico del ventrículo izquierdo, grosor del septo y la pared posterior del ventrículo izquierdo y diámetro anteroposterior de la aurícula izquierda. La ecocardiografía se realizó e interpretó en los centros hospitalarios donde se reclutaron los casos de FA siguiendo protocolos internacionales estandarizados.

Se realizó en la base de datos PubMed una búsqueda bibliográfica de los artículos previamente publicados sobre el tema de interés hasta el 31 de marzo de 2013. La estrategia de búsqueda se basó en los siguientes términos: (rs2200733 o rs7193343 o 4q25 o 16q22 o PITX2 o ZFHX3) y («atrial fibrillation» o «supraventricular arrhythmias») («genetics» o «polymorphisms»). Se analizaron además las revisiones sobre: «Atrial fibrillation» y «genetics», y la bibliografía de los artículos finalmente seleccionados para identificar algún artículo no identificado en la búsqueda inicial.

En un primer paso, dos revisores independientes (AF y RE) analizaron el título y el resumen de los artículos identificados y seleccionaron los candidatos a revisión de todo el artículo. Los mismos revisores, de manera independiente, extrajeron la información necesaria para realizar el metanálisis y evaluar la calidad de la evidencia presentada. En caso de discordancia, se tomó una decisión consensuada entre los dos revisores.

En los artículos en que se incluía más de una población o estudio, se consideraron los resultados de los estudios individuales incluidos. En el caso de estudios que participaran en varias publicaciones, se consideró únicamente el resultado del artículo que incluyera el mayor número de sujetos.

Se siguieron las recomendaciones STREGA para evaluar la calidad y la transparencia de la información disponible de los diferentes estudios11. Esta guía define 22 ítems que se debe describir o comentar en los diferentes apartados de los manuscritos. Los dos revisores asignaron un 1 o un 0 atendiendo a la presencia o ausencia de una descripción adecuada de cada uno de esos ítems. Se discutieron las discordancias y se resolvieron por consenso. A mayor valor de este indicador, mayor la calidad de la información presentada en el artículo.

De cada estudio seleccionado, se obtuvieron los datos sobre: diseño del estudio (casos y controles; cohorte), tipo de FA (todas; aislada; recurrencia tras ablación), número de casos y controles incluidos, estimación del riesgo asociado a cada variante genética y su intervalo de confianza del 95% (IC95%), si la estimación del riesgo estaba ajustada por variables de confusión o no, la frecuencia alélica del alelo de riesgo en la población control, el origen étnico, la edad y el porcentaje de mujeres y de hipertensos.

Se realizó un metanálisis de los estudios seleccionados anteriormente y se incluyeron también los datos de nuestro estudio usando la función meta.DSL del paquete de R rmeta mediante el método de efectos aleatorios de DerSimonian y Laird12. Además, se realizó un análisis de sensibilidad repitiendo el metanálisis eliminando un estudio cada vez para detectar si alguno de los incluidos tenía un peso muy influyente en la magnitud de la asociación observada. Los análisis se estratificaron analizando la FA total y la aislada.

La presencia de heterogeneidad se analizó mediante el estadígrafo I2 que describe el porcentaje de la variación entre estudios que se debe a heterogeneidad y no al azar13. Para analizar sus causas, se realizó un análisis de metarregresión bajo un modelo de efectos mixtos, y se analizó qué factores podían explicar la heterogeneidad entre estudios. Los potenciales factores analizados son: diseño del estudio (casos y controles frente a cohorte), número de casos incluidos (n ≥ 500 frente a n < 500), ajuste por variables de confusión, origen étnico y STREGA (mediana de la puntuación STREGA, < 18 frente a ≥ 18). En caso de identificar alguna variable que explicara la heterogeneidad, se repetía el metanálisis estratificando por esta variable.

Con los criterios de búsqueda bibliográfica utilizados se identificaron inicialmente 41 artículos, de los cuales se seleccionaron finalmente 14. En la figura 1 se presenta el diagrama de flujo del resultado de la búsqueda bibliográfica y la selección de artículos realizada para este estudio. De los 14 artículos seleccionados, 10 analizaban la asociación entre el riesgo de FA y el rs220073314–23 y 4 analizaban el riesgo de FA asociado al rs71933436,24–26. Estos 14 artículos incluían un total de 27 estudios diferentes, 19 que analizan el rs2200733 y 8, el rs7193343. Por otra parte, 22 estudios utilizaron un diseño de casos y controles y 5, un diseño de cohortes.

Figura 1.

Diagrama de flujo de la revisión sistemática realizada y selección final de los artículos incluidos en el metanálisis.

(0,09MB).

El intervalo de valores en la evaluación cualitativa de los estudios según la adecuación a las guías STREGA fue de 15-21, y los valores obtenidos por cada estudio se presentan en las figuras 2 y 3.

Figura 2.

Representación gráfica del resultado del metanálisis de la asociación entre el rs2200733 y la fibrilación auricular (forest plot), se incluye la magnitud de la asociación observada en los estudios individuales, su tamaño muestral, las variables de ajuste utilizadas y el resultado de la evaluación de los criterios STREGA. También se presentan los resultados del análisis de heterogeneidad (I2), el estimador de la asociación combinado en todos los estudios y estratificando según el diseño de casos y controles o de cohorte. BNADN: Banco Nacional de ADN; FA: fibrilación auricular; IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.

aEdad < 60 años.

bResultados del estudio presentado en este artículo.

c1: europea; 2: asiática.

dEstudio de cohorte.

(0,55MB).

Figura 3.

Representación gráfica del resultado del metanálisis de la asociación entre el rs7193343 y la fibrilación auricular (forest plot), se incluye la magnitud de la asociación observada en los estudios individuales, su tamaño muestral, las variables de ajuste utilizadas y el resultado de la evaluación de los criterios STREGA. También se presentan los resultados del análisis de heterogeneidad (I2) y el estimador de la asociación combinado en todos los estudios. BNADN: Banco Nacional de ADN; FA: fibrilación auricular; IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.

aResultados del estudio presentado en este artículo.

b1: europea; 2: asiática.

cEstudio de cohorte.

(0,35MB).

En la figura 2 se presenta el resultado del metanálisis para la asociación entre el rs2200733 y la FA, y se observa una asociación estadísticamente significativa (odds ratio [OR] = 1,71; IC95%, 1,54-1,90). En el análisis de sensibilidad realizado eliminando un estudio cada vez, los resultados concordaron, con OR entre 1,62 y 1,75. Cuando analizamos la FA aislada, se incluyeron 6 estudios, y la magnitud de la asociación fue mayor (OR = 2,16; IC95%, 1,85-2,51). En el análisis de sensibilidad, al eliminar un estudio cada vez, las OR oscilaron entre 2,03 y 2,25.

Detectamos heterogeneidad en el metanálisis del polimorfismo de un solo nucleótido rs220733 (FA total, I2 = 88,52; FA aislada, I2 = 13,59). El análisis de metarregresión indicó que una de las variables que explica parcialmente esta heterogeneidad es el tipo de diseño estudio: casos y controles o cohorte. Al realizar el metanálisis estratificando por diseño del estudio, observamos que en los estudios de casos y controles continuaba habiendo heterogeneidad entre estudios (I2 = 51,69) y que la magnitud de la asociación era superior a la de los estudios de cohorte (OR = 1,83; IC95%, 1,63-2,06 frente a OR = 1,41; IC95%, 1,26-1,59), y además estos últimos no presentaban heterogeneidad entre ellos (figura 2).

El rs7193343 se asoció de manera estadísticamente significativa con la presencia de FA total (OR = 1,18; IC95%, 1,11-1,25) (figura 3). En el análisis de sensibilidad al eliminar un estudio cada vez, las OR oscilaron entre 1,17 y 1,20. No se observó heterogeneidad entre estudios (I2 = 8,98; p = 0,34). Cuando analizamos la FA aislada, se incluyeron únicamente dos estudios y la magnitud de la asociación fue similar (OR = 1,11; IC95%, 0,89-1,39).

Estimamos también el riesgo poblacional atribuible a estas dos variantes genéticas utilizando las OR del metanálisis y la prevalencia de los genotipos de nuestra población mediante la fórmula: riesgo atribuible poblacional = prevalencia de genotipo de riesgo × [(OR – 1) / OR]. El riesgo poblacional atribuible al polimorfismo rs2200733 fue del 13,77% y el del rs7193343, el 4,99%.