INTRODUCCIÓN

El proceso aterosclerótico que afecta a varones y mujeres es similar y los factores de riesgo correlacionados con el desarrollo de la cardiopatía isquémica (CI) parecen afectar a ambos sexos por igual 1 . El sexo femenino se beneficia de una relativa protección contra la CI hasta la menopausia, lo que es responsable de la menor incidencia de la CI en las mujeres en edad fértil 2,3 y determina parte de la diferente prevalencia hospitalaria del infarto agudo de miocardio (IAM) entre ambos sexos.También se ha descrito que el IAM es una manifestación inicial de la CI menos frecuente en las mujeres, en las que es probable que predomine la angina 4 .

Se ha observado que la mortalidad coronaria intrahospitalaria no ajustada por edad es mayor en las mujeres que en los varones 5 . En algunos estudios clínicos y epidemiológicos se ha atribuido este resultado al peor pronóstico intrínseco de la mujeres en el IAM 6-8 . Podrían existir diferencias aún no identificadas en la respuesta de la mujer a la isquemia miocárdica que fueran responsables de esta letalidad diferencial 7,8 .Algunos autores han señalado a la influencia cultural, especialmente teniendo en cuenta el papel de la mujeren el entorno mediterráneo, que puede ser determinante de mayores retrasos en comunicar la sintomatología o en recibir tratamiento médico 9 .

Sin embargo, la mayor parte de los estudios de base poblacional de la CI han observado que el sexo femenino no predice de forma independiente la mortalidad 10 y cuando se considera la mortalidad precoz en el IAM y se tienen en cuenta las diferencias de edad y factores de riesgo es dudoso que las mujeres tengan peor pronóstico 11 . En estudios observacionales de base hospitalaria se ha demostrado que en el subgrupo de mujeres se efectúan menos procedimientos diagnósticos y terapéuticos 12,13 , aunque entre éstos, los de revascularización miocárdica han demostrado ser igualmente efectivos en ambos sexos en estudios contro-

lados 14,15 .

El registro de pacientes con IAM en las unidades de cuidados intensivos coronarios (UCIC) de la ciudad de Valencia (RICVAL) ha permitido estudiar la prevalencia, factores de riesgo, evolución y métodos diagnósticos y terapéuticos utilizados y la mortalidad en la fase aguda. El objetivo de este estudio es analizar si la mortalidad en las UCIC en varones y mujeres es distinta y qué factores se relacionan con las posibles diferencias en la misma.

PACIENTES Y MÉTODOS

Diseño

Estudio de cohorte con seguimiento en la UCIC.

Pacientes

El registro RICVAL incluyó a todos los pacientes ingresados vivos, en las primeras 24 h de evolución, con el diagnóstico definitivo de IAM, en las UCIC de la ciudad de Valencia, entre el 1 de diciembre de 1993 y el 30 de noviembre de 1994. Los hospitales participantes (7 públicos y 1 privado) atendían un área de 1.665.720 habitantes. La definición de IAM y la de las variables estudiadas (antecedentes coronarios, factores de riesgo coronario, datos del infarto agudo de miocardio, complicaciones evolutivas en la UCIC, procedimientos diagnósticos y terapéuticos durante la estancia en la UCIC y medicaciones administradas), así como el protocolo de recogida de datos y el programa informático utilizado (UCIC) son los descritos en el estudio PRIAMHO 16 . Se consideran por separado el retraso atribuido al paciente desde el inicio de la sintomatología hasta la llegada al centro participante (síntomas-urgencias), el atribuible al sistema sanitario que se produce desde la llegada a urgencias hasta el ingreso en la UCIC (urgencias-UCIC) y el total, desde el inicio de la sintomatología hasta el ingreso en la UCIC (síntomas-UCIC). En el subgrupo de pacientes que recibieron trombólisis se estudió además el retraso entre la llegada a urgencias hasta el inicio de la trombólisis (urgencias-trombólisis) que se atribuye al sistema sanitario.

Variables analizadas

Se han estudiado por sexos y según la supervivencia en la UCIC las siguientes variables: edad, antecedentes coronarios, factores de riesgo cardiovascular, datos del ECG (localización del IAM y presencia de ondas Q), los tiempos de retraso en la asistencia descritos en el apartado anterior, las complicaciones (entre las que cabe destacar el grado de Killip tomado como el peor del ingreso), la utilización de procedimientos y los tratamientos. La mortalidad se analiza en el primer día y en la estancia en la UCIC por sexos. También se analizan estas características en el subgrupo de pacientes que recibieron trombólisis.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se han descrito como porcentajes y las continuas con las medias ± DE, medianas y percentiles (25 y 75%). Las variables categóricas se compararon mediante la prueba de la * 2 y las continuas con la prueba de la t de Student cuando los grupos seguían una distribución normal y la de la U de Mann-Whitney en caso contrario.

Se utilizó un modelo de regresión logística para estudiar la influencia del sexo femenino sobre la mortalidad en la UCIC ajustando por las variables de características demográficas y de antecedentes (edad, hiper-

tensión, diabetes y hábito de fumar), clínicas y de tratamiento que difirieron significativamente entre sexos y que se relacionaron además con la letalidad en la UCIC. Complicaciones como la aparición de insuficiencia cardíaca grave (Killip III-IV), la rotura cardíaca, la disfunción de músculo papilar, el fallo ventricular derecho, el accidente cerebrovascular, el bloqueo auriculoventricular, los trastornos de conducción intraventricular, el reinfarto, la angina postinfarto o la clase Killip III-IV (en la evolución) no se han incluido en el modelo, ya que se consideran un mecanismo de muerte más que factores pronósticos necesarios de ajuste. Tampoco se han incluido los tratamientos relacionados con las complicaciones (digital o inotrópicos positivos) o los contraindicados en ellas (betabloqueantes). Los antecedentes de diabetes e hipertensión arterial se han forzado en el modelo por su relevancia clínica al margen de las consideraciones anteriores.

RESULTADOS

En la tabla 1 se presentan las características de edad y antecedentes coronarios y de factores de riesgo cardiovascular por sexos. El 23,9% de los pacientes eran mujeres cuya edad media (71,9) superó en 9 años la de los varones (p = 0,001). Eran significativamente más hipertensas y diabéticas, y menos fumadoras que los varones. El subgrupo de mujeres con antecedentes de angina (29%) no había recibido tratamiento de revascularización coronaria. No había ex fumadoras en la población estudiada, mientras que en los varones había un 20,7%.

Las características clínicas y evolutivas por sexos se exponen en la tabla 2. El infarto de localización inferior fue menos frecuente en la mujeres. Entre las complicaciones, la incidencia de insuficiencia cardíaca grave (Killip III + IV) duplicó a la de los varones. También fueron más frecuentes en el subgrupo femenino el bloqueo auriculoventricular de tercer grado, el fallo del ventrículo derecho y la rotura de pared libre del ventrículo izquierdo. La letalidad, tanto en el primer día del ingreso como en todo el ingreso en la UCIC, fue inferior en los varones que en las mujeres. Las medianas del retraso síntomas-urgencias, del retraso urgencias-UCIC y del retraso síntomas-UCIC fueron significativamente superiores en las mujeres.

En la tabla 3 se recogen los procedimientos diagnósticos y terapéuticos por sexos. A ninguna paciente se le efectuó angioplastia, pero la utilización del catéter de Swan-Ganz (p = 0,002) y de estimulación temporal (p < 0,001) fue superior entre los pacientes del sexo femenino. La medicación inotrópica también fue de uso más frecuente entre las mujeres

(p < 0,001) y la betabloqueante, inferior (p = 0,01). La trombólisis se efectuó menos frecuentemente en las mujeres pero los motivos para no efectuar este tratamiento, considerados aisladamente, no fueron diferentes entre sexos.

En la tabla 4 se presentan las características de los pacientes supervivientes y fallecidos en la UCIC. Destaca que las variables que se asocian a una mayor mortalidad son la edad, el sexo, los antecedentes de angina, de infarto, la diabetes, la hipercolesterolemia, el consumo de tabaco y la localización ECG del IAM distinta de la inferior. Lógicamente, la mayoría de las complicaciones del IAM también se asocian a mayor mortalidad, así como los tratamientos relacionados con éstas (inotrópicos positivos o digital) o con la contraindicación en presencia de las mismas (betabloqueantes). La trombólisis se relacionó con menor mortalidad en la UCIC, y el mayor retraso síntomas- urgencias con mayor mortalidad.

En la tabla 5 se expone el subgrupo de pacientes que recibieron trombólisis, por sexos. Las mujeres que recibieron trombólisis fueron 10 años mayores que los varones. El porcentaje de hipertensas y diabéticas superó al de los varones y fue mayor del 45%, mientras que la prevalencia de fumadoras fue inferior. Entre las complicaciones, el porcentaje de insuficiencia cardíaca severa (Killip III + IV) fue del 30,9% en mujeres frente al 12,9% en varones. Hubo un mayor número de roturas cardíacas en las mujeres que recibieron trombólisis (el 6,4 frente al 0,8%). La mortalidad de las mujeres con trombólisis fue del 29,8 frente al 7,3% de los varones. Los retrasos en la llegada al hospital y en la aplicación del tratamiento trombolítico también fueron superiores en las mujeres (166 frente a 90 min y 300 frente a 200 min, respectivamente). No hubo diferencias significativas entre sexos en el retraso atribuido al sistema sanitario en la aplicación de la trombólisis (113 frente a 90 min).

En la tabla 6 se exponen las odds ratios (OR) y sus intervalos de confianza del 95% (IC del 95%) de las variables incluidas en el modelo de regresión logística para la mortalidad en la UCIC junto a su nivel de significación. El sexo femenino presentó un exceso de riesgo de 30% (IC del 95%, 5-61%) respecto al de los varones, independientemente de los factores potencialmente confusores (comorbilidad y características clínicas).

El sexo femenino es, en nuestro estudio, una variable predictiva independiente de mayor mortalidad en la UCIC. Este hallazgo ha sido descrito previamente en otros estudios 4,6-9,17,18 y puede considerarse como uno de los datos más importantes del registro.

La prevalencia de mujeres en la población ingresada por IAM en el registro RICVAL (23,9%) es similar a la de otros registros hospitalarios españoles 3,16,18,19 , ligeramente inferior a la comunicada por otros investigadores israelíes y franceses 20,21 y 10 o más puntos porcentuales por debajo de los registros americanos 22-26 .

La edad media de los pacientes hospitalarios con IAM en las UCIC ha aumentado ligeramente en nuestro entorno 27 , aunque se mantiene estable en 9 años la diferencia de edad entre sexos; la del subgrupo de mujeres se sitúa en valores similares a los comunicados en otros estudios 22,28 . En las series anteriores a los años 90 no son infrecuentes edades medias inferiores a 70 añosen las pacientes ingresadas por IAM 4,9,18 y, en registros recientes, que incluyen pacientes sin límites de edad, se han comunicado cifras próximas o superiores a los 75 21,29 . La edad es una variable predictiva independiente de la mortalidad precoz, hallazgo sistemáticamente registrado tanto en estudios de cohorte 3,9,18,27 como en los controlados que incluyen pacientes sin limitación de edad 30 .

El porcentaje de pacientes diabéticas (46,8%), similar al comunicado por otros autores españoles 3,18,27 , es elevado cuando se compara con el de otros estudios 6,9,26,31 . La diabetes, al alterar la percepción de los síntomas relacionados con la isquemia miocárdica, puede ser responsable de mayores retrasos en la aplicación de cuidados médicos. También se ha relacionado este antecedente con una mayor incidencia de la insuficiencia cardíaca en la evolución del IAM 26 , posiblemente debida a disfunción ventricular izquierda de predominio diastólico 32 . El número de pacientes hipertensas también puede considerarse elevado si se compara con el de otras series 6,9,18,31 . La hipertensión no ha demostrado influir independientemente en la mortalidad precoz. Otros autores han comunicado resultados similares 33 . Destaca, asimismo, el escaso número de pacientes fumadoras (6,7%), a gran distancia de la prevalencia de este hábito entre la población femenina de otros países 4,9,31 ; también debe señalarse la ausencia de ex fumadoras en el registro.

Los antecedentes de angina e infarto tienen una prevalencia similar en ambos sexos. Algunos registros han advertido un incremento reciente de la mortalidad hospitalaria en pacientes con IAM y lo atribuyen a la admisión hospitalaria cada vez más frecuente de pacientes con antecedentes coronarios en situación funcional precaria 24 . El porcentaje de mujeres con angina es similar al comunicado en otros registros españoles 3,18 y el de las que tienen infarto de miocardio previo puede considerarse bajo respecto al de otras series extranjeras 9,18,31 . Sala et al atribuyen en parte el aumento de la supervivencia en los pacientes ingresados después de 1985 al descenso de los pacientes con angina previa que relacionan con mejores sistemas de prevención y tratamiento de las enfermedades crónicas 3 . La ausencia de procedimientos de revascularización previos en todas la mujeres incluidas en el registro RICVAL es un hecho destacable y difícil de explicar teniendo en cuenta sus antecedentes coronarios.

Entre las complicaciones evolutivas destacan en el subgrupo de mujeres la alta incidencia de insuficiencia cardíaca y la rotura de pared libre de ventrículo izquierdo. El 40,1% de las mujeres del registro presentó una situación funcional Killip III o IV y, teniendo en cuenta que la mortalidad hospitalaria puede predecirse con seguridad a través de esta variable, el peor resultado final del subgrupo femenino debe atribuirse a la mayor gravedad de la lesión miocárdica 34 . La superior incidencia de rotura cardíaca ha sido comunicada por otros autores y se ha atribuido a características propias de la anatomía coronaria femenina 6 .

Los retrasos en llegar al hospital y en ingresar en la UCI son significativamente superiores en el subgrupo de mujeres. La evaluación del dolor torácico es un escalón crítico en el cuidado de la mujeres con CI y en ella intervienen la autopercepción de la gravedad por parte de las pacientes y la actitud del médico basada en el riesgo de CI considerado en una determinada paciente 35 y ambas variables son igualmente importantes en retrasar la asistencia. La variable sexo femenino ha demostrado en algunos estudios que influye de manera independiente alargando los tiempos tanto en el componente del retraso que depende del paciente como en el atribuible al sistema sanitario 36 . Se ha sugerido una actitud negativa sistemática para las mujeres en su interacción con el sistema de salud durante el IAM 37 y se han aconsejado intervencionesdirigidas a reducir el retraso 38 cuya eficacia hasta ahora ha sido escasa 36,39 .

No hemos encontrado las diferencias en la aplicación de procedimientos o en la terapéutica descritas por algunos autores 12 ; la superior utilización del catéter de Swan-Ganz, marcapasos temporal o inotrópicos debe relacionarse con la patología subyacente, superior en las mujeres. El porcentaje de mujeres con tratamiento trombolítico es similar o superior al que comunican otros estudios observacionales del IAM en los90 21,22,39 . Considerados de manera aislada, los motivos de no aplicar este tratamiento son similares en ambos sexos.

Un hallazgo destacado del registro RICVAL es la elevada mortalidad femenina (29,7%). Algunos autores han comunicado cifras superiores de mortalidad hospitalaria en mujeres con IAM 40 . La alta cifra de mortalidad precoz se mantiene en el subgrupo de pacientes a los que se efectuó trombólisis (29,8%). En un estudio observacional se advirtió que el tratamiento lítico limitaba su beneficio al subgrupo de varones 41 . Sin embargo, se ha demostrado en estudios controlados que los valores de reperfusión que se logran con la trombólisis 42,43 y el beneficio obtenido en la reducción de mortalidadno es menor en el sexo femenino 15 .

En el subgrupo de pacientes que recibieron tratamiento trombolítico destacan las diferencias en los retrasos considerados en la aplicación de este tratamiento, mayores en las mujeres, tanto el que depende del paciente como el atribuible al sistema sanitario . La mediana del retraso en aplicar el tratamiento lítico tras la llegada al hospital en el subgrupo de mujeres fue de 113 min, superior al comunicado por otros autores 22,39 y excesivo si se consideran las recomendaciones recientes 44,45 . En los estudios controlados se ha demostrado la desventaja de su aplicación con retrasos superiores a las 2 h 46 y también se ha descrito que el componente intrahospitalario del retraso también es superior en las mujeres 36 .

Destaca la incidencia advertida de rotura de pared ventricular en el subgrupo de mujeres con tratamiento trombolítico (6,4%). Algunos autores han relacionado esta complicación con la trombólisis tardía 47 . Debe señalarse el mayor retraso de la administración de este tratamiento en el subgrupo de mujeres.

Otras diferencias señaladas entre sexos en el subgrupo de pacientes con tratamiento trombolítico afectan a los factores de riesgo y a la incidencia de insuficiencia cardíaca. Entre los primeros, se ha señalado que los fumadores tienen mejores resultados que los no fumadores con la trombólisis 48 y la prevalencia femenina de este antecedente es baja cuando se compara con la de algunos estudios controlados 49 que registran una mortalidad precoz inferior entre las mujeres. En cuanto a la alta incidencia femenina de clases Killip III + IV (30,9%), debe señalarse que el tratamiento trombolítico no ha demostrado eficacia en pacientes con insuficiencia cardíaca grave o shock cardiogénico cuando la complicación se ha iniciado 50 .

Limitaciones del estudio

En este estudio se han incluido los pacientes que ingresan en la UCIC de los hospitales participantes. Existe una proporción de pacientes que o bien mueren antes de llegar a un hospital (dos terceras partes aproximadamente de los que fallecen dentro de los 28 días después del inicio de los síntomas) 5,51 . Otro grupo de pacientes, cuya proporción es desconocida, muere en urgencias, y otro más, cuya proporción es igualmente desconocida, no ingresa, por diversos motivos, en las UCIC, a pesar de ingresar en los hospitales participantes. Finalmente, una pequeña fracción de la mortalidad se produce después del alta en la UCIC. Los datos presentados deben extrapolarse a situaciones semejantes a la descrita en este trabajo.

CONCLUSIONES

Las mujeres que llegan a la UCIC presentan mayor riesgo de fallecer en la UCIC en la fase aguda de un IAM, independiente de la edad, la comorbilidad y las características clínicas potencialmente confusoras. Este subgrupo presenta unas características basales diferenciadas respecto a las del área anglosajona, con un porcentaje más elevado de diabéticas y menor de fumadoras. El retraso en la aplicación del tratamiento trombolítico podría ser el origen de la elevada proporción de mujeres con insuficiencia cardíaca grave e influir en los peores resultados de éstas.

AGRADECIMIENTO

Los autores agradecen al Dr. J. Marrugat (IMIM. Barcelona) sus ayuda en el análisis de los datos y la interpretación de los resultados, y sus sugerencias en la redacción de la versión final del manuscrito.