En las últimas décadas, la investigación básica y clínica ha ayudado a esclarecer las diferencias multifactoriales y multidimensionales entre las mujeres y los varones con síndrome coronario agudo (SCA)1. El interés emergente respecto a la enfermedad coronaria en las mujeres ha puesto de manifiesto diferencias entre los sexos en cuanto a la fisiopatología y la forma de presentación clínica, las intervenciones preventivas y las estrategias diagnósticas, así como el tratamiento del SCA y las respuestas terapéuticas2. A pesar de estas diferencias, la literatura médica respalda que con un tratamiento del SCA basado en la evidencia se obtiene igual beneficio en mujeres que en varones, así como la necesidad de fomentar y aplicar unas guías estrictas para el tratamiento del SCA en las mujeres3.

La comparación para determinar posibles diferencias entre los sexos en cuanto a la calidad de la asistencia del SCA plantea dificultades debido a las múltiples dimensiones existentes en el proceso de asistencia4. Basándose en la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el tratamiento del SCA, la Acute Cardiovascular Care Association (ACCA) de la ESC propuso un conjunto de indicadores de calidad (IC) para el tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM)4. Dicho conjunto consta de 20 IC relativos a 7 dominios e incluye una evaluación de los aspectos clave del proceso de asistencia en el IAM. Estos indicadores se han validado recientemente empleando datos del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra y Gales (Myocardial Ischaemia National Audit Project) y se ha demostrado su potencial para mejorar la asistencia y reducir las diferencias de mortalidad por IAM no justificadas5. Los indicadores pueden ser también una herramienta útil para el estudio de las desigualdades entre los sexos por lo que respecta al proceso y los resultados de la asistencia en el SCA en el contexto actual. Mediante un estudio de cohorte prospectivo, se evaluaron las diferencias por sexo en cuanto a la calidad de la asistencia y la mortalidad a 30 días, utilizando los IC de la ACCA de la ESC para el IAM.

Según lo determinado utilizando el estudio de cohorte prospectivo EPIHeart, 6 de los 7 dominios de IC de la ACCA de la ESC para el IAM mostraron resultados peores en las mujeres que en los varones. Hubo menos mujeres que varones reperfundidos a tiempo, dados de alta con tratamiento antiagregante plaquetario combinado doble y estatinas a dosis altas y remitidos a rehabilitación cardiaca. Asimismo, las puntuaciones obtenidas en el IC combinado principal para las intervenciones recomendables fueron inferiores. En ambos sexos se observó una asociación inversa entre el rendimiento del IC combinado y la mortalidad. No se observaron diferencias según el sexo en el escaso uso de las herramientas pronósticas GRACE y CRUSADE para la estratificación del riesgo isquémico y hemorrágico y del fondaparinux para los pacientes con IAMSEST aptos para ello.

El proceso asistencial en el SCA es complejo y difícil de evaluar. Los factores propios del paciente y los derivados del sistema tienen efectos competitivos en el flujo de los pacientes a través del sistema de asistencia sanitaria. Estos factores influyen a menudo unos en otros y actúan en momentos diferentes durante un episodio de enfermedad y asistencia17. Las disparidades existentes en la asistencia sanitaria y los resultados entre las mujeres y los varones son multifactoriales y se producen en diferentes niveles del proceso asistencial del SCA18,19. Las diferencias entre mujeres y varones en cuanto a los factores de riesgo demográficos, socioeconómicos y cardiovasculares, las comorbilidades y la gravedad inicial en esta cohorte son coherentes con lo indicado por datos recientes centrados en los múltiples factores determinantes de las diferencias entre los sexos en el tratamiento de la enfermedad coronaria y sus resultados2.

Los resultados de los IC relativos a la reperfusión/estrategia invasiva respaldan la importancia de que la asistencia se preste en el momento oportuno. Los IC basados en el tiempo se ven influidos de manera significativa por los factores relativos al sistema hospitalario ajustados por los factores del paciente, es decir, los periodos de tiempo por factores del paciente20. De hecho, la alta tasa de reperfusión distrae la atención respecto a la escasez de reperfusión en el momento oportuno observada en ambos sexos (y significativamente menos aún en las mujeres) y los pacientes ingresados en hospitales con y sin capacidad de ICP. La proporción muy baja de pacientes, en especial mujeres, trasladados de hospitales sin capacidad para una ICP primaria dentro del objetivo de tiempo puerta de entrada-puerta de salida de 30min es de especial importancia por lo que respecta a la política y la planificación sanitarias. Según el registro Codi Infart de Cataluña, un tiempo entre el primer contacto médico y el acceso arterial que supere los 120min se asocia claramente con el ingreso inicial del paciente en un centro que no disponga de laboratorio de cateterismo21. La aplicación en Portugal del sistema de evaluación rápida (fast-track) contribuyó de manera importante a doblar la incidencia de la angioplastia primaria de 2010 a 201522, pero no hay datos respecto a la consecución y mejora paralelas de la reperfusión oportuna. Dado que estas redes favorecen la realización de la angioplastia primaria en vez de la trombolisis, su aplicación podría implicar un retraso en el tratamiento que anulara el beneficio de la reperfusión mecánica21. La diferencia entre las proporciones de mujeres y varones a los que se practica una coronariografía en las 72 h tras el ingreso no es significativa, y ello puede indicar una mejora en el plazo en que se aplica esta estrategia invasiva a los pacientes con IAMSEST. Para los pacientes con IAMSEST, la indicación de un abordaje invasivo depende de numerosos factores del paciente3. Entre los factores que pueden influir en esta indicación se encuentran la fragilidad, el mal estado cognitivo y otras comorbilidades. Además, la esperanza de vida estimada se reduce con la edad, y las mujeres de esta cohorte tenían una edad significativamente superior a la de los varones. Ninguno de estos factores se tuvo en cuenta en la evaluación del IC. Sin embargo, el principal IC en el IAMSEST para una estrategia invasiva es uno basado en el tiempo transcurrido, que mide intervalos y no la decisión de adoptar un abordaje terapéutico invasivo.

Será preciso abordar la escasa aplicación de las escalas GRACE y CRUSADE tanto a mujeres como a varones, ya que la evaluación del riesgo objetivo con escalas de riesgo aporta una discriminación del riesgo mejor que la estimada por el médico23.

El uso de combinaciones de fármacos incompletas tras un SCA se asocia con mayor riesgo de morbilidad cardiovascular y mortalidad por cualquier causa24. Los resultados de un estudio de cohortes retrospectivo pusieron de manifiesto que, en Portugal, es menos probable que se dé el alta con ácido acetilsalicílico y clopidogrel a las mujeres con IAMCEST25. Estos resultados coinciden con la observación de que hubo una menor proporción de mujeres aptas dadas de alta con tratamiento antiagregante plaquetario combinado doble. Se recomienda el empleo de estatinas de alta intensidad para todos los pacientes con IAM, con independencia de la concentración de colesterol que muestren en el momento de la presentación inicial26. En estudios previos que han descrito un número muy elevado de prescripciones de estatinas para la prevención secundaria después de un SCA en mujeres y varones, no se abordaron los tipos específicos de estatinas utilizados5,25. Sin embargo, se ha descrito ya una adherencia insuficiente a las recomendaciones de uso de estatinas de alta intensidad27 y los resultados obtenidos en el estudio EPIHeart amplían el conocimiento preexistente sobre las diferencias entre los sexos en cuanto a estas prácticas de prescripción. Puede considerarse un tratamiento con estatinas de menor intensidad para los pacientes con alto riesgo de efectos adversos con estos fármacos (es decir, pacientes ancianos y pacientes con disfunción hepática o renal, efectos adversos previos o una posible interacción con otro tratamiento concomitante esencial)26. En la práctica clínica actual, los pacientes frágiles que también tienen valores basales de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad muy bajos tienen mayor probabilidad de que se le dé el alta con un tratamiento de estatinas de menor intensidad. Sin embargo, en este estudio no se dispuso de información sobre concentración basal de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad ni sobre el subgrupo de pacientes con alto riesgo de efectos adversos de las estatinas. No se observaron diferencias en función del sexo por lo que respecta al tratamiento con fármacos antitrombóticos y de prevención secundaria al alta, y se observó un alto grado de uso de todos los tratamientos, excepto la anticoagulación con fondaparinux. El tratamiento con fondaparinux fue también el IC con una variación más amplia entre los hospitales del registro Myocardial Ischaemia National Audit Project5. Aunque no se tuvieron en cuenta todas las contraindicaciones relativas de las clases de fármacos, se consideraron las variables de mayor relevancia para alcanzar los objetivos.

Un aumento en la remisión de los pacientes a rehabilitación cardiaca después de un SCA, en especial de las mujeres, puede reducir aún más las diferencias de mortalidad según el sexo, dado que la remisión a rehabilitación cardiaca y la asistencia a ella se asocian con una reducción más significativa de la mortalidad en las mujeres que en los varones28. Las mayores tasas de asesoramiento para dejar de fumar observadas en las mujeres en comparación con los varones pueden deberse a la evidencia de que esta orientación es más apropiada para las mujeres, ya que las fumadoras tienen un riesgo de enfermedad cardiovascular mayor que los varones fumadores1.

Tras un ajuste respecto a la puntuación GRACE, las mujeres mostraron una tasa de mortalidad a 30 días del doble que los varones. Sin embargo, los factores que la puntuación de riesgo GRACE no evalúa pueden haber tenido repercusión en los resultados, entre ellos la fragilidad y la adherencia del paciente a la prevención secundaria. Estas omisiones probablemente limiten las conclusiones definitivas que puedan extraerse respecto a la asociación entre el sexo y la tasa de mortalidad a 30 días29,30.

Dado el bajo número de muertes observado en esta cohorte, junto con la dificultad de demostrar la asociación entre un solo IC y el resultado clínico31, se utilizó el IC combinado para medir la relación entre el proceso y los indicadores de resultado. Se observó una asociación inversa entre la mortalidad bruta y el rendimiento de este IC que cubría todo el espectro de la asistencia del IAM. Sin embargo, este resultado debe interpretarse con precaución, dado que el bajo número de muertes en los terciles de rendimiento del IC combinado impide realizar un ajuste respecto a posibles factores de confusión. La adherencia a las directrices recomendadas para el tratamiento y los indicadores de resultado del tratamiento se han asociado ya anteriormente con los resultados clínicos obtenidos en los pacientes con IAM32,33. Los resultados obtenidos coinciden con la observación de que las diferencias relacionadas con el sexo no se han eliminado, a pesar de que ha pasado más de una década desde que se describieran por primera vez las diferencias entre los sexos en cuanto al tratamiento y el resultado clínico en un estudio de observación a gran escala34-36. Serán necesarios nuevos estudios en profundidad para explicar los resultados, y en especial para explorar los mecanismos causales de las asociaciones entre el sexo y el tratamiento y los resultados clínicos en los pacientes con SCA.

Los IC establecen las acciones diagnósticas o terapéuticas explícitas que son necesarias, a la vez que definen cómo identificar a los pacientes que requieren una acción específica. No existe un conjunto estandarizado específico y universal de IC para el SCA. En 2015, la Sociedad Española de Cardiología y la Sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular crearon un grupo de trabajo para definir indicadores de resultado y del proceso para la práctica clínica cardiológica hospitalaria37. La medición y la presentación de las diferencias existentes según el sexo con el empleo de IC validados brinda la posibilidad de reducir las desigualdades entre los sexos en cuanto a la calidad asistencial, con el objetivo último de reducir la mayor mortalidad a 30 días que tienen las mujeres después de un IAM.

Con la aplicación de los IC de la ACCA de la ESC, se observan diferencias entre mujeres y varones con IAM en la calidad asistencial en diferentes niveles del proceso de asistencia. Estos resultados, junto con la asociación entre el IC combinado y la mortalidad a 30 días, que es mayor aún en las mujeres (y aunque no se pueda concluir que esta diferencia en los resultados se explique por el sexo per se), aportan evidencia que respalda la medición de esos IC validados por separado para cada sexo, de manera que puedan mejorarse las recomendaciones de las guías para el tratamiento y pueda reducirse la mortalidad por IAM de las mujeres.

Este trabajo contó con el apoyo de FEDER a través del Programa Operativo de Competitividad e Internacionalización y la financiación nacional de la Fundación para la Ciencia y la Tecnología (FCT) (Ministerio de Ciencia, Tecnología y Educación Superior de Portugal) (FCOMP-01-0124-FEDER-028709), dentro del proyecto «Desigualdades en el tratamiento y los resultados de la enfermedad coronaria en Portugal» (Ref. FCT PTDC/DTP-EPI/0434/2012) y la Unidade de Investigação em Epidemiologia - Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto (EPIUnit) (POCI-01-0145-FEDER-006862; Ref. UID/DTP/04750/2013).

No se declara ninguno.