INTRODUCCIÓN

La cardiología preventiva continúa siendo un tema de gran importancia en la medicina actual y sus especialidades. Durante el año 2004 e inicios de 2005 se han publicado estudios epidemiológicos y ensayos clínicos que abren nuevas perspectivas en la prevención cardiovascular, a la vez que crean nuevas alarmas e inducen la necesidad de seguir investigando en estas líneas.

Por otra parte, han aparecido estudios que nos crean la obligación de difundir los conocimientos para que la población tome conciencia de estos problemas.

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

En el estudio INTERHEART de Yusuf et al1 se ha establecido que los principios de prevención cardiovascular son similares en todos los países.

En este estudio se ha incluido a 15.152 pacientes con infarto de miocardio y se han comparado con 14.820 controles con el corazón sano, en 52 países de los cinco continentes. Se han establecido las relaciones con 9 factores de riesgo (tabla 1). Estos factores que se pueden detectar con facilidad y son potencialmente modificables explican casi el 90% de los infartos de miocardio. Esta relación es especialmente importante en personas jóvenes, tanto varones (93%) como mujeres (96%).

Los dos factores de riesgo encontrados con más frecuencia son el hábito tabáquico y las dislipemias, seguidos por los factores psicosociales (estrés y depresión), obesidad abdominal, diabetes mellitus e hipertensión, aunque el efecto relativo de éstos varía en los diferentes países.

En cuanto al tabaco, el consumo de sólo 5 cigarrillos al día ya aumenta significativamente el riesgo, por lo se sugiere que no hay ningún nivel de seguridad en cuanto a este consumo.

Todos los datos son similares en las diferentes razas, independientemente del nivel de vida, por lo que los consejos para la prevención del infarto de miocardio deben ser comunes para todas las poblaciones, en todas regiones geográficas, grupos étnicos, varones y mujeres, jóvenes y ancianos. Estas medidas podrían tener algunas variaciones y preferencias según el sustrato económico y es importante que se inicien muy precozmente.

Se confirma la aparición de nuevos factores de riesgo que será preciso tener en consideración a la hora de establecer el riesgo global de los pacientes. Se confirma que la diabetes mellitus y en síndrome metabólico (SM) son factores independientes, incluida la intolerancia a la glucosa. La mayoría de las guías clínicas recomiendan la aplicación de tratamientos más «agresivos» para la disminución de las cifras de colesterol total y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) en los pacientes diabéticos2.

Entre los llamados «nuevos factores de riesgo (FR)» (tabla 2) destacan los triglicéridos que, a pesar del debate que han suscitado, parece que pueden ser considerados como FR independientes de las cifras de colesterol total y colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL)3. Algo semejante ocurre con la hocisteína y las concentraciones de proteína C reactiva.

La importancia de los factores genéticos para la susceptibilidad a la enfermedad ya ha sido reconocida desde hace muchos años. Ahora se conoce que hay una interconexión entre los genes y los factores ambientales. De ahí la importancia de conocer la «carga genética» de determinadas personas, que podría indicar el tiempo de inicio de la prevención para evitar la aparición de determinadas enfermedades. Si tenemos en consideración que las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte, sería de gran interés conocer los orígenes de los FR, tales como los lípidos y las lipoproteínas, la hipertensión, la obesidad y la diabetes mellitus.

Aunque los estudios de llamada epidemiología genética tienen casi tres décadas4, ha sido preciso el conocimiento del genoma humano y la aplicación de las modernas tecnologías para comenzar a entender este complejo problema y poder aplicarlo al estudio de los FR cardiovascular5.

Estos conceptos nos recuerdan el papel fundamental de la historia familiar en la predicción del riesgo y en la prevención de las enfermedades6. Sin embargo, no quedan aclarados los mecanismos fisiopatológicos/genéticos del «riesgo familiar», la magnitud de este riesgo ajustado a otros FR concomitantes, ni la posibilidad de la modificación preventiva de este riesgo7.

En un estudio de Nasir et al8 se demuestra una asociación muy significativa entre la historia familiar de enfermedad coronaria prematura y la calcificación arterial coronaria demostrada por tomografía en individuos asintomáticos. Esta relación era más importante entre hermanos que entre otros parientes, de lo que se puede deducir la necesidad de iniciar medidas preventivas precoces en personas con una carga familiar importante.

En España se ha publicado los resultados del estudio Manresa tras 28 años de seguimiento9. Es, sin duda, el estudio prospectivo de cohortes más importante realizado en España y, probablemente, en Europa. En él se ha obtenido información sobre la relación del hábito tabáquico y el lugar de trabajo (zona administrativa o zona de producción), y la forma de enfermar.

Las principales causas de mortalidad en este grupo de trabajadores fueron las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias, con un aumentos de estas últimas y un discreto descenso de las primeras con el tiempo. Las tasas de mortalidad fueron similares a las de la población general.

El aumento progresivo de la enfermedad neoplásica (cáncer de pulmón) podría deberse al hábito tabáquico y la tendencia decreciente de enfermedad cardiovascular podría explicarse por la identificación de los FR cardiovascular y su control, así como por la mejoría en el tratamiento precoz de las cardiopatías.

OBESIDAD, DIABETES MELLITUS Y SÍNDROME METABÓLICO

Los efectos de la obesidad sobre la morbimortalidad de la población general son bien conocidos desde hace más de 3.000 años. Hipócrates reconocía que «la muerte súbita es más común en los que tienen exceso de grasa». La obesidad es una enfermedad crónica, como la hipertensión y la diabetes mellitus, con las cuales se asocia por vínculos metabólicos comunes que ya se van conociendo10. Esta combinación se conoce como SM, definido actualmente, aunque con discretas diferencias, por la Organización Mundial de la Salud11 y el Nacional Cholesterol Education Program Expert Panel Adult Treatment Panel III12.

La prevalencia según los criterios que se usan para su diagnóstico es variable y oscila entre el 12 y el 36%13. En nuestro medio se ha iniciado el estudio MESYAS (MEtabolic SYndrome in Active Subjects). En este grupo de personas, trabajadores de diversas industrias, la prevalencia es del 10%, aunque con oscilaciones según el número de factores requeridos, la edad e, incluso, la naturaleza del puesto de trabajo14.

La diabetes mellitus tipo 2 es un FR individual que prácticamente duplica el riesgo de presentar enfermedad cardiovascular15, aunque en prevención primaria debe ser tratada de forma individualizada teniendo en cuenta otros FR adicionales16. La mortalidad cardiovascular y por todas las causas aumenta en pacientes con SM y aún más en pacientes con SM y diabetes mellitus (tabla 3)15,17.

PREVENCION Y TRATAMIENTO

Cambios en el estilo de vida

Parece haber un acuerdo generalizado en la necesidad de iniciar muy pronto, en la infancia y la adolescencia, los hábitos necesarios para la prevención primaria18. El incremento de la actividad física conlleva la modificación de los FR, ya que disminuye la presión arterial, las concentraciones de colesterol y la insulina plasmática. También se han descrito descensos menos significativos de la homocisteína y la proteína C reactiva. Además, hay una buena correlación entre la intensidad del ejercicio y la modificación de estos factores19.

Dieta

Los consejos dietéticos van dirigidos a aumentar el consumo de alimentos naturales, con especial insistencia en los alimentos ricos en fibra natural. En diversos estudios se demuestra que la adición de fibra dietética disminuye los lípidos plasmáticos y se considera que es importante en el inicio del tratamiento de las hipercolesterolemias moderadas20. Además, sería necesaria la colaboración de los médicos de atención primaria para conseguir un beneficio a largo plazo21.

El control de la hipertensión arterial y el cese del tabaquismo constituyen, junto con la actividad física y la dieta, elementos fundamentales en la prevención cardiovascular. Se ha de insistir en la necesidad de comenzar muy pronto con estas medidas, antes de que se inicien los efectos nocivos de los FR (prevención primordial)22.

Fármacos

Hay evidencias del valor de las estatinas para lograr disminuciones significativas de las cifras de colesterol y sus fracciones, que lógicamente se acompañan de una notable reducción de los eventos cardiovasculares, tanto en prevención primaria como secundaria23. Además, parece que lograr unas concentraciones de cLDL por debajo de 70-80 mg/dl es posible con tratamientos «agresivos», como indican los recientes ensayos clínicos24.

El empleo de estatinas adquiere especial interés en pacientes diabéticos. En un subestudio del ensayo ASCOT-LLA se ha demostrado la utilidad de la atorvastatina (10 mg/día), en pacientes con hipertensión y diabéticos, en la disminución de la morbimortalidad cardiovascular, aunque con menor significación estadística que en hipertensos no diabéticos25.

También en diabéticos, el ensayo CARDS de prevención primaria tuvo que terminarse prematuramente al demostrarse que los pacientes diabéticos sin cardiopatía isquémica tenían una reducción de la mortalidad total del 27% (p = 0,0059), de eventos cardiovasculares del 37% (p < 0,001) y de accidente cerebrovascular del 48% (p = 0,0052). La dosis de atorvastatina también fue de 10 mg/día y las cifras medias de cLDL de inicio de 105 mg/dl26.

A pesar de su efectividad, las dosis de atorvastatina han sido discutidas por sus posibles efectos secundarios. Por otra parte, los ensayos clínicos en prevención secundaria han demostrado que la morbimortalidad cardiovascular disminuía más con cifras de cLDL más bajas. La publicación del TNT ha demostrado que dosis de 80 mg/día de atorvastatina disminuyen las concentraciones de cLDL a una media de 77 mg/dl, con una reducción de los eventos de hasta el 22% (p < 0,001). No hubo diferencias en la mortalidad total ni en los efectos secundarios con las dosis más eleva-das27.

En algunas ocasiones, lograr la disminución de las cifras de colesterol hasta valores más bajos puede ser difícil debido a la resistencia o la intolerancia a las estatinas. De ahí la importancia que podría tener la asociación de otros fármacos que, por mecanismos distintos, ayudaran a conseguir los objetivos propuestos. Éste es el caso del ezetimibe que, asociado con las estatinas, reduce el colesterol total y el cLDL hasta las cifras recomendadas por los paneles de expertos sin efectos deletéreos añadidos. Este fármaco inhibe la absorción de colesterol y biliar en el intestino grueso, sin afectar la de los ácidos grasos, las vitaminas liposolubles y los triglicéridos28.

Este fármaco suele ser empleado en combinación con estatinas, y se ha demostrado que potencia la acción de estas últimas con dosis menores29,30.

El descenso del cHDL es un FR independiente para la enfermedad coronaria. Sin embargo, no hay tratamientos efectivos para procurar su elevación. La biología molecular ha demostrado que la inhibición de la proteína transportadora de los ésteres del colesterol podría contribuir a la elevación significativa del cHDL. Se está ensayando actualmente con un fármaco, el torcetrapib, que en estudios iniciales ha demostrado incrementar las cifras de cHDL, tanto en monoterapia como asociado con estatinas31,32.

El SM necesita un tratamiento agresivo desde el inicio, habida cuenta del riesgo cardiovascular. La actividad física y la dieta adecuada, junto con la metformina, reducen la evolución del síndrome, al disminuir las cifras de glucemia y mejorar la resistencia periférica a la insulina33.

En este mismo síndrome, estudios experimentales han demostrado que el bloqueo del receptor cannabinoide 1 (CB-1) reduce la tendencia a la obesidad y la dislipemia, disminuyendo la evolución hacia la diabetes mellitus. Esta investigación ha llevado al diseño de una nueva molécula, el rimonabant, que en diferentes ensayos clínicos ha disminuido el peso y la cintura abdominal, y ha mejorado la resistencia a la insulina. Por añadidura, ayuda al abandono del hábito tabáquico, por lo que constituye una esperanza farmacológica en el tratamiento del SM34.

CONCLUSIONES

1. Los estudios epidemiológicos demuestran la importancia de los FR «clásicos» (tabaquismo, hipertensión, dislipemia, etc.), en el desarrollo de la cardiopatía isquémica.

2. Junto a ellos, la diabetes mellitus, la obesidad y su conjunción en forma de SM han adquirido una especial importancia.

3. La epidemiología genética puede ser eficaz para la detección de los genotipos del enfermar y de la susceptibilidad para los FR.

4. Están apareciendo nuevos FR (FR «emergentes») que deben tomarse en consideración, ya que detectan el proceso inflamatorio de la aterosclerosis.

5. La dieta y la actividad física deben iniciar cualquier proceso de prevención primaria o secundaria, así como acompañar los diferentes tratamientos.

6. Las estatinas son los fármacos de elección en la prevención cardiovascular. Además, son efectivas con cualquier concentración de colesterol total y cLDL.

7. Aparecen otros fármacos, ezetimibe y torcetrapib, que solos o junto con las estatinas son excelentes coadyuvantes para controlar las cifras de colesterol y sus fracciones.

8. Los inhibidores de los canabinoides endógenos (rimonabant) pueden ser el futuro en el tratamiento del SM.

Correspondencia: Dr. A. del Río Ligorit.
Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Lozano Blesa.
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