INTRODUCCION

La utilización de derivados cumarínicos como tratamiento anticoagulante oral es un hecho establecido hace más de medio siglo1-4. Su indiscutible eficacia en la prevención de tromboembolismos (TE) ha convertido a estos agentes en terapia inexcusablemente asociada a determinadas enfermedades cardiológicas. Nos encontramos, no obstante, ante un tipo de tratamiento que conlleva un riesgo hemorrágico evidente, presenta múltiples interacciones farmacológicas y exige un costoso y complejo control que convierte a los pacientes anticoagulados en un grupo especial para todos los profesionales sanitarios encargados de su control y condiciona un alto grado de servidumbre para el propio paciente y, en ocasiones, para su entorno familiar.

A pesar de esto, no sólo no se han desarrollado alternativas para la anticoagulación prolongada, sino que durante los últimos años se han ampliado las indicaciones, lo que, unido a la simplificación en el control de la terapia, mejoría del transporte y comunicaciones y mayor capacidad de la población para la correcta aplicación del tratamiento, ha propiciado un incremento significativo en el número de pacientes anticoagulados5,6, pasando a formar parte de esta población un grupo de pacientes cuyas circunstancias de edad, comorbilidad o situación sociocultural eran consideradas contraindicaciones para la anticoagulación hace pocos años.

La mencionada complejidad y coste de este tratamiento hace que el incremento experimentado durante los últimos años exija adaptar recursos y modificar las estructuras implicadas en su control pero, además, el cambio en las características clínicas de la población anticoagulada hace que a la hora de determinar el riesgo hemorrágico haya que tener en cuenta que se trata de un grupo de población con ostensibles diferencias en cortos períodos de tiempo y debemos, por tanto, extrapolar con cautela los resultados de los estudios disponibles, aun cuando estos hayan sido recientemente publicados.

El objetivo de nuestro estudio es analizar el número de pacientes anticoagulados en nuestro centro durante la década de los años noventa y determinar los cambios en el perfil clínico de dicha población.

PACIENTES Y MÉTODO

Revisamos los informes clínicos de alta y, ocasionalmente, la historia completa de 5.771 ingresos en nuestra planta de cardiología durante el período comprendido entre el 1 de enero de 1991 y el 31 de diciembre de 1999. Determinamos el número de pacientes que fueron dados de alta con tratamiento anticoagulante con derivados cumarínicos, con independencia de que el tratamiento hubiera sido prescrito con anterioridad a su ingreso o durante el mismo. Analizamos el perfil clínico de los pacientes anticoagulados, considerando las siguientes variables: edad, sexo, presencia de fibrilación auricular (FA), TE previo, prótesis valvular, cardiopatía valvular reumática (CVR), diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA) e insuficiencia cardíaca (ICC). Se consideró que el paciente se encontraba en FA tanto si la arritmia estaba presente de forma permanente como si se presentaba en forma de episodios repetidos y prolongados, que permitían incluir al paciente dentro del grupo de FA crónica, recurrente, persistente y que hubieran tenido una influencia determinante en la instauración del tratamiento anticoagulante. Fueron considerados como TE previos los accidentes cerebrovasculares, accidentes isquémicos cerebrales transitorios y embolismos periféricos. Para el diagnóstico de DM o HTA se exigió que el paciente estuviera bajo tratamiento farmacológico expresamente dirigido a controlar estas enfermedades. El diagnóstico de ICC estuvo basado en que dicho diagnóstico se mencionara en el informe de alta de algún ingreso hospitalario.

Valoramos la evolución de este perfil clínico mediante la comparación de los primeros 3 años (1991-1993) con intervalos bianuales del resto del período de tiempo estudiado. El número absoluto de informes de alta analizados por períodos fue el siguiente: 1.093 durante los años 1991-1993; 1.591 durante 1994-1995; 1.053 durante 1996-1997 y 2.034 durante 1998-1999. El haber considerado ingresos y no pacientes conlleva que los pacientes que han reingresado hayan sido contabilizados tantas veces como reingresos hayan tenido.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se han expresado mediante la media ± 1 desviación estándar. Las variables cualitativas se han expresado en porcentajes y se han calculado sus intervalos de confianza. Se utilizó el test de la t de Student para comparar variables cuantitativas no apareadas y el test de la χ² para variables cualitativas. Para las pruebas de contraste de hipótesis un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

RESULTADOS

Un total de 761 de los 5.771 ingresos analizados (13,1%) fueron dados de alta con tratamiento anticoagulante con derivados cumarínicos, correspondiendo dichos ingresos a 563 pacientes y 198 reingresos de estos pacientes. Las características clínicas de la totalidad de los enfermos antiocoagulados se exponen en la tabla 1. Al 7,4% de los pacientes hospitalizados en los años 1991-1993 les fue indicado dicho tratamiento, porcentaje que ascendió al 15,1% de los pacientes hospitalizados durante los años 1998-1999. En la figura 1 se observa la evolución del porcentaje de pacientes anticoagulados a lo largo de la década, así como la evolución de dicho porcentaje entre los pacientes que se encontraban en FA.

Fig. 1. Evolución del porcentaje de pacientes anticoagulados durante los años noventa. Se representa el porcentaje de pacientes anticoagulados sobre la totalidad de los pacientes hospitalizados y sobre los que se encontraban en fibrilación auricular. FA: fibrilación auricular.

La edad media de la población anticoagulada era de 60,4 ± 9,2 años en el período 1991-1993 y de 67,1 ± 10,5 años en el período 1998-1999 (p < 0,001). El porcentaje de pacientes con edad mayor de 75 años que eran sometidos a la terapia era del 1% al inicio de la década y del 19% al final de la misma (p < 0,001). Los pacientes con edad inferior a 60 años han descendido, por el contrario, del 41 al 20% (p < 0,001). En la tabla 2 se expone la evolución de la edad de los pacientes anticoagulados a lo largo del período de estudio.

Como se observa en la tabla 3, entre el resto de los factores analizados, la presencia de DM e ICC, así como la distribución entre sexos, no se ha hallado diferencias significativas entre el inicio y el final de los años noventa. La FA y la HTA han estado presentes en mayor porcentaje de pacientes al final del período estudiado. Sin embargo, el diagnóstico de cardiopatía valvular reumática, el ser portador de prótesis o haber sufrido un episodio embólico previo han sido circunstancias cuya incidencia ha descendido de forma significativa entre los años 1991-1993 y 1998-1999 y han condicionado el cambio en el perfil clínico de la población anticoagulada.

Al analizar el hecho de ser portador de prótesis o estar diagnosticado de CVR observamos cómo alguna de estas posibilidades estaba presente en casi el 80% de los pacientes anticoagulados en los años 1991-1993 y sólo en el 44% en los años 1998-1999. Si en el análisis incluimos haber sufrido un episodio embólico previo podemos incluir a la casi totalidad de los pacientes que estaban anticoagulados al principio de los años noventa y sólo a la mitad de los anticoagulados al final de los mismos (tabla 4).

DISCUSIÓN

En esta serie, la utilización del tratamiento anticoagulante en los pacientes hospitalizados se ha duplicado durante la década de los años noventa, pasando de un 7,4% al principio de ella a un 15,1% al final de la misma. El perfil clínico del paciente sometido a este tipo de terapia ha experimentado un cambio significativo, evolucionando hacia un paciente más anciano y con diferente morbilidad. Actualmente el grupo de pacientes que siguen tratamiento anticoagulante tiene una edad media de 67 años, y los mayores de 75 años constituyen la quinta parte de la totalidad de la población anticoagulada. Sin embargo, recibir tratamiento anticoagulante y ser mayor de 75 años constituía una situación excepcional hace menos de 10 años. Si bien el mayor riesgo hemorrágico de la población anciana continúa siendo un motivo de controversia7-9, el incremento de la edad de los pacientes anticoagulados se encuentra condicionado por la mayor utilización de esta terapia en el importante grupo de pacientes con fibrilación auricular no reumática (FANR), enfermedad que se presenta, de forma muy predominante, en la población anciana10-13 y en la que el beneficio de la anticoagulación en la prevención de complicaciones tromboembólicas ha quedado bien establecido durante los últimos años14-19. La mitad de los pacientes en FA que ingresaron en nuestro centro durante los años 1998-1999 fueron dados de alta con tratamiento anticoagulante, si bien dentro de este grupo hay que incluir a los pacientes con enfermedad valvular reumática.

El cambio en el perfil clínico de los pacientes anticoagulados ha estado condicionado no sólo por el aumento de la edad, sino por el hecho de que la presencia de prótesis valvulares o el diagnóstico de enfermedad valvular reumática han dejado de constituir las enfermedades predominantes. Al principio de los años noventa, cuatro de cada 5 pacientes anticoagulados presentaban alguna de estas 2 situaciones clínicas. Al final del período estudiado, menos de la mitad de los pacientes podía ser incluida dentro de este grupo. La utilización del tratamiento como prevención secundaria ha experimentado un significativo descenso, pasando del 21% al principio de la década al 8% al final de la misma. La evidente utilidad de esta terapia en la prevención de tromboembolismos en el importante número de pacientes con FANR, ampliamente documentada durante los últimos años14-19, ha condicionado una sensibilización con el problema de la prevención primaria de ictus cerebrales en médicos de distintas especialidades5,6,20-24, así como una mayor utilización del tratamiento anticoagulante en este importante y creciente grupo de población, aunque, probablemente, de forma todavía inferior a la considerada como óptima25-28. Cuando hemos analizado de forma combinada la presencia del diagnóstico de cardiopatía valvular, embolismo previo o prótesis valvular, observamos cómo en dicha situación podemos incluir a la casi totalidad de la población en tratamiento anticoagulante al principio del período estudiado y sólo a la mitad de la población del final del mismo.

Los resultados del presente estudio tienen, en nuestra opinión, varias repercusiones. En primer lugar la complejidad y el coste de este tratamiento exige adecuar recursos y planificar estrategias. Dentro de estas estrategias hay que incluir una mayor difusión, entre todos los estamentos sanitarios encargados de su control, de los cuidados específicos que requiere la población anticoagulada, tanto en lo que se refiere al importante capítulo de las interacciones farmacológicas como a la actitud ante extracciones dentarias, cirugía menor, etc. Es evidente que se requiere una mayor coordinación entre asistencia especializada (hematólogos y cardiólogos, fundamentalmente) con asistencia primaria29,30. El uso de sangre capilar, que está demostrando una apreciable fiabilidad, puede evitar molestias a los pacientes y permitir el control por centros de atención primaria sin necesidad de desplazamientos, e incluso llegar al autocontrol en grupos seleccionados31-33. Todo esto contribuiría no sólo a controlar de forma más eficaz a los pacientes actualmente anticoagulados, sino también a indicar el tratamiento de forma más ajustada a las evidencias actuales, evitando contraindicar la terapia argumentando un excesivo riesgo hemorrágico basado en situaciones no estrictamente clínicas y derivadas de las dificultades en el control del tratamiento.

Pero, al margen de este tipo de repercusiones, existe otro aspecto que creemos necesario comentar ante los resultados de nuestro estudio. La terapia anticoagulante es, sin duda, el tratamiento farmacológico que requiere, antes de ser instaurado, una valoración riesgo-beneficio más exhaustiva. El riesgo se encuentra condicionado por la posibilidad de presentar complicaciones hemorrágicas. A la hora de determinar dichas complicaciones y realizar extrapolaciones de la información disponible encontramos que la información está referida a una población diferente a la que nos encontramos actualmente34,35. En un estudio realizado en nuestro centro a mediados de los años noventa y recientemente publicado36 establecimos el riesgo hemorrágico que presenta la población sometida a terapia anticoagulante en nuestro propio medio. Sin embargo, al comparar la población incluida en dicho estudio con la población actualmente anticoagulada encontramos sensibles diferencias en cuanto a edad y comorbilidad que condicionan que la utilización de dicha información en el establecimiento del riesgo hemorrágico en los pacientes actuales esté sujeta a limitaciones, a pesar del escaso período de tiempo transcurrido.

Mencionaremos, por último, que consideramos que la situación descrita dista de estar estabilizada y que va a continuar modificándose durante los próximos años. El envejecimiento de la población, la optimización deseable del uso de la anticoagulación en los pacientes con FANR, la mayor facilidad en el manejo del tratamiento e, incluso, la posibilidad de incorporación de colectivos en los que se ha documentado un alto riesgo tromboembólico37 y en los que hasta ahora se ha considerado contraindicada la anticoagulación38 condicionará, por algún tiempo, un ritmo creciente del número de pacientes anticoagulados. Si a esto añadimos que el empleo de fármacos alternativos a los derivados cumarínicos se encuentra en fases preliminares y no es previsible que se produzcan cambios sustanciales a muy corto plazo, cabe esperar que, al menos durante unos años, tengamos que enfrentarnos a una situación cuyo impacto sociosanitario no debería ser infravalorado.

Limitaciones del estudio

La información ha sido obtenida, fundamentalmente, de la propia base de datos de la unidad de cardiología. Esto ha condicionado que el número de pacientes analizados haya sido significativamente menor en los primeros años del análisis por la menor disponibilidad de la información. Creemos, no obstante, que el elevado número de pacientes analizados en el período del que se ha dispuesto de menor información (1.093) hace que se minimicen los efectos de esta limitación.

El estudio se ha realizado según los ingresos y no según los pacientes. Este método, similar al utilizado en estudios que analizan cuestiones similares5,6, permite determinar las necesidades reales para el control de la terapia, pero constituye una limitación para estimar el porcentaje de la población anticoagulada. El hecho de que este último aspecto haya sido previamente estudiado por nosotros20 contribuyó a asumir esta limitación. Por último, todos los pacientes fueron ingresados en la unidad de cardiología, siendo el motivo por el que se les indicó tratamiento anticoagulante una cardiopatía tromboembólica. No hemos analizado, por tanto, los pacientes anticoagulados por otros motivos o ingresados en servicios distintos.

CONCLUSIONES

La utilización del tratamiento anticoagulante con derivados cumarínicos para la prevención de tromboembolismos se ha duplicado a lo largo de la década de los años noventa en los pacientes hospitalizados en nuestra unidad de cardiología.

El perfil clínico de la población anticoagulada ha experimentado un cambio significativo durante dicho período de tiempo, y actualmente está constituido por una población más anciana y con diferente morbilidad.

La cardiopatía reumática, las prótesis valvulares y la prevención secundaria han dejado de constituir las indicaciones predominantes.

Correspondencia: Dr. E. Vázquez Ruiz de Castroviejo.

Navas de Tolosa, 4 y 6; P-1; 6.° M. 23001 Jaén.

Correo electrónico: vazquez89@arrakis.es

Recibido el 23 de enero de 2001.

Aceptado para su publicación el 25 de julio de 2001.

ABREVIATURAS

CVR: cardiopatía valvular reumática.

DM: diabetes mellitus.

FA: fibrilación auricular.

FANR: fibrilación auricular no reumática.

HTA: hipertensión arterial.

ICC: insuficiencia cardíaca.

TE: tromboembolismo.