Los stents farmacoactivos (SFA) representan el tratamiento estándar en la intervención coronaria percutánea (ICP) para la oclusión total crónica (OTC), ya que liberan fármacos antiproliferativos que reducen la reestenosis comparado con los stents de metal sin recubrimiento de fármaco1,2. No obstante, el implante de un SFA se asocia a posibles inconvenientes, como la necesidad de prolongar el tratamiento antiagregante plaquetario doble, la aposición o expansión incompletas y la aparición de neoateroesclerosis, que pueden causar episodios adversos, tales como reestenosis y trombosis del stent3,4. Los balones farmacoactivos (BFA) se han convertido en una estrategia de ICP alternativa, que permite la liberación de fármacos antiproliferativos sin la necesidad de implantes permanentes5.

Se ha estudiado el uso de BFA en varias circunstancias de la arteriopatía coronaria, como la reestenosis del stent y la enfermedad de vaso pequeño de novo, con resultados favorables en términos de ganancia luminal tardía y reducción de la reestenosis6–9. Recientemente ha aumentado el interés por el potencial de los BFA en la ICP-OTC, porque las lesiones de OTC se benefician al evitarse la colocación de un implante. Sin embargo, el uso de los BFA en la ICP-OTC tiene complicaciones, como el riesgo de retroceso elástico debido a la carga elevada de la placa de las lesiones de OTC, las disecciones limitadoras de flujo tras la preparación de la lesión y la falta de criterios de calibración estandarizados para los SFA. Además, a pesar de las ventajas teóricas de los BFA en la ICP-OTC, las pruebas actuales son limitadas, y no hay ensayos clínicos controlados y aleatorizados a gran escala que comparen directamente los BFA con los SFA en estas circunstancias10–12. Así pues, el objetivo de esta revisión sistemática y metanálisis fue sintetizar los datos disponibles y proporcionar una comparación exhaustiva de los BFA y los SFA en la ICP-OTC.

Esta revisión sistemática y metanálisis se hizo conforme a las guías PRISMA y de Colaboración Cochrane13,14. El análisis se registró en PROSPERO, el registro prospectivo internacional de revisiones sistemáticas (registro PROSPERO, ID=CRD42025642790).

En este metanálisis, se proporciona una síntesis exhaustiva de los datos disponibles que comparan las estrategias de revascularización con BFA y con SFA en la ICP-OTC. El resultado principal del estudio es que, en lesiones que consiguen resultados angiográficos favorables tras la predilatación, las estrategias con BFA y con SFA se asociaron con tasas parecidas de RLD, MACE, mortalidad cardiovascular, RVD e IMVD durante un seguimiento medio de 2,8 años. Los BFA se han estudiado ampliamente en la reestenosis del stent y la enfermedad de los vasos pequeños de novo, con una ganancia luminal tardía y reducción de la reestenosis superiores comparado con la angioplastia con globo convencional22,23. La base para utilizar BFA en las OTC radica en las posibles ventajas de preservar la fisiología de los vasos y evitar el implante de stents de segmento largo, a menudo necesarios en las OTC y asociados con un aumento del riesgo de reestenosis del stent y trombosis24,25. Además, pruebas recientes indican que la ICP-OTC, que requiere técnicas extraplaca, se asocia a la necesidad de una mayor longitud del stent, lo que refuerza la justificación de soluciones para evitar los implantes26. Los resultados del presente estudio muestran que, con una buena preparación de la lesión, las tasas de RLD posteriores al tratamiento con BFA eran similares a las observadas con SFA (HR=0,81; IC95%, 0-57-1,13; p=0,22), lo que sugiere que una estrategia sin stents puede ser viable sin aumentar el riesgo de reestenosis. El análisis por subgrupos mostró que no había diferencias significativas entre las OTC de novo y las del stent. Aunque los SFA consiguen mejores resultados que los stents de metal sin recubrimiento de fármaco y que la antigua angioplastia con globo simple a la hora de reducir la RVD27, los resultados de este estudio sugieren que los BFA, cuando se utilizan en condiciones optimizadas, tienen una eficacia a largo plazo similar sin los inconvenientes de la estructura metálica permanente. La preparación de la lesión aparece como un determinante fundamental del éxito en la ICP-OTC con BFA. El análisis de metarregresión permitió identificar una asociación significativa entre el uso de técnicas avanzadas de modificación de la placa (tales como los balones de corte, la litotricia endovascular o la aterectomía rotacional) y una tasa reducida de RLD (p=0,02).

Estos resultados coinciden con los de estudios anteriores, y subrayan la importancia de optimizar la distensibilidad vascular y la ganancia luminal antes de aplicar el BFA para prevenir el retroceso elástico precoz y la reestenosis. Lee et al.28 destacaron que una preparación apropiada de la lesión aumenta la penetrancia del fármaco y la uniformidad en su liberación, lo cual explicaría por qué las lesiones bien preparadas muestran tasas de permeabilidad a largo plazo similares a las de las lesiones tratadas con SFA. Asimismo, Mashayekhi et al.29 observaron que las OTC con calcificación intensa requieren una preparación meticulosa para conseguir resultados óptimos, independientemente de la estrategia de revascularización utilizada. Los resultados de este estudio respaldan esta idea y sugieren que la preparación de la lesión no es meramente un paso en el procedimiento, sino un determinante clave del éxito a largo plazo en la ICP-OTC con BFA30. Aunque, debido al número reducido de estudios incluidos y a la naturaleza exploratoria de este análisis de metarregresión, estos resultados deben considerarse generadores de hipótesis. Por último, cabe destacar que la selección de los BFA a menudo se limitó a casos con resultados angiográficos favorables tras la preparación de la lesión, tales como el logro de flujo de grado 3 en la escala Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) y la ausencia de disecciones limitadoras de flujo. Este sesgo de selección intrínseco puede haber contribuido a los resultados comparables observados, y deja claro que el uso del BFA en la ICP-OTC podría reservarse a circunstancias anatómicas y procedimentales favorables.

En el grupo tratado con BFA, se observó una tendencia a la reducción de los MACE (HR = 0,70) y la mortalidad cardiovascular (HR = 0,60), si bien dicha tendencia no tuvo significación estadística. Aunque el hecho de evitar complicaciones tardías relacionadas con el stent, como la neoateroesclerosis y la trombosis muy tardía del stent, se ha considerado una ventaja teórica de los BFA, estos episodios suelen producirse pasados 3 años. Puesto que el seguimiento medio del presente análisis fue de 2,8 años, los datos quizás no captan por completo estas diferencias a largo plazo. Además, hasta la fecha no se dispone de ensayos que hayan evaluado de forma específica la incidencia de neoateroesclerosis tras un tratamiento con solo BFA, lo que resalta la necesidad de más estudios de imagen a largo plazo31–33.

Aunque los SFA de última generación han reducido de manera significativa la tasa de trombosis del stent comparado con los dispositivos de primera generación, a la larga el fallo del stent sigue siendo un problema, sobre todo en las lesiones complejas34. A pesar de una tendencia numérica a favor de los BFA en lo que respecta a la tasa de MACE, cabe destacar que para este objetivo se observó una heterogeneidad moderada y los estudios incluidos carecían de potencia estadística para detectar diferencias en los criterios de valoración clínicos duros. Así pues, estos resultados deben interpretarse con cautela y se requieren más investigaciones con ensayos clínicos aleatorizados de mayor tamaño.

No se observaron diferencias significativas en la RVD (HR = 0,89; p=0,65) o el IMVD (HR = 1,0; p=0,99), lo que sugiere que un enfoque basado en los BFA no aumenta el riesgo de complicaciones isquémicas mayores comparado con los SFA. La tasa global baja de IM en ambos grupos respalda la seguridad de la ICP-OTC cuando se logra una preparación apropiada de la lesión. Además, aunque la definición del Chronic Total Occlusion-Academic Research Consortium (CTO-ARC) recomienda la RVD como objetivo estandarizado de los resultados en la OTC, se seleccionó la RLD como objetivo primario para obtener una evaluación focalizada de la zona de la lesión tratada35.

Los resultados del presente estudio amplían estudios previos sobre la función de los BFA en la ICP-OTC. En particular, en un metanálisis reciente de Natarajan et al.36, se evaluó la función de los BFA en la OTC, con 1.695 pacientes de 10 estudios observacionales. No obstante, una proporción considerable de los estudios incluidos eran cohortes con un solo grupo. En cambio, el presente metanálisis se centra en estudios que comparan directamente los BFA con los SFA, que incluyen una población de mayor tamaño (n=2.221) y permiten una evaluación más rigurosa de resultados comparativos. Además, se hicieron análisis de subgrupo según el subtipo de OTC (del stent frente a de novo) y la estrategia de revascularización (solo BFA frente a híbrida), lo que proporciona una visión general más amplia de las actuales aplicaciones del BFA en la ICP-OTC. Entre los estudios incluidos, el de Shin et al.21 contribuyó con la mayor cohorte de pacientes al presente metanálisis. Curiosamente, publicó un número reducido de episodios. Varios factores pueden explicar este resultado, como la longitud reducida de la lesión, la tasa baja de diabetes y la experiencia local.

Por último, se llevó a cabo un análisis de metarregresión exploratorio en el que se observó una interacción significativa entre la preparación de la lesión con técnicas de citorreducción quirúrgica y la reducción de la tasa de RLD. No obstante, este resultado debe interpretarse con prudencia y como generador de hipótesis. En primer lugar, en la definición de la preparación intensa de la lesión se incluyeron técnicas heterogéneas, como los balones de corte, la aterectomía rotacional y la litotricia endovascular, que difieren en sus mecanismos y aplicaciones clínicas. Por su heterogeneidad, es posible que, al agrupar estos métodos, se limite la capacidad de interpretar la asociación observada. En segundo lugar, el análisis se basó en un número limitado de estudios. A pesar de estas limitaciones, los resultados coinciden con pruebas que indican que la preparación óptima de la lesión determina de forma decisiva el éxito de la intervención con el tratamiento con BFA37,38, lo que sugiere que se requieren más investigaciones con ensayos prospectivos aleatorizados de mayor tamaño.

Zhao et al.39 incluyeron una cohorte de pacientes más pequeña y no proporcionaron ninguna comparación de los BFA con los SFA, mientras que, en este análisis, se integra a una población significativamente mayor y, en consecuencia, aumenta la potencia estadística y la generalizabilidad. Además, en su estudio se publicó una tasa de MACE del 13,0% en el grupo tratado con BFA, que es similar a las tasas de MACE observadas en el presente análisis, y que refuerza la hipótesis de que los BFA pueden representar una alternativa viable al implante de un stent en circunstancias concretas de OTC. Aunque si se tiene en cuenta la complejidad anatómica y de la intervención inherente a las OTC, un método de revascularización híbrida puede representar la estrategia más equilibrada y pragmática. De hecho, la combinación de BFA y SFA podría ser útil para optimizar los resultados a largo plazo, al tiempo que se reducen al mínimo los inconvenientes de colocar implantes de metal. Esta técnica supone colocar stents de forma selectiva en segmentos con resultados angiográficos subóptimos tras la preparación de la lesión y utilizar BFA en las secciones de vasos preparadas apropiadamente. Aunque la falta de datos coherentes no permitió incluir las estrategias híbridas como grupo formalmente separado, se abordó la cuestión mediante análisis estratificados. Concretamente, se compararon los resultados entre los estudios que utilizaban estrategias solo con BFA y aquellos con implante de SFA de rescate, que se parece a un enfoque híbrido. Los resultados fueron muy uniformes entre estos subgrupos (figura S5). Sin embargo, en estudios previos se sugiere que un enfoque híbrido puede reducir la longitud del stent, y disminuir el riesgo de reestenosis, neoateroesclerosis y trombosis del stent muy tardía40. Además, la revascularización híbrida puede ayudar a preservar futuras opciones de tratamiento en pacientes que requieren intervenciones repetidas. Aunque las estimaciones conjuntas de este estudio sugieren resultados comparables entre las estrategias basadas con BFA y con SFA en la ICP-OTC, ya que las pruebas disponibles proceden de un número reducido de estudios observacionales con diseños heterogéneos, los resultados del análisis deben interpretarse con cautela y sirven para destacar la necesidad urgente de ensayos aleatorizados bien diseñados para validar la función de los BFA en estas circunstancias complejas.

Los estudios en curso, como el CTO-DENOVO (NCT05977842) y el Co-CTO (NL-OMON51074), proporcionarán más información sobre la función de los BFA en la ICP-OTC. Cabe destacar que, aunque ambos estudios se han diseñado para evaluar estrategias con BFA, sus protocolos obligan al implante de un SFA en el cuerpo principal de la OTC y se reserva el BFA para los segmentos proximal o distal tras una preparación apropiada de la lesión. Esto destaca que el enfoque híbrido que combina los SFA y los BFA podría ser una estrategia de revascularización óptima en la anatomía compleja de la OTC. Si bien es prometedora, se requieren más investigaciones para definir la selección óptima del paciente y las técnicas procedimentales para esta estrategia en la ICP-OTC.

Este metanálisis realiza una comparación exhaustiva entre los BFA y SFA en la ICP-OTC, y no observaron diferencias claras entre los BFA y los SFA en lo que respecta a la RLD, los MACE, la mortalidad cardiovascular y los criterios de valoración isquémicos, lo que indica que la revascularización con BFA puede ser una alternativa razonable en lesiones de OTC preparadas apropiadamente, sobre todo en pacientes con un alto riesgo de complicaciones relacionadas con el stent. Aunque dada la complejidad anatómica y heterogeneidad de las OTC, un enfoque híbrido de revascularización que combine el implante de un SFA y el uso de BFA en segmentos preparados apropiadamente puede representar la estrategia más equilibrada y pragmática. Aunque el SFA sigue siendo el tratamiento estándar, los BFA emergen como una herramienta prometedora que merece una posterior validación con ensayos aleatorizados a gran escala.

Ninguna.

Se confirma que, cuando correspondió, se siguieron las guías SAGER (equidad de sexo y género en la investigación).

No se utilizaron herramientas de inteligencia artificial para la preparación de este artículo.

G. Panuccio y Y.S. Abdelwahed contribuyeron por igual a este estudio. G. Panuccio, Y.S. Abdelwahed, S. De Rosa y D. Torella: idea, tratamiento de los datos, redacción y validación. El resto de los autores: validación y redacción.

Ninguno.