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Vol. 72. Núm. 7.
Páginas 543-552 (Julio 2019)
Artículo original
DOI: 10.1016/j.recesp.2018.05.016
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Calidad del cuidado y mortalidad a 30 días de mujeres y varones con infarto agudo de miocardio
Quality of Care and 30-day Mortality of Women and Men With Acute Myocardial Infarction
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Carla Araújoa,b,,
Autor para correspondencia
carla-r-araujo@hotmail.com

Autor para correspondencia: EPIUnit, Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto, Rua das Taipas 135, 4050-600 Oporto, Portugal.
, Olga Laszczyńskaa,, Marta Vianaa,c, Paula Diasd, Maria Júlia Macield, Ilídio Moreirab, Ana Azevedoa,c,e
a EPIUnit - Instituto de Saúde Pública, Universidade do Porto, Oporto, Portugal
b Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE, Hospital de São Pedro, Vila Real, Portugal
c Centro de Epidemiologia Hospitalar, Centro Hospitalar São João, EPE, Oporto, Portugal
d Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar São João, EPE, Oporto, Portugal
e Departamento de Ciências da Saúde Pública e Forenses e Educação Médica, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Oporto, Portugal
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Tabla 1. Características basales demográficas, socioeconómicas y de antecedentes patológicos de varones y mujeres con infarto agudo de miocardio
Tabla 2. Forma de presentación clínica, tiempos por factores del paciente y del sistema, estratificación del riesgo y tratamiento de las mujeres y los varones con infarto agudo de miocardio
Tabla 3. Calidad asistencial de mujeres y varones con IAM según los indicadores de calidad de la Acute Cardiovascular Care Association de la Sociedad Europea de Cardiología
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Resumen
Introducción y objetivos

A pesar de una mayor conciencia de las disparidades en el tratamiento y los resultados entre mujeres y varones con infarto agudo de miocardio (IAM), no parece que en la última década se hayan atenuado estas diferencias. El objetivo del estudio es identificar diferencias por sexo en el tratamiento y la mortalidad a 30 días utilizando los indicadores de calidad de la Asociación de Cuidados Cardiovasculares Agudos de la Sociedad Europea de Cardiología para el IAM.

Métodos

Se calcularon las proporciones y los errores estándar de los 20 indicadores de calidad en 771 pacientes con IAM que ingresaron en el servicio de cardiología de 2 hospitales terciarios en Portugal entre agosto de 2013 y diciembre de 2014. La asociación entre el indicador de calidad compuesto y la mortalidad a 30 días se analizó por regresión logística.

Resultados

Significativamente menos mujeres que varones elegibles recibieron una reperfusión oportuna, tratamiento antiagregante plaquetario doble y estatinas de alta intensidad al alta y rehabilitación cardiaca. Las mujeres recibieron con menos frecuencia las intervenciones recomendadas (el 59,6 frente al 65,2%; p < 0,001) y también tuvieron una puntuación más alta del riesgo GRACE 2.0 ajustado por la mortalidad a 30 días (el 3,0 frente al 1,7%; p < 0,001). Se observó una asociación inversa entre el indicador de calidad compuesto y la mortalidad bruta a 30 días en ambos sexos (tercil de mayor rendimiento en comparación con el menor, OR = 0,08; IC95%, 0,01-0,64).

Conclusiones

El porcentaje de mujeres que recibieron tratamiento óptimo en el IAM fue menor que el de varones y se asoció con una mayor mortalidad a los 30 días. Los indicadores de calidad basados en directrices tienen el potencial de mejorar la prestación y el pronóstico de la atención médica de los pacientes con IAM en general y también de reducir la brecha entre mujeres y varones.

Palabras clave:
Indicadores de calidad
Infarto agudo de miocardio
Mortalidad
Mujeres
Abreviaturas:
IAM
IAMCEST
IAMSEST
IC
ICP
SCA
Abstract
Introduction and objectives

Despite increased awareness of sex disparities in care and outcomes of acute myocardial infarction (AMI), there appears to have been no consistent attenuation of these differences over the last decade. We investigated differences by sex in management and 30-day mortality using the European Society of Cardiology Acute Cardiovascular Care Association quality indicators (QIs) for AMI.

Methods

Proportions and standard errors of the 20 Acute Cardiovascular Care Association QIs were calculated for 771 patients with AMI who were admitted to the cardiology departments of 2 tertiary hospitals in Portugal between August 2013 and December 2014. The association between the composite QI and 30-day mortality was derived from logistic regression.

Results

Significantly fewer eligible women than men received timely reperfusion, were discharged on dual antiplatelet therapy and high-intensity statins, and were referred to cardiac rehabilitation. Women were less likely to receive recommended interventions (59.6% vs 65.2%; P < .001) and also had higher mean GRACE 2.0 risk score-adjusted 30-day mortality (3.0% vs 1.7%; P < .001). An inverse association between the composite QI and crude 30-day mortality was observed for both sexes (OR, 0.08; 95%CI, 0.01-0.64 for the highest performance tertile vs the lowest).

Conclusions

Performance in AMI management is worse for women than men and is associated with higher 30-day mortality, which is also worse for women. Evidence-based QIs have the potential to improve health care delivery and patient prognosis in the overall AMI population and may also bridge the disparity gap between women and men.

Full English text available from: www.revespcardiol.org/en

Keywords:
Quality indicators
Acute myocardial infarction
Mortality
Women
Texto completo
INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas, la investigación básica y clínica ha ayudado a esclarecer las diferencias multifactoriales y multidimensionales entre las mujeres y los varones con síndrome coronario agudo (SCA)1. El interés emergente respecto a la enfermedad coronaria en las mujeres ha puesto de manifiesto diferencias entre los sexos en cuanto a la fisiopatología y la forma de presentación clínica, las intervenciones preventivas y las estrategias diagnósticas, así como el tratamiento del SCA y las respuestas terapéuticas2. A pesar de estas diferencias, la literatura médica respalda que con un tratamiento del SCA basado en la evidencia se obtiene igual beneficio en mujeres que en varones, así como la necesidad de fomentar y aplicar unas guías estrictas para el tratamiento del SCA en las mujeres3.

La comparación para determinar posibles diferencias entre los sexos en cuanto a la calidad de la asistencia del SCA plantea dificultades debido a las múltiples dimensiones existentes en el proceso de asistencia4. Basándose en la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el tratamiento del SCA, la Acute Cardiovascular Care Association (ACCA) de la ESC propuso un conjunto de indicadores de calidad (IC) para el tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM)4. Dicho conjunto consta de 20 IC relativos a 7 dominios e incluye una evaluación de los aspectos clave del proceso de asistencia en el IAM. Estos indicadores se han validado recientemente empleando datos del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra y Gales (Myocardial Ischaemia National Audit Project) y se ha demostrado su potencial para mejorar la asistencia y reducir las diferencias de mortalidad por IAM no justificadas5. Los indicadores pueden ser también una herramienta útil para el estudio de las desigualdades entre los sexos por lo que respecta al proceso y los resultados de la asistencia en el SCA en el contexto actual. Mediante un estudio de cohorte prospectivo, se evaluaron las diferencias por sexo en cuanto a la calidad de la asistencia y la mortalidad a 30 días, utilizando los IC de la ACCA de la ESC para el IAM.

MÉTODOSDiseño del estudio y selección de la muestra

El estudio de cohorte EPIHeart se diseñó con la hipótesis de trabajo preestablecida de que existen desigualdades en el tratamiento y los resultados de los pacientes con enfermedad coronaria en Portugal. Se incluyó en el estudio a todos los pacientes consecutivos ingresados entre agosto de 2013 y diciembre de 2014 en el servicio de cardiología de 2 hospitales terciarios de 2 regiones del norte de Portugal (Hospital de São João, Oporto, que presta servicio a parte del área metropolitana de Oporto, en la zona costera, y Hospital de São Pedro, Vila Real, que atiende a la región interior del nordeste). Estos 2 centros son unidades de alto volumen (es decir, con más de 250 hospitalizaciones por SCA al año). Se consideró aptos para el estudio a los pacientes de edad ≥ 18 años que vivían en las áreas atendidas por estos hospitales y no estaban internados antes del episodio clínico, y cuya hospitalización por un diagnóstico de SCA de tipo 1 (espontáneo) se previó ≥ 48 h. El diagnóstico de SCA no se confirmó en 164 de los 1.297 pacientes inicialmente considerados; otros 60 pacientes fueron dados de alta o trasladados a otro centro y 18 fallecieron antes de que se les invitara a participar. Además, 44 pacientes no pudieron responder al cuestionario debido a su inestabilidad clínica, no entender el portugués, problemas auditivos o deterioro cognitivo. Rechazaron participar 72 pacientes. A los pacientes incluidos y dados de alta con vida de los que se tenía información de contacto válida y aceptaron participar en el estudio, se los entrevistó 6 meses después del alta hospitalaria (n=890). En este análisis se incluyó tan solo a los pacientes con diagnóstico al alta de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) o infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST), ya que los IC de la ACCA de la ESC se propusieron únicamente para estos tipos de SCA4. Se analizó a un total de 771 pacientes. El protocolo del estudio se atuvo a los principios de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por los comités de ética de ambos hospitales. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito.

Procedimientos, obtención de datos y definición de las variables

La obtención de los datos corrió a cargo de investigadores capacitados, mediante entrevistas estructuradas y una amplia revisión de las historias clínicas, incluidos los informes de alta y los exámenes e informes clínicos. Se pidió también a los pacientes que completaran la Mini-Mental State Examination6 y se evaluaron sus actividades de la vida diaria en cuanto al autocuidado y la movilidad con el Índice de Barthel Modificado7. Se determinó la supervivencia mediante la entrevista de seguimiento realizada a los 6 meses de los pacientes que estuvieron hospitalizados durante menos de 30 días y recibieron el alta con vida.

El estado civil de los pacientes casados o en unión civil se clasificó como «con pareja». Los estudios/años de escolarización se clasificaron en 4 categorías: a) menos de 4 años (pocos estudios formales); b) 4 años (enseñanza elemental); c) menos de 12 años (enseñanza primaria), y d) 12 años o más (enseñanza secundaria o superior).

El deterioro cognitivo se definió mediante la puntuación de la Mini-Mental State Examination6, teniendo en cuenta los valores de corte establecidos para el nivel de estudios de cada paciente8. La discapacidad física se determinó con el Índice de Barthel; se clasificó como con discapacidad física a los pacientes con una puntuación <907,9.

Indicadores de calidad de la Sociedad Europea de Cardiología

Se calculó cada uno de los 20 IC4 para los pacientes aptos para el estudio con datos completos sobre la intervención/tratamiento y sin contraindicaciones. Por lo que respecta al dominio de IC «reperfusión/estrategia invasiva», se consideró que los pacientes eran aptos según los siguientes criterios: a) pacientes con un IAMCEST y tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico (primer contacto médico) <12 h, y b) pacientes con IAMSEST y un riesgo intermedio o alto (es decir, pacientes al menos 1 de los siguientes criterios: diabetes mellitus, disfunción renal definida por una tasa de filtrado glomerular estimada [TFGe] por la ecuación de Cockcroft-Gault <30ml/min/1,73 m2, fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 0,40, insuficiencia cardiaca, intervención coronaria percutánea [ICP] previa, cirugía de revascularización coronaria previa, y puntuación de riesgo GRACE >140)4. Las contraindicaciones principales relacionadas con la coronariografía fueron la anemia grave (hemoglobina al ingreso <8mg/dl) y/o la insuficiencia renal grave (TFGe <30ml/min/1,73 m2 al ingreso)10,11.

Las variables utilizadas para calcular el dominio de IC «reperfusión/estrategia invasiva» se obtuvieron directamente de los datos recogidos, con la excepción del tiempo puerta de entrada-puerta de salida para los pacientes con IAMCEST a los que se trasladó de centro, evaluado de manera indirecta. Se obtuvo la hora exacta de ingreso en los hospitales sin y con capacidad de ICP y, por lo tanto, se pudo estimar el tiempo de traslado en ambulancia entre los 2 hospitales empleando el ArcGIS (versión 10.4.1) Network Analysis y una base de datos actualizada de la red viaria proporcionada por el Environmental Systems Research Institute. La base de datos de la red viaria incluye, de cada segmento de calle, información sobre el tráfico, la velocidad media y el tipo de vía (principal, secundaria o autopista), lo cual permite una estimación exacta de la distancia-tiempo (minutos) más breve entre las localizaciones de los hospitales. La ubicación de cada hospital se geolocalizó con Google Maps. Se agregaron 10min al tiempo estimado de transporte para tener en cuenta el tiempo necesario para la preparación del paciente y el personal en la ambulancia.

Para el cálculo de las puntuaciones de riesgo GRACE 2.0 de cada paciente12, se tomó el «uso de diuréticos» como marcador indirecto de la clase de Killip II de 39 pacientes; de 19 pacientes no se dispuso de información sobre el segmento ST. Para las puntuaciones de hemorragia CRUSADE13, se obtuvo el hematocrito con la siguiente fórmula: hemoglobina al ingreso×2,9414.

Por lo que respecta a los IC de los antitrombóticos, no se consideró aptos a los pacientes con alto riesgo hemorrágico (puntuación CRUSADE >50)13, antecedentes de ictus hemorrágico o dados de alta con anticoagulantes orales. Los datos actuales indican que se debe dar el alta con un tratamiento antiagregante plaquetario simple a los pacientes que presentan un infarto de miocardio con coronarias normales (MINOCA [Myocardial Infarction With Non-obstructive Coronary Artery Disease])15. Se realizó un análisis de sensibilidad en el que se consideró a los pacientes con MINOCA (ausencia de enfermedad coronaria obstructiva con estenosis ≥ 50%) no aptos para IC como el de tratamiento antiagregante plaquetario combinado doble.

La presión arterial sistólica <100mmHg o la insuficiencia renal grave (TFGe <30ml/min/1,73 m2) al alta fueron contraindicaciones para el empleo de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Las contraindicaciones para el uso de bloqueadores beta fueron la presión arterial sistólica <100mmHg al alta, el asma y el bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado (tabla del material suplementario).

Para el cálculo del IC combinado principal, basado en la oportunidad, el numerador fue la suma de los puntos de cada uno de los indicadores principales y el denominador fue la suma de los puntos de los indicadores aplicables, y los 12 indicadores se ponderaron por igual (si se cumplía=1).

Análisis de los datos

Para examinar las diferencias entre mujeres y varones, se utilizó la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher para las variables discretas y la prueba de la t de Student o la prueba de Mann-Whitney para las variables continuas. Para los IC, se calcularon la proporción y el error estándar de los pacientes aptos y sin datos faltantes sobre la intervención y el tratamiento.

Se estimó la mortalidad a 30 días ajustada según la puntuación de riesgo GRACE basándose en las probabilidades predichas obtenidas mediante regresión logística. La asociación entre el IC combinado y la mortalidad bruta a 30 días se evaluó con un modelo de regresión logística; las variables independientes que afectaban al resultado se clasificaron como de rendimiento bajo, intermedio o alto, según la distribución de terciles del conjunto de la muestra en estudio.

Todos los análisis se realizaron con el programa STATA for Windows versión 11.1 (Stata Corp LP; College Station, Texas, Estados Unidos) y el programa R versión 2.12.1 (R Foundation for Statistical Computing; Viena, Austria), y el umbral de la significación estadística se fijó en el 5%.

RESULTADOSCaracterísticas iniciales

En comparación con los varones, las mujeres (n=202; 26,2%) eran de más edad (68,6 frente a 61,4 años; p <0,001), y tenían un nivel de estudios inferior, una mayor probabilidad de no tener pareja o estar discapacitadas y un menor nivel de ingresos. Presentaban con mayor frecuencia hipertensión y diabetes y era más común que mostraran obesidad y no hubieran fumado nunca. En las mujeres también era más probable que hubiera antecedentes previos de fibrilación auricular y cáncer. No hubo diferencias significativas según el sexo por lo que respecta a los antecedentes de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal e ictus. En las mujeres era más frecuente el deterioro cognitivo y la discapacidad para las actividades de la vida diaria (tabla 1).

Tabla 1.

Características basales demográficas, socioeconómicas y de antecedentes patológicos de varones y mujeres con infarto agudo de miocardio

  Mujeres (n=202)  Varones (n=569) 
Edad (años)  68,6±12,6  61,4±12,7  <0,001 
Factores socioeconómicos
Estado civil
Con pareja  119 (59,2)  467 (82,7)  <0,001 
Estudios
Pocos estudios formales  87 (43,5)  58 (10,3)   
Escuela primaria  64 (32,0)  230 (40,9)   
Escuela secundaria  26 (13,0)  171 (30,4)   
Bachillerato o enseñanza superior  23 (11,5)  104 (18,5)  <0,001 
Situación laboral
Empleado/trabajo doméstico  60 (29,9)  203 (35,9)   
Desempleado  16 (8,0)  85 (15,0)   
Jubilado  82 (40,8)  205 (36,3)   
Discapacitado  43 (21,4)  72 (12,7)  0,001 
Ingresos del hogar
< 500 euros  67 (33,2)  106 (18,6)   
501-1.000 euros  55 (27,2)  187 (32,9)   
1001-2.000 euros  19 (9,4)  122 (21,4)   
> 2.000 euros  13 (6,4)  67 (11,8)   
Sin respuesta  48 (23,8)  87 (15,3)  0,001 
Región
Oporto  98 (21,7)  353 (78,3)   
Nordeste de Portugal  104 (32,5)  216 (67,5)  0,001 
Factores de riesgo cardiovascular
Tabaquismo
Nunca ha fumado  162 (80,2)  155 (27,2)   
Fumador actualmente  31 (15,4)  236 (41,5)   
Exfumador  9 (4,5)  178 (31,3)  <0,001 
Hipertensión  163 (80,7)  344 (60,5)  <0,001 
Diabetes mellitus  78 (38,6)  159 (27,9)  0,005 
Dislipemia  124 (61,4)  342 (60,2)  0,769 
IMC  27,5±5,0  26,9±4,2  0,157 
Peso bajo o normal  72 (37,3)  179 (33,7)   
Sobrepeso  71 (36,8)  247 (,)   
Obesidad  50 (25,9)  105 (19,8)  0,048 
Antecedentes familiares de ECV  87 (46,3)  205 (40,4)  0.160 
Antecedentes patológicos
Infarto de miocardio, ICP y/o CABG  31 (15,4)  104 (18,4)  0,332 
Insuficiencia cardiaca  16 (7,9)  33 (5,8)  0.297 
Insuficiencia renal  11 (5,5)  42 (7,4)  0,350 
Fibrilación auricular  18 (8,9)  24 (4,2)  0,012 
Ictus  25 (12,4)  48 (8,4)  0,100 
Cáncer  22 (10,9)  38 (6,7)  0,055 
Deterioro cognitivo por MMSE  71 (37,2)  91 (17,6)  <0,001 
Discapacidad por IB  41 (21,4)  38 (7,2)  <0,001 

CABG: cirugía de revascularización coronaria; ECV: enfermedades cardiovasculares; IB: índice de Barthel; ICP: intervención coronaria percutánea; IMC: índice de masa corporal; MMSE: Mini-Mental State Examination.

Los datos expresan n (%) o media±desviación estándar. El total puede no sumar el 100% debido a la falta de datos.

Características al ingreso, estratificación del riesgo y tratamiento

El diagnóstico final fue IAMSEST en 412 pacientes (53,4%); un 64% de los pacientes ingresaron inicialmente en un hospital con capacidad para ICP y el 24%, a través de un sistema de evaluación rápida (fast-track), sin que hubiera diferencias según el sexo (tabla 2).

Tabla 2.

Forma de presentación clínica, tiempos por factores del paciente y del sistema, estratificación del riesgo y tratamiento de las mujeres y los varones con infarto agudo de miocardio

  Mujeres (n=202)  Varones (n=569) 
IAMSEST (frente a IAMCEST)  113 (55,9)  299 (52,6)  0,406 
Ingreso en hospital con capacidad para ICP  126 (62,4)  367 (64,5)  0,589 
Ingreso a través del sistema de evaluación rápida(fast-track)  34 (20,6)  120 (25,0)  0,253 
Tiempos por factores del paciente y del sistema
IAMCEST
De inicio de síntomas a PCM (min)  119 [60-300]  81 [45-190]  0,040 
De PCM a acceso arterial (min)  197 [113-630]  183 [95-415]  0,411 
De inicio de síntomas a acceso arterial (min)  460 [220-1096]  308 [190-779]  0,078 
De ingreso en hospital con capacidad para ICP a acceso arterial (min)  96 [55-189]  66 [34-203]  0,028 
De primer ingreso hospitalario a acceso arterial (min)  124 [79-477]  107 [52-336]  0,133 
Tiempo puerta de entrada-puerta de salida para los pacientes trasladados (min)  156 [96-378]  134 [73-248]  0,230 
De inicio de los síntomas a diagnóstico
< 12 h  77 (89,5)  242 (92,0)   
12-24 h  6 (7,0)  11 (4,2)   
> 24 h  3 (3,5)  10 (3,8)  0,582 
IAMSEST
De inicio de los síntomas a PCM (min)  185 [60-395]  120 [60-333]  0,119 
Tiempo de ingreso hospitalario a coronariografía (h)  32 [20-70]  27 [17-55]  0,049 
Variables de ingreso/estratificación del riesgo
Frecuencia cardiaca (lpm)  81±23  77±18  0,003 
Presión arterial sistólica (mmHg)  146±63  141±42  0,286 
Parada cardiaca al ingreso  10 (5,0)  22 (3,9)  0,507 
Desviación de segmento ST al ingreso  143 (72,6)  410 (73,9)  0,725 
Inestabilidad hemodinámica al ingreso*  26 (12,9)  24 (4,2)  < 0,001 
Hematocrito basal al ingreso (%)  38,3±4,7  42,8±5,4  <0,001 
TFGe (CG)  79,0±37,4  95,8±41,4  <0,001 
Puntuación de riesgo GRACE calculada
IAMSEST  142±3,8  132±2,0  0,014 
IAMCEST  168±4,6  141±2,0  <0,001 
Puntuación de riesgo CRUSADE calculada
IAMSEST  41±17  21±16  <0,001 
IAMCEST  36±15  19±13  <0,001 
Abordaje terapéutico
IAMCEST
Coronariografía  86 (96,6)  269 (99,6)  0,019 
ICP primaria  52 (74,3)  196 (86,3)  0,017 
Trombolisis  10 (11,2)  18 (6,7)  0,163 
IAMSEST
Coronariografía  101 (89,4)  286 (95,7)  0,017 
Revascularización  64 (56,6)  220 (73,6)  <0,001 
ICP  54 (47,8)  158 (52,8)  0,036 
CABG  11 (9,7)  65 (21,7)  0,005 
Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo moderada o grave  42 (20,9)  94 (16,8)  0,188 

CABG: cirugía de revascularización coronaria; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea; PCM: primer contacto médico; TFGe (CG): tasa de filtrado glomerular estimada (Cockcroft-Gault).

Los valores expresan n (%), media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico]

El total puede no sumar el 100% debido a la falta de datos.

*

Clase Killip III o IV o shock al ingreso.

Los retrasos debidos al paciente y al sistema16 fueron mayores para las mujeres que para los varones con ambos tipos de IAM (tabla 2). Entre los pacientes con IAMCEST, las mujeres tuvieron mayores medianas de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el primer contacto médico y desde el ingreso en el hospital con capacidad de ICP hasta el acceso arterial. La mediana de tiempo entre el ingreso en el hospital y la coronariografía fue significativamente superior para las mujeres con IAMSEST que para los varones (tabla 2).

En comparación con los varones, las mujeres ingresaron con mayor frecuencia en inestabilidad hemodinámica, presentaron una media de TFGe inferior, así como un valor superior de las puntuaciones GRACE y CRUSADE, y fue menos probable que se les practicaran intervenciones invasivas, con independencia del tipo de infarto de miocardio de que se tratara (tabla 2).

Indicadores de calidadDominio 1: Organización del centro

Los 2 centros no determinan de manera sistemática los tiempos de interés respecto al proceso de reperfusión de los pacientes con IAMCEST y 1 centro participa en un registro estándar para la evaluación de la calidad (tabla 3).

Tabla 3.

Calidad asistencial de mujeres y varones con IAM según los indicadores de calidad de la Acute Cardiovascular Care Association de la Sociedad Europea de Cardiología

Dominio de la asistencia  Indicador de calidad  MujeresVarones
    Aptas (n)  Proporción (EE)  Aptos (n)  Proporción (EE)   
Organización del centro  IC principal: el centro forma parte de una organización en red  202  100  569  100  ND 
  IC secundario (1): determinación sistemática de los plazos pertinentes en el proceso de reperfusión  202  569  ND 
  IC secundario (2): participación en un registro regular o un programa de evaluación de la calidad  202  51,5 (3,5)  569  38,0 (2,0)  0,001 
Reperfusión-estrategia invasivaIC principal (IAMCEST 1): proporción de pacientes con IAMCEST reperfundidos  77  98,7 (1,3)  242  99,6 (0,4)  0,425 
IC principal (IAMCEST 2): proporción de pacientes con reperfusión oportuna  76  21,1 (4,7)  236  33,5 (3,1)  0,041 
• Fibrinolisis: <30min de PCM a aguja  10  30,0 (15,3)  18  26,7 (11,8)  1,0 
• ICP primaria en pacientes ingresados en hospitales con capacidad de ICP: tiempo de puerta a acceso arterial <60 min  45  28,9 (6,8)  154  45,5 (4,0)  0,047 
• Para los pacientes trasladados: tiempo puerta de entrada-puerta de salida <30 min  22  68  7,5 (3,2)  0,332 
IC secundario (IAMCEST): tiempo de PCM a acceso arterial para ICP primaria, mediana [intervalo intercuartílico]  66  166 [83-335]  220  158 [93-283]  0,690 
IC principal (IAMSEST): Proporción de pacientes con IAMSEST sometidos a coronariografía en las 72 h tras el ingreso  63  73,0 (5,6)  167  83,8 (2,9)  0,063 
Evaluación del riesgo en el hospitalIC principal (1): proporción de pacientes con IAMSEST valorados por escala de riesgo GRACE  113  8,8 (2,7)  299  7,7 (1,5)  0,699 
IC principal (2): proporción de pacientes con IAMCEST e IAMSEST valorados con la escala de riesgo hemorrágico CRUSADE  202  5,4 (1,6)  569  3,7 (0,8)  0,283 
IC principal (3): proporción de pacientes con IAMCEST e IAMSEST con valores de FEVI registrados  202  78,7 (2,9)  569  82,1 (1,6)  0,294 
Antitrombóticos durante la hospitalizaciónIC principal (1): proporción de pacientes con IAM e inhibidores del P2Y12 adecuados  132  94,7 (2,0)  461  97,4 (0,7)  0,120 
IC principal (2): proporción de pacientes con IAMSEST tratados con fondaparinux, excepto los candidatos a coronariografía inmediata (≤ 2 h) o los que tienen una TFGe <20 ml/min  107  12,2 (3,2)  287  8,7 (1,7)  0,304 
IC secundario: proporción de pacientes con IAM dados de alta con tratamiento antiagregante plaquetario combinado doble  132  90,9 (2,5)  459  95,9 (0,9)  0,025 
Tratamiento de prevención secundaria al altaIC principal (1): proporción de pacientes con IAM dados de alta con estatinas de alta intensidad (atorvastatina ≥ 40mg o rosuvastatina ≥ 20 mg)  192  46,9 (3,6)  537  61,8 (2,1)  <0,001 
IC secundario (1): proporción de pacientes con IAM y signos clínicos de IC o FEVI ≤ 0,40 dados de alta con IECA/ARA-II  26  76,9 (8,4)  104  78,8 (4,0)  0,831 
IC secundario (2): proporción de pacientes con IAM y signos clínicos de IC o FEVI ≤ 0,40 dados de alta con bloqueadores beta  27  85,2 (7,0)  102  80,4 (4,0)  0,569 
Satisfacción de los pacientesIC principal: experiencia de los pacientes           
• Control del dolor y explicaciones  ND  ND  ND 
• Remisión a rehabilitación cardiaca  197  14,9 (2,6)  562  26,3 (1,9)  0,001 
• Recomendación de dejar de fumar  29  51,7 (9,4)  224  28,6 (3,0)  0,011 
IC combinado y de resultadosIC combinado principal: basado en oportunidad  202  59,6 (1,1)  569  65,2 (0,6)  <0,001 
• Coronariografía en pacientes con IAMCEST e IAMSEST y riesgo isquémico intermedio o alto  143  93,0 (2,1)  369  97,0 (0,9)  0,040 
• Ácido acetilsalicílico a dosis bajas  132  95,5 (1,8)  461  98,1 (0,6)  0,094 
Categorías del IC combinado principal  202    569     
• Bajo (rendimiento del 0-57%)    43,1 (3,5)    29,2 (1,9)   
• Intermedio (rendimiento del 57%-73%)    33,7 (3,3)    36,2 (2,0)   
• Alto (≥ 73%)    23,3 (3,0)    24,6 (2,0)  0,001 
IC combinado secundario  124  54,0 (4,5)  421  60,9 (2,8)  0,174 
• Pacientes sin IC y con FEVI > 0,40 (ácido acetilsalicílico a dosis bajas, inhibidor del P2Y12, estatinas de alta intensidad)  110  55,5 (4,8)  337  65,6 (2,6)  0,056 
• Pacientes con IC o FEVI ≤ 40 (ácido acetilsalicílico a dosis bajas, inhibidor del P2Y12, estatinas de alta intensidad, IECA/ARA-II, bloqueadores beta)  14  42,9 (13,7)  84  41,5 (4,5)  0,922 
IC de resultado secundario: tasa de mortalidad a 30 días ajustada por la escala de riesgo GRACE 2.0  190  3,0 (3,4)  533  1,7 (3,7)  <0,001 

ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; EE: error estándar; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IAM: infarto agudo de miocardio; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; IC: indicador de calidad; IC: insuficiencia cardiaca; ICP: intervención coronaria percutánea; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; PCM: primer contacto médico; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada.

Dominio 2: Reperfusión/estrategia invasiva

Se reperfundió a tiempo solo al 21,1% de las mujeres y el 33,5% de los varones (p=0,041). La mediana de tiempo desde el primer contacto médico hasta el acceso arterial de los pacientes tratados con ICP primaria fue similar para mujeres y varones. De los pacientes con IAMSEST, se realizó una angiografía coronaria en las 72 h tras el ingreso con menor frecuencia a las mujeres aptas para el estudio que a los varones (el 73,0 frente al 83,8%; p=0,063) (tabla 3).

Dominio 3: Evaluación hospitalaria del riesgo

La puntuación de riesgo GRACE se determinó tan solo en el 8% de los pacientes con IAMSEST y la escala hemorrágica CRUSADE, en el 4,2% del total de pacientes con IAM, sin diferencias entre sexos. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo de mujeres y varones se registró en similar proporción (el 82,1 frente al 78,7%; p=0,294) (tabla 3).

Dominio 4: Antitrombóticos durante la hospitalización

Más del 90% de los pacientes recibieron tratamiento con inhibidores del P2Y12, y hubo una proporción similar de tratados con fondaparinux o con heparina de bajo peso molecular (el 91,6 frente al 94,4% de mujeres y varones respectivamente; p=0,359). Se prescribió fondaparinux a solo alrededor del 10% de los pacientes. Hubo una diferencia significativa en la proporción de mujeres aptas para el estudio que fueron dadas de alta con tratamiento antiagregante plaquetario combinado doble en comparación con los varones (el 90,9 frente al 95,9%; p=0,025). Tras la exclusión de los pacientes con MINOCA (20 mujeres [9,9%] y 26 varones [4,6%]), se continuó observando esa diferencia (el 89,7 frente al 96,1%; p=0,006) (tabla 3).

Dominio 5: Tratamiento de prevención secundaria al alta

Se dio el alta con estatinas a dosis altas (atorvastatina ≥ 40mg o rosuvastatina ≥ 20 mg) a significativamente menos mujeres que varones (el 46,9 frente al 61,8%; p <0,001), pero no hubo diferencias entre los sexos en cuanto a la prescripción al alta de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina/antagonistas del receptor de la angiotensina II (tabla 3).

Dominio 6: Satisfacción de los pacientes

A diferencia de lo observado en la remisión del paciente a rehabilitación cardiaca (el 14,9 frente al 26,3%; p=0,001), las mujeres aptas para el estudio recibieron asesoramiento para dejar de fumar con mayor frecuencia que los varones (el 51,7 frente al 28,6%; p=0,011) (tabla 3).

Dominio 7: Indicadores de calidad combinados

Alrededor del 60% de las mujeres y el 65% de los varones fueron tratados con las intervenciones para las que eran aptos (p <0,001). Por lo que respecta al IC combinado secundario, el 54,0% de las mujeres y el 60,9% de los varones con IAM recibieron todos los fármacos de prevención secundaria para los que eran aptos (p=0,174). Se observaron resultados similares tras la exclusión de los pacientes con MINOCA (el 54,1 frente al 60,8%; p=0,212).

Indicador de calidad del resultado

Hubo 15 muertes en los primeros 30 días tras el ingreso, 8 mujeres y 7 varones. La mortalidad a 30 días ajustada por la media de la puntuación de riesgo GRACE 2.0 fue del 3,0% de las mujeres y el 1,7% de los varones (p <0,001) (tabla 3).

Indicadores de calidad y mortalidad

Se observó una asociación inversa entre el IC combinado basado en la oportunidad (por terciles de rendimiento) y la mortalidad bruta a 30 días, tanto de mujeres como de varones (figura). Los pacientes con mayor rendimiento de la asistencia recomendada tenían menos probabilidad de muerte que los de la categoría de rendimiento asistencial «bajo» (rendimiento asistencial intermedio, odds ratio [OR]=0,15; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,03-0,66; rendimiento asistencial alto, OR=0,08; IC95%, 0,01-0,64).

Figura.

Asociación entre los terciles de rendimiento del indicador de calidad combinado basado en la oportunidad y la mortalidad a 30 días de mujeres y varones con infarto agudo de miocardio. IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.

(0,11MB).
DISCUSIÓN

Según lo determinado utilizando el estudio de cohorte prospectivo EPIHeart, 6 de los 7 dominios de IC de la ACCA de la ESC para el IAM mostraron resultados peores en las mujeres que en los varones. Hubo menos mujeres que varones reperfundidos a tiempo, dados de alta con tratamiento antiagregante plaquetario combinado doble y estatinas a dosis altas y remitidos a rehabilitación cardiaca. Asimismo, las puntuaciones obtenidas en el IC combinado principal para las intervenciones recomendables fueron inferiores. En ambos sexos se observó una asociación inversa entre el rendimiento del IC combinado y la mortalidad. No se observaron diferencias según el sexo en el escaso uso de las herramientas pronósticas GRACE y CRUSADE para la estratificación del riesgo isquémico y hemorrágico y del fondaparinux para los pacientes con IAMSEST aptos para ello.

El proceso asistencial en el SCA es complejo y difícil de evaluar. Los factores propios del paciente y los derivados del sistema tienen efectos competitivos en el flujo de los pacientes a través del sistema de asistencia sanitaria. Estos factores influyen a menudo unos en otros y actúan en momentos diferentes durante un episodio de enfermedad y asistencia17. Las disparidades existentes en la asistencia sanitaria y los resultados entre las mujeres y los varones son multifactoriales y se producen en diferentes niveles del proceso asistencial del SCA18,19. Las diferencias entre mujeres y varones en cuanto a los factores de riesgo demográficos, socioeconómicos y cardiovasculares, las comorbilidades y la gravedad inicial en esta cohorte son coherentes con lo indicado por datos recientes centrados en los múltiples factores determinantes de las diferencias entre los sexos en el tratamiento de la enfermedad coronaria y sus resultados2.

Los resultados de los IC relativos a la reperfusión/estrategia invasiva respaldan la importancia de que la asistencia se preste en el momento oportuno. Los IC basados en el tiempo se ven influidos de manera significativa por los factores relativos al sistema hospitalario ajustados por los factores del paciente, es decir, los periodos de tiempo por factores del paciente20. De hecho, la alta tasa de reperfusión distrae la atención respecto a la escasez de reperfusión en el momento oportuno observada en ambos sexos (y significativamente menos aún en las mujeres) y los pacientes ingresados en hospitales con y sin capacidad de ICP. La proporción muy baja de pacientes, en especial mujeres, trasladados de hospitales sin capacidad para una ICP primaria dentro del objetivo de tiempo puerta de entrada-puerta de salida de 30min es de especial importancia por lo que respecta a la política y la planificación sanitarias. Según el registro Codi Infart de Cataluña, un tiempo entre el primer contacto médico y el acceso arterial que supere los 120min se asocia claramente con el ingreso inicial del paciente en un centro que no disponga de laboratorio de cateterismo21. La aplicación en Portugal del sistema de evaluación rápida (fast-track) contribuyó de manera importante a doblar la incidencia de la angioplastia primaria de 2010 a 201522, pero no hay datos respecto a la consecución y mejora paralelas de la reperfusión oportuna. Dado que estas redes favorecen la realización de la angioplastia primaria en vez de la trombolisis, su aplicación podría implicar un retraso en el tratamiento que anulara el beneficio de la reperfusión mecánica21. La diferencia entre las proporciones de mujeres y varones a los que se practica una coronariografía en las 72 h tras el ingreso no es significativa, y ello puede indicar una mejora en el plazo en que se aplica esta estrategia invasiva a los pacientes con IAMSEST. Para los pacientes con IAMSEST, la indicación de un abordaje invasivo depende de numerosos factores del paciente3. Entre los factores que pueden influir en esta indicación se encuentran la fragilidad, el mal estado cognitivo y otras comorbilidades. Además, la esperanza de vida estimada se reduce con la edad, y las mujeres de esta cohorte tenían una edad significativamente superior a la de los varones. Ninguno de estos factores se tuvo en cuenta en la evaluación del IC. Sin embargo, el principal IC en el IAMSEST para una estrategia invasiva es uno basado en el tiempo transcurrido, que mide intervalos y no la decisión de adoptar un abordaje terapéutico invasivo.

Será preciso abordar la escasa aplicación de las escalas GRACE y CRUSADE tanto a mujeres como a varones, ya que la evaluación del riesgo objetivo con escalas de riesgo aporta una discriminación del riesgo mejor que la estimada por el médico23.

El uso de combinaciones de fármacos incompletas tras un SCA se asocia con mayor riesgo de morbilidad cardiovascular y mortalidad por cualquier causa24. Los resultados de un estudio de cohortes retrospectivo pusieron de manifiesto que, en Portugal, es menos probable que se dé el alta con ácido acetilsalicílico y clopidogrel a las mujeres con IAMCEST25. Estos resultados coinciden con la observación de que hubo una menor proporción de mujeres aptas dadas de alta con tratamiento antiagregante plaquetario combinado doble. Se recomienda el empleo de estatinas de alta intensidad para todos los pacientes con IAM, con independencia de la concentración de colesterol que muestren en el momento de la presentación inicial26. En estudios previos que han descrito un número muy elevado de prescripciones de estatinas para la prevención secundaria después de un SCA en mujeres y varones, no se abordaron los tipos específicos de estatinas utilizados5,25. Sin embargo, se ha descrito ya una adherencia insuficiente a las recomendaciones de uso de estatinas de alta intensidad27 y los resultados obtenidos en el estudio EPIHeart amplían el conocimiento preexistente sobre las diferencias entre los sexos en cuanto a estas prácticas de prescripción. Puede considerarse un tratamiento con estatinas de menor intensidad para los pacientes con alto riesgo de efectos adversos con estos fármacos (es decir, pacientes ancianos y pacientes con disfunción hepática o renal, efectos adversos previos o una posible interacción con otro tratamiento concomitante esencial)26. En la práctica clínica actual, los pacientes frágiles que también tienen valores basales de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad muy bajos tienen mayor probabilidad de que se le dé el alta con un tratamiento de estatinas de menor intensidad. Sin embargo, en este estudio no se dispuso de información sobre concentración basal de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad ni sobre el subgrupo de pacientes con alto riesgo de efectos adversos de las estatinas. No se observaron diferencias en función del sexo por lo que respecta al tratamiento con fármacos antitrombóticos y de prevención secundaria al alta, y se observó un alto grado de uso de todos los tratamientos, excepto la anticoagulación con fondaparinux. El tratamiento con fondaparinux fue también el IC con una variación más amplia entre los hospitales del registro Myocardial Ischaemia National Audit Project5. Aunque no se tuvieron en cuenta todas las contraindicaciones relativas de las clases de fármacos, se consideraron las variables de mayor relevancia para alcanzar los objetivos.

Un aumento en la remisión de los pacientes a rehabilitación cardiaca después de un SCA, en especial de las mujeres, puede reducir aún más las diferencias de mortalidad según el sexo, dado que la remisión a rehabilitación cardiaca y la asistencia a ella se asocian con una reducción más significativa de la mortalidad en las mujeres que en los varones28. Las mayores tasas de asesoramiento para dejar de fumar observadas en las mujeres en comparación con los varones pueden deberse a la evidencia de que esta orientación es más apropiada para las mujeres, ya que las fumadoras tienen un riesgo de enfermedad cardiovascular mayor que los varones fumadores1.

Tras un ajuste respecto a la puntuación GRACE, las mujeres mostraron una tasa de mortalidad a 30 días del doble que los varones. Sin embargo, los factores que la puntuación de riesgo GRACE no evalúa pueden haber tenido repercusión en los resultados, entre ellos la fragilidad y la adherencia del paciente a la prevención secundaria. Estas omisiones probablemente limiten las conclusiones definitivas que puedan extraerse respecto a la asociación entre el sexo y la tasa de mortalidad a 30 días29,30.

Dado el bajo número de muertes observado en esta cohorte, junto con la dificultad de demostrar la asociación entre un solo IC y el resultado clínico31, se utilizó el IC combinado para medir la relación entre el proceso y los indicadores de resultado. Se observó una asociación inversa entre la mortalidad bruta y el rendimiento de este IC que cubría todo el espectro de la asistencia del IAM. Sin embargo, este resultado debe interpretarse con precaución, dado que el bajo número de muertes en los terciles de rendimiento del IC combinado impide realizar un ajuste respecto a posibles factores de confusión. La adherencia a las directrices recomendadas para el tratamiento y los indicadores de resultado del tratamiento se han asociado ya anteriormente con los resultados clínicos obtenidos en los pacientes con IAM32,33. Los resultados obtenidos coinciden con la observación de que las diferencias relacionadas con el sexo no se han eliminado, a pesar de que ha pasado más de una década desde que se describieran por primera vez las diferencias entre los sexos en cuanto al tratamiento y el resultado clínico en un estudio de observación a gran escala34-36. Serán necesarios nuevos estudios en profundidad para explicar los resultados, y en especial para explorar los mecanismos causales de las asociaciones entre el sexo y el tratamiento y los resultados clínicos en los pacientes con SCA.

Los IC establecen las acciones diagnósticas o terapéuticas explícitas que son necesarias, a la vez que definen cómo identificar a los pacientes que requieren una acción específica. No existe un conjunto estandarizado específico y universal de IC para el SCA. En 2015, la Sociedad Española de Cardiología y la Sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular crearon un grupo de trabajo para definir indicadores de resultado y del proceso para la práctica clínica cardiológica hospitalaria37. La medición y la presentación de las diferencias existentes según el sexo con el empleo de IC validados brinda la posibilidad de reducir las desigualdades entre los sexos en cuanto a la calidad asistencial, con el objetivo último de reducir la mayor mortalidad a 30 días que tienen las mujeres después de un IAM.

Limitaciones

Este estudio presenta los resultados de tan solo 2 centros y, por consiguiente, no es representativo de la situación de la calidad asistencial y los resultados del SCA en todo el país. Como consecuencia de los criterios de inclusión, se utilizaron muestras pequeñas para algunos de los IC. Sin embargo, la inclusión de los pacientes fue consecutiva y los 2 hospitales aportaron 320 y 451 pacientes cada uno. Aunque el tiempo puerta de entrada-puerta de salida para el traslado de los pacientes con IAMCEST se determinó de manera indirecta, no se prevé que haya errores sistemáticos en el cálculo con la metodología utilizada.

Los pacientes que fallecieron antes de la entrevista de seguimiento a los 6 meses eran de más edad, con mayor probabilidad mujeres (el 66,7 frente al 26,0%; p <0,001) y con mayor frecuencia diagnosticados de IAMCEST. Los pacientes no incluidos a causa de inestabilidad clínica o por incapacidad para comprender el cuestionario debido a deterioro cognitivo eran de más edad, pero sin diferencias entre varones y mujeres (el 68,2 frente al 74,1%; p=0,389) o por tipo de SCA. Los pacientes que rechazaron participar eran de más edad, con menor probabilidad de tener pareja y con un nivel de estudios formales inferior al de los pacientes que participaron en el estudio. Las negativas a participar fueron igual de probables en los pacientes de ambos sexos (el 65,3 frente al 73,8%; p=0,119) y los que tenían diagnóstico de IAMCEST. El mayor riesgo de las mujeres de no ser incluidas a causa de la muerte en las primeras horas tras el ingreso hace que sea esperable una mayor diferencia de mortalidad según el sexo. No se dispone de información adicional respecto a otras características y resultados en estos pacientes de alto riesgo.

CONCLUSIONES

Con la aplicación de los IC de la ACCA de la ESC, se observan diferencias entre mujeres y varones con IAM en la calidad asistencial en diferentes niveles del proceso de asistencia. Estos resultados, junto con la asociación entre el IC combinado y la mortalidad a 30 días, que es mayor aún en las mujeres (y aunque no se pueda concluir que esta diferencia en los resultados se explique por el sexo per se), aportan evidencia que respalda la medición de esos IC validados por separado para cada sexo, de manera que puedan mejorarse las recomendaciones de las guías para el tratamiento y pueda reducirse la mortalidad por IAM de las mujeres.

FINANCIACIÓN

Este trabajo contó con el apoyo de FEDER a través del Programa Operativo de Competitividad e Internacionalización y la financiación nacional de la Fundación para la Ciencia y la Tecnología (FCT) (Ministerio de Ciencia, Tecnología y Educación Superior de Portugal) (FCOMP-01-0124-FEDER-028709), dentro del proyecto «Desigualdades en el tratamiento y los resultados de la enfermedad coronaria en Portugal» (Ref. FCT PTDC/DTP-EPI/0434/2012) y la Unidade de Investigação em Epidemiologia - Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto (EPIUnit) (POCI-01-0145-FEDER-006862; Ref. UID/DTP/04750/2013).

CONFLICTO DE INTERESES

No se declara ninguno.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Se han observado diferencias en el tratamiento y los resultados del IAM entre varones y mujeres. La asistencia subóptima de las mujeres con IAM continúa siendo un problema. El uso de los IC de la ACCA de la ESC, que captan los aspectos clave del proceso de asistencia del IAM, brinda la posibilidad de mejorar la asistencia y reducir las diferencias no justificadas en la mortalidad.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • La adherencia a la medidas de tratamiento validadas para el IAM continúa siendo menor para las mujeres que para los varones, y ello se asocia con mayor mortalidad a 30 días. El empleo oportuno de la reperfusión, el alta con un tratamiento antiagregante plaquetario combinado doble y estatinas de alta intensidad y la remisión a rehabilitación cardiaca se identificaron como dianas para reducir las desigualdades entre los sexos en el tratamiento de estos pacientes. El uso de los IC de la ACCA de la ESC para el tratamiento del IAM brinda también la posibilidad de cerrar la brecha de disparidad existente entre varones y mujeres.

Agradecimientos

Los autores agradecen la colaboración de Ana Isabel Ribeiro en el cálculo del tiempo puerta de entrada-puerta de salida.

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Ambos autores han contribuido por igual a este trabajo.

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