Publique en esta revista
Información de la revista
Vol. 70. Núm. 6.
Páginas 474-486 (Junio 2017)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
25198
Vol. 70. Núm. 6.
Páginas 474-486 (Junio 2017)
Artículo especial
DOI: 10.1016/j.recesp.2016.12.021
Acceso a texto completo
Cardio-Onco-Hematología en la práctica clínica. Documento de consenso y recomendaciones
Cardio-Onco-Hematology in Clinical Practice. Position Paper and Recommendations
Visitas
25198
Teresa López-Fernándeza,b,
Autor para correspondencia
tlfernandez8@gmail.com

Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Universitario La Paz, P.o de la Castellana 261 planta 1, 28046 Madrid, España.
, Ana Martín Garcíab,c, Ana Santaballa Beltránb,d, Ángel Montero Luisb,e, Ramón García Sanzb,f, Pilar Mazón Ramosg, Sonia Velasco del Castilloh, Esteban López de Sá Aresesa, Manuel Barreiro-Pérezc, Rocío Hinojar Baydesi, Leopoldo Pérez de Islaj, Silvia Cayetana Valbuena Lópeza, Regina Dalmau González-Gallarzaa, Francisco Calvo-Iglesiask, Juan José González Ferrerb,j, Antonio Castro Fernándezl, Eva González-Caballerom, Cristina Mitroib,n, Meritxell Arenasb,o, Juan Antonio Virizuela Echaburub,p, Pascual Marco Verab,q, Andrés Íñiguez Romok, José Luis Zamoranoi,1, Juan Carlos Plana Gómezr,1, José Luis López Sendón Henchela,1
a Servicio de Cardiología, Hospital Universitario La Paz, Instituto de Investigación La Paz-IdiPAz, Madrid, España
b Comisión de Trabajo Conjunta Sociedad Española de Cardiología-Sociedad Española de Oncología Médica-Sociedad Española de Oncología Radioterápica-Sociedad Española de Hematología, España
c Servicio de Cardiología, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca (CAUSA), Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL), Salamanca, España
d Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España
e Servicio de Oncología Radioterápica, Centro Integral Oncológico Clara Campal (CIOCC), Hospital Universitario HM Sanchinarro, Madrid, España
f Servicio de Hematología, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca (CAUSA), Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL), Salamanca, España
g Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España
h Servicio de Cardiología, Hospital de Galdakao, Galdácano, Vizcaya, España
i Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
j Servicio de Cardiología, Hospital Clínico San Carlos, Universidad Complutense de Madrid, IDISSC, Madrid, España
k Servicio de Cardiología, Hospital Álvaro Cunqueiro, Vigo, Pontevedra, España
l Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
m Departamento de Cardiología Clínica, Hospital Jerez de la Frontera, Jerez de la Frontera, Cádiz, España
n Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
o Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital Universitari Sant Joan de Reus, Universitat Rovira i Virgili, Reus, Tarragona, España
p Servicio de Oncología Médica, Hospital Virgen Macarena, Sevilla, España
q Servicio de Hematología, Hospital General Universitario, Alicante, España
r Section of Cardiology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, Estados Unidos
Contenido relaccionado
Rev Esp Cardiol. 2017;70:1028-910.1016/j.recesp.2017.06.011
Virginia Pubul, Irene Casáns, Santiago Aguadé, Francisco Javier de Haro
Este artículo ha recibido
25198
Visitas
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (10)
Mostrar másMostrar menos
Tablas (6)
Tabla 1. Factores de riesgo de disfunción ventricular, en pacientes tratados con fármacos antitumorales y radioterapia (si el volumen de irradiación incluye, total o parcialmente, el corazón)9–12,14,19,20
Tabla 2. Objetivos de control de los factores de riesgo cardiovascular18,22
Tabla 3. Equipos multidisciplinarios de Cardio-Onco-Hematología7,9,14
Tabla 4. Técnicas de imagen cardiaca y biomarcadores en la monitorización del tratamiento antitumoral9,14,35,36
Tabla 5. Profilaxis y tratamiento de la enfermedad venosa tromboembólica de pacientes con cáncer72,73
Tabla 6. Recomendaciones para la atención cardiovascular de pacientes con cáncer
Mostrar másMostrar menos
Material adicional (1)
Resumen

Los avances en la detección precoz y el tratamiento del cáncer han reducido de manera significativa la mortalidad de los pacientes. Sin embargo, mejorar el pronóstico no es solo curar el tumor, sino prevenir, diagnosticar y tratar eficazmente las complicaciones derivadas de las terapias onco-hematológicas. La toxicidad cardiovascular es un problema ampliamente reconocido con múltiples esquemas terapéuticos; sin embargo, la evidencia científica en el manejo de las complicaciones cardiovasculares de pacientes onco-hematológicos es escasa, pues sistemáticamente se ha excluido de los ensayos clínicos a estos enfermos y las recomendaciones actuales están basadas en consensos de expertos. Es imprescindible crear equipos multidisciplinarios locales para optimizar los resultados en salud de los supervivientes al cáncer. Una preocupación excesiva por la aparición de toxicidad cardiovascular puede impedir terapias potencialmente curativas, mientras que la subestimación de este riesgo compromete el pronóstico vital a largo plazo. El objetivo de este documento, elaborado en colaboración con la Sociedad Española de Cardiología, la Sociedad Española de Oncología Médica, la Sociedad Española de Oncología Radioterápica y la Sociedad Española de Hematología, es actualizar los conocimientos aplicables a la práctica clínica diaria de la cardio-onco-hematología y promover el desarrollo de equipos multidisciplinarios locales que mejoren la salud cardiovascular de los pacientes con cáncer.

Palabras clave:
Cardio-Oncología
Quimioterapia
Radioterapia
Cardiotoxicidad
Abreviaturas:
DV
DV-CTOX
ECV
FEVI
FRCV
IC
RCV
SLG
Abstract

Improvements in early detection and treatment have markedly reduced cancer-related mortality. However, improving cancer prognosis not only depends on an effective cure, but also on the prevention, diagnosis, and treatment of cancer-related complications. Although cardiovascular toxicity is a widespread problem across many classes of therapeutic regimens, scientific evidence on the management of cardiovascular complications in onco-hematology patients is scarce because these pati ents have been systematically excluded from clinical trials and current recommendations are based on expert consensus. Multidisciplinary teams are mandatory to decrease morbidity and mortality from both cardiotoxicity and the cancer itself. Excessive concern for the occurrence of cardiovascular toxicity can hamper the use of potentially curative therapies, while underestimation of this risk increases the long-term mortality of cancer survivors. The objective of this consensus document, developed in collaboration with the Spanish Society of Cardiology, the Spanish Society of Medical Oncology, the Spanish Society of Radiation Oncology, and the Spanish Society of Hematology, is to update the necessary concepts and expertise on cardio-onco-hematology that enable its application in daily clinical practice and to promote the development of local multidisciplinary teams in order to improve the cardiovascular health of patients with cancer.

Full English text available from: www.revespcardiol.org/en

Keywords:
Cardio-Oncology
Chemotherapy
Radiotherapy
Cardiotoxicity
Texto completo
INTRODUCCIÓN: EQUIPOS MULTIDISCIPLINARIOS EN CARDIO-ONCO-HEMATOLOGÍA

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son, junto con las segundas neoplasias, la principal causa de muerte de los supervivientes al cáncer y su tratamiento plantea un enorme reto1. Los tratamientos onco-hematológicos triplican el riesgo de eventos cardiovasculares a medio y largo plazo2–4, pero la evidencia científica en su manejo es escasa. Los equipos de cardio-onco-hematología reúnen a los profesionales implicados en la atención de pacientes con cáncer, con el objetivo de facilitar el tratamiento y minimizar la toxicidad cardiovascular5,6. El desarrollo de protocolos locales de prevención y tratamiento precoz de la cardiotoxicidad evita las suspensiones precoces de los antitumorales, optimiza los resultados en salud y reduce costes. Los equipos de cardio-onco-hematología son herramientas de control de calidad en el cuidado de la salud y deben coordinar la investigación y la educación médica continuadas en su campo7.

DEFINICIÓN DE CARDIOTOXICIDAD SECUNDARIA A TRATAMIENTOS ONCO-HEMATOLÓGICOS

La cardiotoxicidad se define como el conjunto de ECV derivadas de los tratamientos onco-hematológicos, con criterios diagnósticos similares a los utilizados en la población general (tabla 1 y tabla 2 del material suplementario)8. Una de las complicaciones más frecuentes, pero que genera más controversia, es la disfunción ventricular (DV) secundaria a cardiotóxicos (DV-CTOX). Se define como una reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) > 10% respecto al valor basal con FEVI inferior al límite normal. La Sociedad Europea de Cardiología identifica el 50%9 como punto de corte de normalidad, al igual que registros previos10. Sin embargo, en pacientes tratados con antraciclinas11 y trastuzumab12, una FEVI en rango bajo-normal (50-55%) aumenta de forma significativa el riesgo de DV-CTOX. Por ese motivo, y en concordancia con las recomendaciones de cuantificación de cámaras cardiacas13, la Sociedad Americana de Ecocardiografía y la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular utilizan el 53% como límite normal14. Ambos documentos destacan la importancia de una monitorización reproducible de la FEVI, así como la necesidad de iniciar precozmente el tratamiento de la DV-CTOX para favorecer la recuperación funcional15,16.

EVALUACIÓN DEL RIESGO Y ESTRATEGIAS PARA PREVENCIÓN DE LA CARDIOTOXICIDADEvaluación del riesgo de cardiotoxicidad

Cáncer y corazón comparten múltiples factores de riesgo17. Actualmente no se dispone de escalas prospectivas que valoren de forma conjunta el riesgo cardiovascular (RCV) y de cardiotoxicidad, y las escalas tradicionales subestiman el riesgo asociado al tratamiento del cáncer3. A pesar de esta limitación, se recomienda estratificar el RCV con las tablas SCORE antes de iniciar el tratamiento antitumoral (figura 1)18 y evaluar la presencia de los factores, detectados en estudios retrospectivos y registros, que aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares durante el tratamiento antitumoral (tabla 1)9–12,14,19,20.

Figura 1.

Estratificación del riesgo cardiovascular18. DL: dislipemia; DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cardiovascular; FG: filtrado glomerular; FRCV: factor de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensión arterial; IRC: insuficiencia renal crónica; RCV: riesgo cardiovascular. aEn la sección multimedia de la web de la Sociedad Española de Cardiología, está disponible una aplicación para el cálculo del SCORE. bIndependientemente del SCORE calculado (%), la presencia de estos factores se asocia con un RCV alto o muy alto.

(0,17MB).
Tabla 1.

Factores de riesgo de disfunción ventricular, en pacientes tratados con fármacos antitumorales y radioterapia (si el volumen de irradiación incluye, total o parcialmente, el corazón)9–12,14,19,20

Factores de riesgo de DV-CTOX  Antraciclinas  Anti-HER2  Anti-VEGF  Radioterapia torácica 
Factores genéticos  X       
Dosis acumulada  X      ≥ 35 Gy o ≥ 2 Gy/día 
Mujeres  X      X 
< 15 o > 65 años  X  X    X 
Hipertensión arterial  X  X  X   
Cardiopatía isquémica  X  X  X  X 
FEVI en rango bajo de la normalidad (50–55%) antes del tratamiento11,12  X  X     
Historia de insuficiencia cardiaca/DV-CTOX  X  X  X   
Tratamiento combinado antitumorales* y radioterapia torácica  X  X  X  X 
Insuficiencia renal  X       
Obesidad (IMC > 30) y sedentarismo    X     
Tiempo transcurrido desde el tratamiento        X 

anti-HER2: fármacos que bloquean el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano; anti-VEGF: fármacos inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular; DV-CTOX: disfunción ventricular secundaria a cardiotóxicos; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IMC: índice de masa corporal.

*

Fármacos de riesgo alto: antraciclinas, ciclofosfamida, trastuzumab; de riesgo moderado: docetaxel, pertuzumab, sunitinib, sorafenib; de riesgo bajo: bevacizumab, dasatinib, imatinib y lapatinib.

Estrategias para la prevención de la cardiotoxicidad

Para todos los pacientes, independientemente del tratamiento previsto:

  • Promoción de un estilo de vida cardiosaludable con programas de ejercicio físico regular21.

  • Identificación y control estricto de los factores de RCV (FRCV) antes, durante y después del tratamiento. Los objetivos terapéuticos, similares a los de población general, se resumen en la tabla 218,22.

    Tabla 2.

    Objetivos de control de los factores de riesgo cardiovascular18,22

    FRCV  Objetivos 
    cLDL*  Riesgo muy alto, < 70 mg/dl
    Riesgo moderado/alto, < 100 mg/dl 
    Presión arterial  < 140/90 mmHg
    < 140/85 mmHg (diabetes mellitus o insuficiencia renal crónica) 
    HbA1c  < 7% (> 75 años, 7,5–8%) 
    Dieta  Cardiosaludable 
    Tabaco  No 
    Ejercicio  ≥ 150 min semanales de ejercicio moderado 

    cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HbA1c: glucohemoglobina.

    *

    Se debe considerar a los pacientes que van a recibir o han recibido tratamientos antitumorales cardiotóxicos como en alto riesgo cardiovascular, independientemente del SCORE.

Durante la administración de tratamientos potencialmente cardiotóxicos:

  • Reducción del efecto cardiotóxico directo mediante la utilización de esquemas terapéuticos menos cardiotóxicos (formulaciones liposomales)9,23.

  • Uso de agentes cardioprotectores en prevención primaria.

    • Dexrazoxano: reduce el riesgo de DV-CTOX por antraciclinas, pero su utilización es controvertida y excepcional en nuestro medio9.

    • Bloqueadores beta (carvedilol y nebivolol): previenen la reducción de la FEVI y disminuyen la incidencia de insuficiencia cardiaca (IC) durante el tratamiento con trastuzumab y/o antraciclinas24,25.

    • Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA): el enalapril previene el deterioro de la FEVI en pacientes con elevación de troponinas durante el tratamiento con antraciclinas26.

    • Terapias de combinación: el estudio OVERCOME demostró una disminución de la DV y una menor incidencia de muerte o IC en pacientes hematológicos tratados con carvedilol y enalapril frente a placebo27. En pacientes con cáncer de mama, el estudio PRADA demostró el efecto cardioprotector de candesartán (no de la combinación candesartán y metoprolol) frente a placebo28.

    • Estatinas: se ha demostrado in vitro y en estudios retrospectivos que las estatinas de alta potencia reducen el daño celular y el riesgo de IC de los pacientes en tratamiento con antraciclinas9,23,24.

    • Los datos iniciales respaldan el uso de inhibidores de la aldosterona23 en prevención de IC.

Actualmente no se recomienda iniciar cardioprotectores sistemáticamente en todos los pacientes con cáncer, pero sí optimizar su uso si hay una cardiopatía previa y/o hipertensión arterial (HTA). Podría considerarse el tratamiento en prevención primaria para pacientes con RCV alto o muy alto o que hayan recibido fármacos cardiotóxicos en el pasado y precisen nuevos tratamientos antitumorales9,18.

ALGORITMOS DE MONITORIZACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA CARDIOTOXICIDADSeguimiento clínico

Además de optimizar el RCV y considerar estrategias de prevención primaria, los equipos de cardio-onco-hematología deben coordinar la monitorización de los tratamientos antitumorales para identificar y tratar precozmente posibles complicaciones cardiovasculares (tabla 3)7,9,14. Se recomienda remitir a cardiología a aquellos pacientes con mal control de FRCV, alteraciones significativas en estudios de imagen o biomarcadores y/o síntomas indicativos de cardiopatía, para evaluar la necesidad de tratamiento cardiológico y/o monitorización intensiva9,14.

Tabla 3.

Equipos multidisciplinarios de Cardio-Onco-Hematología7,9,14

Objetivos de los equipos locales de Cardio-Onco-Hematología 
1. Agilizar la comunicación entre los profesionales implicados en el proceso del cáncer 
2. Desarrollar protocolos locales de prevención, diagnóstico y tratamiento precoz de las complicaciones cardiovasculares 
3. Estratificar el riesgo cardiovascular del paciente oncológico 
4. Facilitar el tratamiento oncológico (evitar repeticiones de estudios, listas de espera, etc.) 
5. Evitar interrupciones en la administración del tratamiento antitumoral 
6. Registrar y analizar los resultados en salud y calidad 
Consulta de Cardio-Onco-Hematología 
1. Optimizar el control de los factores de riesgo y/o enfermedad cardiovascular 
2. Optimizar medidas terapéuticas de protección cardiaca 
3. Identificar y tratar precozmente posibles toxicidades cardiovasculares (mantener alta sospecha clínica) 
4. Programar el seguimiento de los supervivientes al cáncer 
Biomarcadores

Son herramientas de detección precoz de daño miocárdico9,14,29,30. Se recomienda la determinación de troponinas en situación basal y antes de cada ciclo31. Se detecta elevación precoz (< 72 h) de troponina I (TnI) (> 0,08 ng/dl) en un tercio de los pacientes tratados con antraciclinas32. La elevación persistente de la TnI durante el tratamiento del cáncer identifica a pacientes con peor pronóstico cardiovascular, que podrían beneficiarse de tratamiento con IECA para reducir el riesgo de ECV sin necesidad de suspender o modificar el tratamiento antitumoral14,32. El uso de la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP), marcador diagnóstico de IC, así como el de otros biomarcadores y/o con otros antitumorales, está menos definido como predictor de DV31.

Técnicas de imagen

La ecocardiografía aporta una valoración cardiaca general y es la técnica de elección para la evaluación seriada de la FEVI. La FEVI bidimensional (2D) ha mostrado baja sensibilidad para detectar cambios menores en la función cardiaca, ya que su variabilidad está próxima al intervalo diagnóstico de DV-CTOX (8–11%)33. El uso de contrastes y la revisión sistemática de estudios previos13 mejoran la precisión diagnóstica. Siempre que esté disponible y en centros con experiencia, la FEVI tridimensional tiene menos variabilidad (5,8%)34 y es la técnica ecocardiográfica recomendada para monitorizar el tratamiento (tabla 4)9,14,35,36. Por falta de disponibilidad, el uso de la resonancia magnética cardiaca, patrón de referencia para la cuantificación de la FEVI, está limitado a pacientes con dudas en la valoración ecocardiográfica9,14,37. Actualmente la ventriculografía isotópica no se debe considerar de elección para monitorizar tratamientos onco-hematológicos, por el riesgo que conlleva la radiación ionizante9.

Tabla 4.

Técnicas de imagen cardiaca y biomarcadores en la monitorización del tratamiento antitumoral9,14,35,36

Técnica  Indicación  Valor de referencia  Ventajas  Desventajas 
ECO 2D  Técnica habitual para monitorizar la FEVI  Reducción sintomática o asintomática de la FEVI > 10% respecto a la basal, con FEVI final < 53%  Disponibilidad
Bajo coste
Experiencia 
Baja reproducibilidad
Calidad de imagen
Diagnóstico de DV establecida 
ECO 3Da  Mejor reproducibilidad que la FEVI-2D  Reducción sintomática o asintomática de la FEVI > 10% respecto a la basal, con FEVI final < 53%  Reproducibilidad  Disponibilidad
Calidad de imagen
Diagnóstico de DV establecida 
SLGa  Predictor de IC  Reducción de SLG > 15% respecto al valor basalb  Diagnóstico de DV subclínica
Reproducibilidad
Alto valor predictivo negativo 
Disponibilidad
Calidad de imagen
Variabilidad entre vendedores
Ausencia de valor absoluto de normalidad 
RMC  Cuantificación de la FEVI si hay dudas con ECO o discordancia con otras técnicas de imagen  FEVI < normal  Reproducibilidad
Calidad de imagen
Caracterización tisular 
Disponibilidad
Limitaciones técnicas: obesidad, claustrofobia, marcapasoss, etc. 
BMC  Predictores de IC  Elevación de TnI > normal  Reproducible
Disponible
Alto valor predictivo negativo 
Variabilidad entre reactivos
Sin intervalo diagnóstico o establecido 

2D: bidimensional; 3D: tridimensional; BMC: biomarcadores; DV: disfunción ventricular; ECO: ecocardiografía; IC: insuficiencia cardiaca; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; RMC: resonancia magnética cardiaca; SLG: strain longitudinal global; TnI: troponina I.

a

Se recomienda su uso, siempre que esté disponible, en laboratorios con experiencia.

b

Se recomienda cuantificar el SLG con el mismo software.

En el desarrollo de DV-CTOX, el inicio del tratamiento de la IC basado solo en FEVI-2D no siempre asegura la recuperación funcional38. Las nuevas tecnologías, como el speckle-tracking 2D, identifican el daño miocárdico en una fase más precoz, estudiando la deformación miocárdica o strain39. En situación basal, el strain longitudinal global (SLG) mejora la estratificación del riesgo de DV-CTOX frente a la FEVI-2D40. Durante el tratamiento antitumoral, el SLG detecta daño miocárdico precozmente y con menos variabilidad que la FEVI (intraobservador, < 4%; interobservador, < 6%)41–45. Se recomienda evaluar los cambios relativos en el SLG, en lugar de valores absolutos, y siempre con el mismo equipo y software de cuantificación. Descensos del SLG > 15% con respecto al basal identifican daño estructural cardiaco (estadio B de la IC)9,14,46. El uso combinado de SLG y TnI mejora el valor predictivo negativo para DV y, por lo tanto, la estratificación del riesgo de IC9,14.

Algoritmos de monitorización de pacientes con riesgo de disfunción ventricular secundaria a cardiotóxicosValoración inicial

Permite discutir opciones terapéuticas y programar la monitorización. Debe incluir: a) anamnesis y exploración física (excluir cardiopatía); b) electrocardiograma (descartar arritmias, signos de isquemia o anomalías en el intervalo QTc); c) valoración estructural y funcional del corazón mediante ecocardiograma y biomarcadores (tabla 3 del material suplementario y tabla 4); d) consejo estructurado sobre hábitos de vida cardiosaludable, y e) estratificación del RCV, optimización del tratamiento de los FRCV y la eventual cardiopatía, evitando inotrópicos negativos9,14.

Monitorización del tratamiento

El objetivo es detectar precozmente síntomas o cambios en la función ventricular mediante ecocardiografía. El uso de biomarcadores y/o SLG, dependiendo de la experiencia y la disponibilidad locales, mejora la estratificación del riesgo. Tradicionalmente se ha diferenciado el seguimiento de pacientes tratados con agentes de tipos III; sin embargo, es excepcional que los pacientes reciban un único fármaco, por lo que la frecuencia de los estudios debe priorizarse según el RCV, el esquema terapéutico y la disponibilidad local9,14,29,30. La figura 2 y la figura 3 utilizan el criterio de FEVI < 53% propuesto por la Sociedad Americana de Ecocardiografía y la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular14. De este modo se facilita un diagnóstico precoz de DV-CTOX, lo que no implica necesariamente interrumpir el tratamiento antitumoral.

Figura 2.

Algoritmo de monitorización del tratamiento con fármacos antitumorales14. 3D: tridimensional; DV-CTOX: disfunción ventricular secundaria a cardiotóxicos; ETT: ecocardiograma transtorácico; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; NT-proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral; SLG: strain longitudinal global. aIdealmente, consulta específica de cardio-onco-hematología. bSe recomienda revaluar la FEVI antes de finalizar el tratamiento si se supera una dosis acumulada de 240 mg/m2. En estos casos, debe monitorizarse la FEVI periódicamente hasta el final del tratamiento. cEn pacientes de bajo riesgo cardiovascular y sin antecedentes de tratamientos cardiotóxicos, la determinación de troponinas antes de cada ciclo reduce el número de ecocardiogramas y los limita a pacientes con síntomas o elevación de troponinas.

(0,33MB).
Figura 3.

Algoritmo de monitorización del tratamiento con radioterapia en pacientes cuyo volumen de irradiación incluya, total o parcialmente, el corazón19. 3D: tridimensional; ECG: electrocardiograma; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; SLG: strain longitudinal global. *Idealmente se derivará a la consulta específica de cardio-onco-hematología.

(0,38MB).
MANEJO CLÍNICO DE LAS COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES DERIVADAS DE LOS TRATAMIENTOS ANTITUMORALESInsuficiencia cardiaca

El diagnóstico de IC requiere la presencia de síntomas y signos típicos junto con elevación de péptidos natriuréticos o alteraciones ecocardiográficas16,47. En presencia de IC, se recomienda seguir los algoritmos de tratamiento convencionales y descartar cardiopatía isquémica16,47.

El tratamiento con bloqueadores beta e IECA en pacientes con FEVI deprimida, sintomática o asintomática es obligado para evitar IC clínica y el remodelado ventricular11,16. La elevación de troponinas y/o disminución de SLG > 15% con FEVI normal identifican a pacientes con daño estructural asintomático (estadio B de la IC) y mayor riesgo de progresión a IC14,46. Estudios iniciales respaldan el inicio de IECA, con o sin bloqueadores beta, para evitar la suspensión de tratamientos antitumorales potencialmente curativos15,32,38,48.

Es necesario individualizar la indicación de suspender/retrasar el tratamiento onco-hematológico valorando el riesgo de IC frente al de recidiva/progresión del cáncer (tabla 1 y tabla 2 del material suplementario y figura 4)9,14,29,49,50.

Figura 4.

Tratamiento y monitorización de pacientes que toman cardiotóxicos y tienen FEVI < 53%9,14,16,29,49,50. BB: bloqueadores beta; IC: insuficiencia cardiaca; HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo. *Véase la tabla 4 del material suplementario.

(0,23MB).

La duración del tratamiento de IC tras normalización de la FEVI es motivo de controversia. No se recomienda la suspensión precoz. Podría considerarse, bajo vigilancia estrecha, para pacientes asintomáticos sin FRCV y con parámetros normales y estables de función ventricular más de 1 año (FEVI, SLG, TnI y NT-proBNP)51. Para pacientes con DV a pesar de tratamiento óptimo, se recomienda seguir las guías de IC con respecto al implante de dispositivos o trasplante cardiaco cuando el pronóstico vital lo permita16,47.

Hipertensión arterial

La HTA es la comorbilidad más frecuente en pacientes con cáncer8. Las terapias onco-hematológicas causan HTA por diferentes mecanismos, aunque los más frecuentes son los fármacos que inhiben la angiogénesis, interactúan con los factores de crecimiento del endotelio vascular (anti-VEGF) y disminuyen la producción de óxido nítrico52. Su incidencia y la gravedad dependen del tumor, el fármaco y la coexistencia de otros FRCV (tabla 1, tabla 2 y tabla 4 del material suplementario)53,54. Aunque la HTA por anti-VEGF puede ser un biomarcador de buena respuesta tumoral, controlarla no reduce la eficacia terapéutica55 y evita complicaciones cardiovasculares y la interrupción del tratamiento50. Se recomienda realizar una valoración inicial y una monitorización estrecha de la presión arterial durante el tratamiento siguiendo las recomendaciones farmacológicas y dietéticas de la población general. Para pacientes con HTA no complicada, el objetivo es una presión arterial (PA) < 140/90mmHg y para pacientes diabéticos o con insuficiencia renal, PA < 140/85 mmHg56. Los IECA, los antagonistas del receptor de la angiotensina II y los bloqueadores beta son los fármacos de primera línea, pues presentan un perfil de protección frente a la aparición de IC. En caso de mal control, se recomienda agregar amlodipino y antialdosterónicos. Las tiacidas deben ser usadas con precaución por el riesgo de hipopotasemia y prolongación del QTc. Es desaconsejable el uso de inotrópicos negativos (diltiazem y verapamilo), por el riesgo de IC y las interacciones farmacológicas (inhibidores del citocromo p450: aumentan la concentración de sorafenib) (figura 5)57.

Figura 5.

Protocolo de inicio, monitorización y tratamiento de la presión arterial de pacientes con indicación de tratamiento con anti-VEGF9,46,57. anti-VEGF: inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular; ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; BB: bloqueadores beta; ECG: electrocardiograma; ECO: ecocardiografía; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; PA: presión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica. *Véase la tabla 4 del material suplementario.

(0,43MB).
ArritmiasTaquiarritmias

La arritmia sostenida más frecuente es la fibrilación auricular. En pacientes sin fibrilación auricular previa, la cirugía oncológica suele ser el escenario de presentación, junto con el uso de algunos fármacos (tabla 1 y tabla 2 del material suplementario). Para pacientes con tratamiento antitumoral activo, se recomienda inicialmente una estrategia de control de frecuencia cardiaca9,58. La indicación de anticoagulación se establece por la escala CHA2DS2-VASc junto con el riesgo hemorrágico (figura 6)59,60.

Figura 6.

Algoritmo para la indicación de anticoagulación de pacientes con fibrilación auricular relacionada con el cáncer9,58–60. 5-FU: 5-fluorouracilo; AclCr: aclaramiento de creatinina; ACOD: anticoagulantes orales directos; CHA2DS2-VASc: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75 (doble), diabetes mellitus, ictus (doble), enfermedad vascular, edad 65-74 años y sexo (mujer); CYP: citocromo P450; EPO: eritropoyetina; GP-P: glucoproteína P; HAS-BLED: hipertensión, función renal/hepática anormal, ictus, antecedentes de hemorragia o predisposición a ella, labilidad de la razón internacional normalizada, edad mayor 65 años y toma concomitante de fármacos o alcohol; HBPM: heparina de bajo peso molecular. aPara los pacientes con riesgo hemorrágico elevado e indicación de anticoagulación que no dependa del CHA2DS2-VASc, es necesario individualizar la decisión de no anticoagular. bLa selección del anticoagulante dependerá del estado clínico, las comorbilidades y las posibles interacciones con el tratamiento antitumoral del paciente. cActualmente no se dispone de evidencia científica sobre su uso en pacientes con tratamiento antitumoral activo.

(0,32MB).

En pacientes sin cardiopatía estructural, el riesgo de taquicardia ventricular depende de los efectos del tratamiento en el potencial de acción transmembrana (trióxido de arsénico) o en la circulación coronaria (vasospasmo por 5-fluorouracilo). Se debe considerar la suspensión, o la administración bajo vigilancia hospitalaria, de cualquier fármaco si el QTc es > 500 ms o aumenta más de 60 ms respecto al basal9.

Bradiarritmias

El tratamiento es similar al de los pacientes sin cáncer, considerando el implante de marcapasos ante bradicardias sintomáticas por taxanos o talidomida, si el tratamiento aporta claro beneficio en la supervivencia61.

Dispositivos

Los dispositivos pueden verse afectados por la radioterapia. Cuando el generador se encuentra dentro del campo terapéutico, puede plantearse recolocarlo para evitar interferencias. El impacto clínico de la radioterapia en el dispositivo es directamente proporcional al tipo y la dosis de energía administrada y al grado de dependencia de la estimulación. Es imprescindible el empleo de elementos de protección, modelos de dosificación y protocolos de evaluación y seguimiento (figura 7)62. Para los pacientes con enfermedad terminal, no se debe modificar la estimulación antibradicardia si no deteriora la calidad de vida, pero debe considerarse, de acuerdo con el paciente, la opción de desconectar terapias antitaquicardia63.

Figura 7.

Protocolo de evaluación y seguimiento de pacientes portadores de dispositivos (marcapasos, desfibriladores) durante la administración de tratamiento con RT a pacientes cuyo volumen de irradiación incluya, total o parcialmente, el corazón. DAI: desfibrilador automático implantable; HT: hormonoterapia; MP: marcapasos; QT: antitumorales; RT: radioterapia.

(0,52MB).
Cardiopatía isquémica

Aunque el cáncer puede causar cardiopatía isquémica (CI) por diferentes mecanismos, los más frecuentes son las secuelas de los fármacos antitumorales y la radioterapia (figura 8)9,19.

Figura 8.

Formas de presentación de la cardiopatía isquémica en el paciente en tratamiento onco-hematológico. anti-VEGF: inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensión arterial. *Aumento de la viscosidad sanguínea; compresión coronaria extrínseca.

(0,1MB).
Cribado y prevención de la cardiopatía isquémica en pacientes con cáncer

No hay evidencia alguna de que los algoritmos de diagnóstico para identificar CI en pacientes con cáncer deban diferir de los de la población general. La principal recomendación es la detección y el tratamiento agresivo de los FRCV y mantener la alerta ante síntomas indicativos de enfermedad coronaria9.

Tratamiento del cáncer en pacientes con cardiopatía isquémica

Los pacientes con CI tratados con 5-fluorouracilo, etopósido, bleomicina, vinblastina, bevacizumab, sorafenib y taxanos deben ser vigilados para detectar precozmente eventos isquémicos8,9. Los fármacos que con mayor frecuencia se vinculan con isquemia aguda son el 5-fluorouracilo y su precursor, la capecitabina (tabla 1 y tabla 2 del material suplementario). No hay recomendaciones específicas de profilaxis, aunque se evita administrar 5-fluorouracilo durante más de 3 h o combinarlo con cisplatino64. Para pacientes que han sufrido angina, la administración de nitroglicerina o antagonistas del calcio puede ser eficaz en la prevención de nuevos episodios si no hay alternativa terapéutica64.

La trombosis arterial es una causa menos habitual de eventos isquémicos (< 1%)9. Su riesgo se relaciona con la extensión de la enfermedad, la predisposición hereditaria, algunos tumores (páncreas, ovario, pulmón y mieloma), el tratamiento con inhibidores de la tirosincinasa (ITK) y, en menor grado, con cisplatino54. No existen contraindicaciones absolutas de administración de ningún fármaco en ausencia de IC9.

Manejo de las complicaciones isquémicas del tratamiento del cáncer

No existe una recomendación de antiagregantes profilácticos. Para pacientes con angina, se recomienda optimizar el tratamiento y controlar precipitantes como la anemia. En caso de síntomas persistentes, son candidatos a test de detección de isquemia y eventual revascularización que permita tolerar la terapia, valorando riesgo/beneficio. Los protocolos de evaluación de dolor torácico son similares a los de los pacientes no oncológicos (figura 9), individualizando la estrategia de revascularización y el régimen antitrombótico9.

Figura 9.

Algoritmo para el tratamiento de los pacientes con dolor torácico en urgencias. BRI: bloqueo de rama izquierda; ECG: electrocardiograma. aDebe obtenerse e interpretarse correctamente un ECG de 12 derivaciones en < 10 min y seriar troponinas. Debe repetirse el ECG si este no es diagnóstico o el dolor cede o reaparece. bEn pacientes con elevación persistente del segmento ST, siempre que el pronóstico vital del paciente lo permita y no existan contraindicaciones hematológicas, debe realizarse una angioplastia primaria. cEn pacientes con síndrome coronario sin elevación del segmento ST, se debe estratificar el riesgo (escala GRACE) y valorar la necesidad de una estrategia invasiva. En caso de necesitar doble antiagregación, hay que optar por pautas cortas y evitar ticagrelor en pacientes con quimioterapia activa por el riesgo de interacciones con el citocromo P450 3A4. dSi el ECG es normal y la seriación enzimática es negativa, valorar test de isquemia según el protocolo preestablecido y consensuado del hospital.

(0,19MB).
Miocarditis y pericarditis

La miocarditis es una complicación poco frecuente del tratamiento antitumoral (tabla 1 y tabla 2 del material suplementario)65 que debe confirmarse con resonancia magnética cardiaca. El manejo sigue los mismos criterios que en la población general66. La inmunodepresión puede complicar el pronóstico, sobre todo en miocarditis hemorrágica por ciclofosfamida o miocardiopatía tipo tako-tsubo inducida por 5-fluorouraciclo, citarabina o rituximab67. Por el riesgo de recidiva, es imprescindible revaluar el tratamiento del cáncer y mantener cardioprotectores, al menos hasta completarlo9.

Los cuadros de pericarditis aguda son poco frecuentes y su manejo es similar al de los pacientes sin cáncer68. Se relacionan con la radioterapia torácica, antraciclinas, ciclofosfamida, citarabina y bleomicina9,19. Hasta un 20% de los pacientes pueden adquirir formas crónicas, efusivo-constrictivas, años después de la radioterapia19.

Valvulopatías

La radioterapia causa daño del endocardio valvular, con fibrosis, engrosamiento y calcificación distrófica69. El grado de afección se relaciona con el tiempo transcurrido desde la radioterapia19. En necropsias, hasta el 81% de los pacientes tienen evidencia de daño valvular, predominantemente insuficiencia mitral, estenosis aórtica y calcificación de la fibrosa mitroaórtica70. La probabilidad de tener estenosis aórtica aumenta en 13,9 veces por cada 10 años transcurridos69. Las recomendaciones de tratamiento son similares a las de la población general, recordando que la radioterapia aumenta el riesgo de la cirugía cardiaca y que el tipo de lesión hace improbable la reparación valvular71.

Enfermedad venosa tromboembólica

La enfermedad venosa tromboembólica (EVT), definida como trombosis venosa profunda y/o embolia pulmonar, es de 4 a 7 veces más frecuente en pacientes onco-hematológicos, y se ha documentado en más del 20% de los pacientes hospitalizados con un proceso tumoral9. Los factores asociados con EVT son la edad, la predisposición hereditaria, la extensión y el tipo de tumor (más frecuente en cáncer de páncreas, ovario, pulmón, estómago, riñón, linfomas y mieloma) y el tratamiento activo principalmente con ITK, inmunomoduladores (talidomida, lenalidomida y pomalidomida), 5-fluorouracilo, cisplatino y tamoxifeno. Estos datos epidemiológicos justifican la prevención de la EVT (tabla 5)72,73.

Tabla 5.

Profilaxis y tratamiento de la enfermedad venosa tromboembólica de pacientes con cáncer72,73

Profilaxis
Cirugía oncológica  Antes de la cirugía: 
  – HBPM 12 h antes (alto riesgo) o 2 h antes (bajo riesgo) 
  Después de la cirugía: 
  – Reiniciar HBPM tras 8 h, salvo sangrado activo o alto riesgo hemorrágico 
  – Duración mínima, 7–10 días, y se recomiendan 4 semanas para pacientes con factores de riesgo 
  – Si el riesgo hemorrágico es alto o existe contraindicación para HBPM: compresión mecánica intermitente 
Cáncer y movilidad reducida  Se recomienda tromboprofilaxis con HBPM 
Quimioterapia antineoplásica  No se hace tromboprofilaxis sistemáticamente 
  Tromboprofilaxis indicada (salvo alto riesgo hemorrágico en la escala HAS-BLED) en: 
  – Cáncer de páncreas metastásico o localmente avanzado o cáncer de pulmón 
  – Talidomida o lenalidomida en combinación con esteroides/doxorubicina 
  – Leucemia aguda linfoblástica en tratamiento con L-asparraginasa (individualizar) 
Tratamiento 
HBPM a dosis plenas (si > 50.000 plaquetas/μl) (menos tasas de recidivas trombóticas que los antagonistas de la vitamina K) 
Duración del tratamiento: HBPM ≤ 3 meses, deseable 6 meses 
Individualizar interrupción del tratamiento: mantener HBPM hasta completar el tratamiento curativo o mientras persistan factores de riesgo de recurrencia de EVT 
Si recurre la enfermedad venosa tromboembólica con HBPM, aumentar la dosis y optimizar control de anti-Xa. Valorar un filtro de cava en embolia pulmonar 
Situaciones especiales en el tratamiento de la EVT 
Los tumores cerebrales no son contraindicación para HBPM 
Iniciar la tromboprofilaxis posoperatoria en neurocirugía 
En insuficiencia renal grave (< 30 ml/min), ajustar HBPM (niveles anti-Xa) 
No se recomienda profilaxis sistemática para los catéteres centrales en la vena yugular derecha 
Trombosis asociada a catéteres centrales: HBPM a dosis plenas, al ≤ 3 meses (individualizar retirada de catéter) 
Los datos actuales de los anticoagulantes directos son escasos y no hay estudios frente a HBPM 

EVT: enfermedad venosa tromboembólica; HBPM: heparina de bajo peso molecular.

Hipertensión pulmonar

La hipertensión pulmonar es una complicación poco frecuente pero grave que aparece meses o años después de la exposición a algunos antineoplásicos (ITK, principalmente dasatinib)9. El cuadro puede ser reversible interrumpiendo el tratamiento. La ciclofosfamida puede producir hipertensión pulmonar grave por enfermedad pulmonar venooclusiva74. El diagnóstico se basa en la evaluación clínica, ecocardiográfica y de biomarcadores (NT-proBNP). La hipertensión pulmonar debe monitorizarse cada 3–6 meses con ecocardiografía en pacientes con ITK y sospecharla ante cambios significativos en la clase funcional. Estos pacientes requieren una evaluación multidisciplinaria para decidir la mejor estrategia terapeútica9,75.

Enfermedad vascular periférica

La vasculopatía periférica tras radioterapia afecta principalmente a arterias y capilares y las lesiones son diferentes de la ateroesclerosis clásica (menor acumulación de lípidos y macrófagos, un marcado engrosamiento endotelial, destrucción de la lámina elástica interna, necrosis de los vasa vasorum y áreas de hemorragia dentro de la placa)9,19. Es difícil determinar su incidencia por la enorme heterogeneidad de las series, pero hay lesiones carotídeas hasta en el 70% de los pacientes con tumores malignos de cabeza y cuello a los 2–3 años de tratamiento76.

La administración de algunos antineoplásicos se asocia con fenómenos tromboembólicos arteriales (tabla 1 y tabla 2 del material suplementario) o ateroesclerosis precoz en la parte distal de las extremidades (nilotinib o ponatinib)54. La prevención y el tratamiento de la ateroesclerosis inducida por antitumorales o radioinducida requieren un control exquisito de los FRCV, especialmente de los pacientes con largas supervivencias9,19.

ALGORITMOS DE MONITORIZACIÓN EN LARGA SUPERVIVENCIA¿Por qué realizar un seguimiento a largo plazo?

El 11% de los pacientes de 40 años que superan una neoplasia en la infancia sufren una cardiopatía grave, generalmente IC, o precisan tratamiento cardiovascular3. El cribado sistemático reduce la incidencia acumulada de IC un 18%77. La coordinación de los equipos hospitalarios con atención primaria es imprescindible para asegurar las necesidades de salud de aquellos con larga supervivencia7.

¿Qué pacientes precisan seguimiento?

La mayoría de la información disponible proviene de supervivientes a cáncer infantil. Chow et al.78 han elaborado y validado un score de riesgo de IC clasificando a los supervivientes en riesgo bajo (incidencia acumulada de IC a los 40 años de edad del 0,5%), medio (2,4%) o alto (11,7%). El riesgo depende del tratamiento recibido (dosis acumulada de fármacos/radiación y tratamientos combinados) y de la edad de exposición. Se recomienda el seguimiento de los supervivientes que hayan recibido dosis de antraciclinas ≥ 250mg/m2 o ≥ 35Gy de radioterapia torácica o tratamiento combinado con ≥ 100mg/m2 de antraciclinas y ≥ 15Gy. El seguimiento de supervivientes de bajo riesgo (antraciclinas < 100mg/m2 o < 15Gy) no ha demostrado beneficio79.

¿Cómo y cuándo realizarlo?

Hay acuerdo general en la necesidad de vigilancia, pero no en la forma de realizarla. Es imprescindible un seguimiento clínico que descarte síntomas y signos de cardiopatía y aporte un consejo estructurado que fomente conductas cardiosaludables y la práctica regular de ejercicio físico (tabla 2)18. Debe prestarse especial atención al riesgo aumentado de desarrollar FRCV y síndrome metabólico80,81.

Se recomienda realizar ecocardiografía para monitorizar la función ventricular (generalmente FEVI; el SLG podría aportar más información en casos seleccionados4), aunque falta información prospectiva sobre la frecuencia de los estudios. En supervivientes de cáncer infantil, Armenian et al.79 proponen realizar un ecocardiograma a los 2 años del tratamiento y después cada 5 años, así como un seguimiento cardiovascular antes y al final de la gestación.

En supervivientes de cáncer de mama se recomienda realizar un ecocardiograma al finalizar el tratamiento antitumoral que permita planificar el seguimiento (si la FEVI y el SLG son normales se reduce el riesgo de IC)14. La presencia de hallazgos patológicos requiere tratamiento y controles periódicos por cardiología9,16. Una propuesta coste-efectiva es el algoritmo combinado de Carver et al.82 que valora síntomas, ecocardiografía y péptidos natriuréticos (figura 10).

Figura 10.

Algoritmo de seguimiento de pacientes con larga supervivencia modificado de Carver et al.82. ECG: electrocardiograma; ECO: ecocardiografía; EF: exploración física; FEVI: fracción de eyección; IC: insuficiencia cardiaca; PN: péptidos natriuréticos. aAlteraciones menores en el ECG o trastorno de conducción intraventricular, arritmias no sostenidas; FEVI entre el 50 y el 55%. bPacientes con riesgo de IC. cCualquiera de las siguientes condiciones: edad durante el tratamiento < 15 o > 65 años, mujer, cualquier síntoma cardiaco o exploración física anómala, factores de riesgo cardiovascular, disfunción ventricular izquierda o cardiopatía previa, obesidad, antecedentes de cardiotoxicidad, antraciclinas > 350 mg/m2, radiación torácica ≥ 35 Gy, tratamiento combinado con antraciclinas y radioterapia, radioterapia premoderna, seguimiento > 10 años tras tratamiento.

(0,29MB).

Para supervivientes adultos asintomáticos con alto riesgo de cardiopatía por radiación, se recomienda realizar ecocardiograma a los 5 años, test de isquemia a los 5–10 años y revaluar cada 5 años (figura 3)19.

La tabla 6 resume las principales recomendaciones para la atención cardiovascular de pacientes con cáncer.

Tabla 6.

Recomendaciones para la atención cardiovascular de pacientes con cáncer

1  Potenciar el desarrollo de equipos locales de cardio-onco-hematología y la elaboración de protocolos locales de prevención y diagnóstico y tratamiento precoz de la cardiotoxicidad 
2  Estratificar el riesgo cardiovascular y optimizar el tratamiento de cardiopatías e hipertensión antes del inicio del tratamiento antitumoral, evitando inotrópicos negativos 
3  Recomendar hábitos de vida saludable y control óptimo de factores de riesgo de todos los pacientes onco-hematológicos 
4  Programar la monitorización del tratamiento antitumoral en función del esquema previsto y del riesgo de que se produzca cardiotoxicidad 
5  Valorar el uso de fármacos cardioprotectores para pacientes con riesgo cardiovascular alto o muy alto o antecedentes de tratamientos cardiotóxicos o que durante la monitorización del tratamiento antitumoral muestren elevación persistente de biomarcadores o reducción significativa del strain longitudinal global 
6  Tratar precozmente la disfunción ventricular (independientemente de la presencia de síntomas) y otras complicaciones cardiovasculares, según las guías de práctica clínica habitual 
7  Evitar interrupciones en la administración del tratamiento antitumoral. Individualizar la decisión según riesgo/beneficio del tratamiento 
8  Considerar con el equipo de cardio-onco-hematología estrategias para optimizar el tratamiento cardiovascular y antitumoral de los pacientes que sufran toxicidad cardiovascular 
9  Programar el seguimiento de pacientes con larga supervivencia 
10  Establecer criterios de calidad asistencial, promover la creación de registros e impulsar programas de formación y estudios de investigación 
CONCLUSIONES

Las complicaciones cardiovasculares derivadas de los tratamientos antitumorales son un problema clínico creciente. La reversibilidad del daño miocárdico en fases precoces ha despertado el interés en un enfoque centrado en estrategias de prevención, monitorización y tratamiento precoz. Este documento une por primera vez a expertos de todas las sociedades científicas españolas implicadas en la atención de los pacientes con cáncer (Sociedad Española de Cardiología, Sociedad Española de Oncología Médica, Sociedad Española de Oncología Radioterápica y Sociedad Española de Hematología) y resume las recomendaciones más significativas aplicables al cuidado de la salud de pacientes onco-hematológicos que van a recibir tratamientos antitumorales potencialmente cardiotóxicos. Como la evidencia científica es escasa en muchos aspectos, es imprescindible crear grupos multidisciplinarios de cardio-onco-hematología locales que permitan optimizar el tratamiento, profundizar en los mecanismos de desarrollo de la enfermedad cardiovascular y potenciar la investigación y la creación de registros de cardiotoxicidad.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

Bibliografía
[1]
K. Miller, R.L. Siegel, C.C. Lin, et al.
Cancer treatment and survivorship statistics, 2016.
CA Cancer J Clin., 66 (2016), pp. 271-289
[2]
M.J. Hooning, A. Botma, B.M. Aleman, et al.
Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer.
J Natl Cancer Inst., 99 (2007), pp. 365-375
[3]
N. Haddy, S. Diallo, C. El-Fayech, et al.
Cardiac diseases following childhood cancer treatment cohort study.
Circulation., 133 (2016), pp. 31-38
[4]
G.T. Armstrong, V.M. Joshi, K.K. Ness, et al.
Comprehensive echocardiographic detection of treatment related cardiac dysfunction in adult survivors of childhood cancer: results from the St. Jude Lifetime Cohort Study.
J Am Coll Cardiol., 65 (2015), pp. 2511-2522
[5]
R.M. Witteles, X. Bosch.
Myocardial protection during cardiotoxic chemotherapy.
Circulation., 132 (2015), pp. 1835-1845
[6]
D. Cardinale, G. Biasillo, C.M. Cipolla.
Curing cancer, saving the heart: a challenge that cardioncology should not miss.
Curr Cardiol Rep., 18 (2016), pp. 51
[7]
A. Barac, G. Murtagh, J.R. Carver, et al.
Cardiovascular health of patients with cancer and cancer survivors: a roadmap to the next level.
J Am Coll Cardiol., 65 (2015), pp. 2739-2746
[8]
G. Curigliano, D. Cardinale, S. Dent, C. Criscitiello, O. Aseyev, D. Lenihan.
Cardiotoxicity of anticancer treatments: Epidemiology, detection, and management.
CA Cancer J Clin., 66 (2016), pp. 309-325
[9]
J.L. Zamorano, P. Lancellotti, D. Rodriguez Muñoz, et al.
2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines.
Eur Heart J., 37 (2016), pp. 2768-2801
[10]
J. Herrmann, A. Lerman, N.P. Sandhu, H.R. Villarraga, S.L. Mulvagh, M. Kohli.
Evaluation and management of patients with heart disease and cancer: cardio-oncology.
Mayo Clin Proc., 89 (2014), pp. 1287-1306
[11]
L. Wang, T.C. Tan, E.F. Halpern, et al.
Major cardiac events and the value of echocardiographic evaluation in patients receiving anthracycline-based chemotherapy.
Am J Cardiol., 116 (2015), pp. 442-446
[12]
E. Romond, J.H. Jeong, P. Rastogi, et al.
Seven-year follow-up assessment of cardiac function in NSABP B-31, a randomized trial comparing doxorubicin and cyclophosphamide followed by paclitaxel (ACP) with ACP plus trastuzumab as adjuvant therapy for patients with node-positive, human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer.
J Clin Oncol., 30 (2012), pp. 3792-3799
[13]
R.M. Lang, L.P. Badano, V. Mor-Avi, et al.
Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the ASE and the EACVI.
J Am Soc Echocardiogr., 28 (2015), pp. 1-39
[14]
J.C. Plana, M. Galderisi, A. Barac, et al.
Expert consensus for multimodality imaging evaluation of adult patients during and after cancer therapy: a report from the ASE and the EACVI.
J Am Soc Echocardiogr., 27 (2014), pp. 911-939
[15]
D. Cardinale, A. Colombo, G. Bacchiani, et al.
Early detection of anthracycline cardiotoxicity and improvement with heart failure therapy.
Circulation., 131 (2015), pp. 1981-1988
[16]
P. Ponikowski, A. Voors, S.D. Anker, et al.
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.
Eur Heart J., 37 (2016), pp. 2129-2200
[17]
R.J. Koene, A.E. Prizment, A. Blaes, S.H. Konety.
Shared risk factors in cardiovascular disease and cancer.
Circulation., 133 (2016), pp. 1104-1114
[18]
M. Piepoli, W. Hoes, S. Agewall, et al.
2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice.
Eur Heart J., 37 (2016), pp. 2315-2381
[19]
P. Lancellotti, V.T. Nkomo, L.P. Badano, et al.
Expert consensus for multi-modality imaging evaluation of cardiovascular complications of radiotherapy in adults: a report from the EACVI and the ASE.
J Am Soc Echocardiogr., 26 (2013), pp. 1013-1032
[20]
M.W. Bloom, C.E. Hamo, D. Cardinale, et al.
Cancer therapy-related cardiac dysfunction and heart failure. Part 1: definitions, pathophysiology, risk factors, and imaging.
Circ Heart Fail., 9 (2016), pp. e002661
[21]
A. Berkman, S.G. Lakoski.
The potential of aerobic exercise training in mitigating cardiovascular side effects of cancer therapy.
Future Cardiol., 11 (2015), pp. 407-411
[22]
Grupo de Trabajo de la SEC para la guía ESC 2016 sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica, revisores expertos para la guía ESC 2016 sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica y Comité de Guías de la SEC.
Comentarios a la guía ESC 2016 sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica.
Rev Esp Cardiol., 69 (2016), pp. 894-899
[23]
C. Hamo, M. Bloom, D. Cardinale, et al.
Cancer therapy-related cardiac dysfunction and heart failure. Part 2: prevention, treatment, guidelines, and future directions.
Circ Heart Fail., 9 (2016), pp. e002843
[24]
K. Kalam, T.H. Marwick.
Role of cardioprotective therapy for prevention of cardiotoxicity with chemotherapy: a systematic review and meta-analysis.
Eur J Cancer., 49 (2013), pp. 2900-2909
[25]
S. Seicean, A. Seicean, N. Alan, J.C. Plana, G.T. Budd, T.H. Marwick.
Cardioprotective effect of β-adrenoceptor blockade in patients with breast cancer undergoing chemotherapy: follow-up study of heart failure.
Circ Heart Fail., 6 (2013), pp. 420-426
[26]
D. Cardinale, A. Colombo, M.T. Sandri, et al.
Prevention of high-dose chemotherapy-induced cardiotoxicity in high-risk patients by angiotensin converting enzyme inhibition.
Circulation., 114 (2006), pp. 2474-2481
[27]
X. Bosch, M. Rovira, M. Sitges, et al.
Enalapril and carvedilol for preventing chemotherapy-induced left ventricular systolic dysfunction in patients with malignant hemopathies: the OVERCOME trial.
J Am Coll Cardiol., 61 (2013), pp. 2355-2362
[28]
G. Gulati, S.L. Heck, A.H. Ree, et al.
Prevention of cardiac dysfunction during adjuvant breast cancer therapy (PRADA): a 2 × 2 factorial, randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial of candesartan and metoprolol.
Eur Heart J., 37 (2016), pp. 1671-1680
[29]
G. Curigliano, D. Cardinale, T. Suter, et al.
Cardiovascular toxicity induced by chemotherapy, targeted agents and radiotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines.
Ann Oncol., 23 (2012),
vii155-66
[30]
S.A. Virani, S. Dent, C. Brezden-Masley, et al.
Canadian cardiovascular society guidelines for evaluation and management of cardiovascular complications of cancer therapy.
Can J Cardiol., 32 (2016), pp. 831-841
[31]
C. Henri, T. Heinonen, J.C. Tardif.
The role of biomarkers in decreasing risk of cardiac toxicity after cancer therapy.
Biomark Cancer., 8 (2016), pp. 39-45
[32]
D. Cardinale, M.T. Sandri, A. Colombo, et al.
Prognostic value of troponin I in cardiac risk stratification of cancer patients undergoing high-dose chemotherapy.
Circulation., 109 (2004), pp. 2749-2754
[33]
J.E. Otterstad, G. Froeland, M. St John Sutton, I. Holme.
Accuracy and reproducibility of biplane two-dimensional echocardiographic measurements of left ventricular dimensions and function.
Eur Heart J., 18 (1997), pp. 507-513
[34]
P. Thavendiranathan, A.D. Grant, T. Negishi, J.C. Plana, Z.B. Popović, T.H. Marwick.
Reproducibility of echocardiographic techniques for sequential assessment of left ventricular ejection fraction and volumes application to patients undergoing cancer chemotherapy.
J Am Coll Cardiol., 61 (2013), pp. 77-84
[35]
T. López-Fernández, D. Saura, J.F. Rodríguez-Palomares, S. Aguadé-Bruix, L. Pérez de Isla, J. Barba-Cosials.
Selección de temas de actualidad en imagen cardiaca 2015.
Rev Esp Cardiol., 69 (2016), pp. 286-293
[36]
T. López-Fernández, P. Thavendiranathan.
Emerging cardiac image modalities for early detection of cardiotoxicity derived for anticancer therapies.
Rev Esp Cardiol., 70 (2017), pp. 487-495
[37]
P. Thavendiranathan, B.J. Wintersperger, S.D. Flamm, T.H. Marwick.
Cardiac MRI in the assessment of cardiac injury and toxicity from cancer chemotherapy: a systematic review.
Circ Cardiovasc Imaging., 6 (2013), pp. 1080-1090
[38]
D. Cardinale, A. Colombo, G. Lamantia, et al.
Anthracycline-induced cardiomyopathy: clinical relevance and response to pharmacologic therapy.
J Am Coll Cardiol., 55 (2010), pp. 213-220
[39]
P. Thavendiranathan, F. Poulin, K.D. Lim, J.C. Plana, A. Woo, T.H. Marwick.
Use of myocardial strain imaging by echocardiography for the early detection of cardiotoxicity in patients during and after cancer chemotherapy. A systematic review.
J Am Coll Cardiol., 63 (2014), pp. 2751-2760
[40]
N. Mousavi, T.C. Tan, M. Ali, E.F. Halpern, L. Wang, M. Scherrer-Crosbie.
Echocardiographic parameters of left ventricular size and function as predictors of symptomatic heart failure in patients with a left ventricular ejection fraction of 50-59% treated with anthracyclines.
Eur Heart J Cardiovasc Imaging., 16 (2015), pp. 977-984
[41]
H. Sawaya, I.A. Sebag, J.C. Plana, et al.
Early detection and prediction of cardiotoxicity in chemotherapy-treated patients.
Am J Cardiol., 107 (2011), pp. 1375-1380
[42]
K.E. Farsalinos, A.M. Daraban, S. Unlü, J.D. Thomas, L.P. Badano, J.U. Voigt.
Head-to-head comparison of global longitudinal strain measurements among nine different vendors. The EACVI/ASE Inter-Vendor Comparison Study.
J Am Soc Echocardiogr., 28 (2015), pp. 1171-1181
[43]
M. Nolan, J.C. Plana, P. Thavendiranathan, J.D. Thomas, L.P. Badano, J.U. Voigt.
Cost-effectiveness of strain-targeted cardioprotection for prevention of chemotherapy-induced cardiotoxicity.
Int J Cardiol., (2016), pp. 336-345
[44]
H. Sawaya, I.A. Sebag, J.C. Plana, et al.
Assessment of echocardiography and biomarkers for the extended prediction of cardiotoxicity in patients treated with anthracyclines, taxanes, and trastuzumab.
Circ Cardiovasc Imaging., 5 (2012), pp. 596-603
[45]
K. Negishi, T. Negishi, J.L. Hare, B.A. Haluska, J.C. Plana, T.H. Marwick.
Independent and incremental value of deformation indices for prediction of trastuzumab-induced cardiotoxicity.
J Am Soc Echocardiogr., 26 (2013), pp. 493-498
[46]
C.W. Yancy, M. Jessup, B. Bozkurt, et al.
2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the ACC Foundation/AHA Task Force on Practice Guidelines.
J Am Coll Cardiol., 62 (2013), pp. e147-e239
[47]
Grupo de Trabajo de la SEC para la guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica, revisores expertos para la guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica y Comité de Guías de la SEC.
Comentarios a la guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica.
Rev Esp Cardiol., 69 (2016), pp. 1119-1125
[48]
K. Negishi, T. Negishi, B.A. Haluska, et al.
Use of speckle strain to assess left ventricular responses to cardiotoxic chemotherapy and cardioprotection.
Eur Heart J Cardiovasc Imaging., 15 (2014), pp. 324-331
[49]
P. Spallarossaa, N. Maurea, C. Cadedduc, et al.
A recommended practical approach to the management of anthracycline-based chemotherapy cardiotoxicity: an opinion paper of the working group on drug cardiotoxicity and cardioprotection, Italian Society of Cardiology.
J Cardiovasc Med., 17 (2016), pp. S84-S92
[50]
N. Maurea, P. Spallarossab, C. Cadedduc, et al.
A recommended practical approach to the management of target therapy and angiogenesis inhibitors cardiotoxicity: an opinion paper of the working group on drug cardiotoxicity and cardioprotection, Italian Society of Cardiology.
Med (Hagerstown)., 17 Suppl 1 (2016), pp. e93-e104
[51]
I. Hopper, R. Samuel, C. Hayward, A. Tonkin, H. Krum.
Can medications be safely withdrawn in patients with stable chronic heart failure? Systematic review and meta-analysis.
J Card Fail., 20 (2014), pp. 522-532
[52]
S. Gopal, K.B. Miller, I.Z. Jaffe.
Molecular mechanisms for vascular complications of targeted cancer therapies.
Clin Sci., 130 (2016), pp. 1763-1779
[53]
P.S. Hall, L.C. Harshman, S. Srinivas, R.M. Witteles.
The frequency and severity of cardiovascular toxicity from targeted therapy in advanced renal cell carcinoma patients.
JACC Heart Fail., 1 (2013), pp. 72-78
[54]
J. Herrmann, E.H. Yang, C.A. Iliescu, et al.
Vascular toxicities of cancer therapies: the old and the new-an evolving avenue.
Circulation., 133 (2016), pp. 1272-1289
[55]
M. Scartozzi, E. Galizia, S. Chiorrini, et al.
Arterial hypertension correlates with clinical outcome in colorectal cancer patients treated with first-line bevacizumab.
Ann Oncol., 20 (2009), pp. 227-230
[56]
G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz, et al.
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the ESH and of the ESC.
Eur Heart J., 34 (2013), pp. 2159-2219
[57]
B. Brinda, F. Viganego, T. Vo, D. Dolan, M.G. Fradley.
Anti-VEGF-induced hypertension: a review of pathophysiology and treatment options.
Curr Treat Options Cardio Med., 18 (2016), pp. 33
[58]
P. Kirchhof, S. Benussi, D. Kotecha, et al.
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS.
Eur Heart J., 37 (2016), pp. 2893-2962
[59]
D. Farmakis, J. Parissis, G. Filippatos.
Insights into onco-cardiology: atrial fibrillation in cancer.
J Am Coll Cardiol., 63 (2014), pp. 945-953
[60]
N. Short, J.M. Connors.
New oral anticoagulants and the cancer patient.
[61]
M. Brignole, A. Auricchio, G. Baron-Esquivias, et al.
2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the EHRA.
Eur Heart J., 34 (2013), pp. 2281-2329
[62]
C.W. Hurkmans, J.L. Knegjens, B.S. Oei, et al.
Management of radiation oncology patients with a pacemaker or ICD: A new comprehensive practical guideline in The Netherlands.
Radiat Oncol., 7 (2012), pp. 198
[63]
R. Lampert, D.L. Hayes, G.J. Annas, et al.
HRS Expert Consensus Statement on the management of cardiovascular implantable electronic devices in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy.
Heart Rhythm., 7 (2010), pp. 1008-1026
[64]
A. Polk, M. Vaage-Nilsen, K. Vistisen, D.L. Nielsen.
Cardiotoxicity in cancer patients treated with 5-fluorouracil or capecitabine: a systematic review of incidence, manifestations and predisposing factors.
Cancer Treat Rev., 39 (2013), pp. 974-984
[65]
L. Alida, P. Caforio, E. Arbustini, et al.
Current state of knowledge on a etiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases.
Eur Heart J., 34 (2013), pp. 2636-2648
[66]
F. Domínguez, U. Kühl, B. Pieske, P. Garcia-Pavia, C. Tschöpe.
Actualización sobre miocarditis y miocardiopatía inflamatoria: el resurgir de la biopsia endomiocárdica.
Rev Esp Cardiol., 69 (2016), pp. 178-187
[67]
S. Goel, A. Sharma, A. Garg, et al.
Chemotherapy induced tako-tsubo cardiomyopathy.
World J Clin Cases., 2 (2014), pp. 565-568
[68]
Y. Adler, P. Charron, M. Imazio, European Society of Cardiology (ESC), et al.
2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: the Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).
Eur Heart J., 36 (2015), pp. 2921-2964
[69]
K. Murbraech, T. Wethal, K.B. Smeland, H. Holte, J.H. Loge, E. Holte.
Valvular dysfunction in lymphoma survivors treated with autologous stem cell transplantation: a national cross-sectional study.
JACC Cardiovasc Imaging., 9 (2016), pp. 230-239
[70]
C. Jaworski, J.A. Mariani, G. Wheeler, D.M. Kaye.
Cardiac complications of thoracic irradiation.
J Am Coll Cardiol., 61 (2013), pp. 2319-2328
[71]
R.A. Nishimura, C.M. Otto, R.O. Bonow, et al.
2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines.
J Am Coll Cardiol., 63 (2014), pp. e57-e185
[72]
C. Frere, D. Farge.
Clinical practice guidelines for prophylaxis of venous thromboembolism in cancer patients.
Thromb Haemost., 116 (2016), pp. 618-625
[73]
Streiff MB, Holmstrom B, Ashrani A, et al. NCC guidelines for cancer-associated venous thromboembolic disease 2016 [citado 20 Dic 2016]. https://www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/vte.pdf.
[74]
B. Ranchoux, S. Gunther, R. Quarck, et al.
Chemotherapy-induced pulmonary hypertension: role of alkylating agents.
Am J Pathol., 185 (2015), pp. 356-371
[75]
N. Galie, M. Humbert, J.L. Vachiery, et al.
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the ESC and the ERS.
Eur Heart J., 37 (2016), pp. 67-119
[76]
C. Thalhammer, M. Husmann, C. Glanzmann, G. Studer, B.R. Amann-Vesti.
Carotid artery disease after head and neck radiotherapy.
[77]
F.L. Wong, S. Bhatia, W. Landier, et al.
Efficacy and cost- effectiveness of the Children's Oncology Gr*oup long-term follow-Up guidelines for early detection of treatment-related cardiac compromise in childhood cancer survivors.
Ann Intern Med., 160 (2014), pp. 672-683
[78]
E.J. Chow, Y. Chen, L.C. Kremer, et al.
Individual prediction of heart failure among childhood cancer survivors.
J Clin Oncol., 33 (2014), pp. 394-402
[79]
S.H. Armenian, M.M. Hudson, R.L. Mulder, et al.
Recommendations for cardiomyopathy surveillance for survivors of childhood cancer: a report from the International Late Effects of Childhood Cancer Guideline Harmonization Group.
Lancet Oncol, 16 (2015), pp. e123-e136
[80]
G.T. Armstrong, K.C. Oeffinger, Y. Chen, et al.
Modifiable risk factors and major cardiac events among adult survivors of childhood cancer.
J Clin Oncol., 31 (2013), pp. 3673-3680
[81]
C.D. Runowicz, C.R. Leach, N.L. Henry, et al.
ACS/ASCO breast cancer survivorship care guideline.
J Clin Oncol., 34 (2016), pp. 611-635
[82]
J.R. Carver, D. Szalda, B. Ky.
Asymptomatic cardiac toxicity in long-term cancer survivors: defining the population and recommendations for surveillance.
Semin Oncol., 40 (2013), pp. 229-238

Revisores del documento.

Copyright © 2017. Sociedad Española de Cardiología
Idiomas
Revista Española de Cardiología

Suscríbase a la newsletter

Opciones de artículo
Herramientas
Material suplementario
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

es en
Política de cookies Cookies policy
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here.