INTRODUCCIÓN

Aunque la mortalidad por enfermedades cardiovasculares (ECV) ha mostrado una tendencia decreciente en los países desarrollados, confirmada también en nuestro país1, éstas siguen siendo la principal causa de muerte, en especial la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular (EC)1-3.

Estas enfermedades tienen un origen multifactorial y destacan, por su importancia, los denominados factores de riesgo cardiovascular (FRCV), entre los que podemos destacar la edad y el sexo como FRCV no modificables y el tabaquismo, la hipertensión arterial (HTA), la hipercolesterolemia y la diabetes mellitus (DM) como FRCV modificables4. Recientemente se ha comprobado que otros FRCV, como la hipertrigliceridemia5, también tienen un papel relevante. Sin embargo, el impacto de los FRCV sobre la aparición de ECV es muy diferente entre países con niveles similares de desarrollo6,7. Así sucede, por ejemplo, en la cuenca del Mediterráneo, donde las tasas de cardiopatía isquémica son muy inferiores a las de países del norte de Europa, con un similar o incluso mejor perfil de FRCV6,7, fenómeno también confirmado en nuestro país8.

El estudio de la epidemiología de los FRCV en nuestro medio adolece de algunas limitaciones. En primer lugar, se han realizado pocos estudios en la población > 65 años, que es el segmento de edad con mayor crecimiento y mayor número de ECV. En segundo lugar, los recientes cambios demográficos, culturales y en los estilos de vida están modificando la prevalencia de dichos FRCV. Un ejemplo claro es el patrón de consumo de tabaco por sexos. En tercer lugar, con frecuencia no se estratifican los FRCV por edad y sexo y son pocos los estudios que han utilizado técnicas de muestreo. Por último, se precisan estudios actualizados con los nuevos criterios diagnósticos, como en la DM.

Respecto a la epidemiología de las ECV, las limitaciones son similares, aunque hay que añadir el escaso número de estudios en el caso de la EC y, sobre todo, en la arteriopatía periférica de extremidades inferiores.

Por todo ello, el propósito del presente trabajo es estudiar la epidemiología de los principales FRCV y ECV mediante un diseño descriptivo transversal en un centro de salud urbano.

PACIENTES Y MÉTODO

Tipo de estudio y selección de los pacientes

Se realizó un estudio descriptivo transversal en un centro de salud urbano situado en un barrio periférico de la ciudad de Barcelona, caracterizado por una población bastante heterogénea respecto al nivel socioeconómico, una alta frecuentación y un total de 35.275 historias clínicas (HC). Los pacientes fueron seleccionados mediante muestreo aleatorio simple del archivo de HC y se incluyó a los ≥15 años con un mínimo de 5 visitas registradas en la HC y al menos 3 visitas en los últimos 2 años. Si la HC seleccionada no cumplía dichos requisitos se extraía una nueva de manera consecutiva.

Recogida de los datos

Se realizó mediante un protocolo estandarizado en el que se recogieron, además de la edad en años y el sexo como FRCV no modificables, diversos FRCV modificables y ECV. Se realizó una prueba piloto con 20 casos para detectar errores de diseño, entrenar a los médicos que realizaron la revisión de las HC (un total de 12 médicos) y comprobar el grado de concordancia entre los encuestadores y un patrón de referencia (revisión consensuada). Los datos se recogieron entre junio de 1998 y mayo de 1999. Para disminuir la proporción de falta de respuestas se contactó con los médicos responsables de los pacientes en cuya HC no constaban en su totalidad los FRCV y se contactó telefónicamente con los pacientes en que no constaba el consumo de tabaco (un mínimo de 3 llamadas en 3 franjas horarias diferentes y al menos 1 llamada en sábado o domingo).

Factores de riesgo cardiovascular modificables

1. Tabaquismo. Esta variable se codificó de manera dicotómica en fumador y no fumador o ex fumador (más de 12 meses sin fumar) si constaba el consumo de tabaco en la HC durante los últimos 2 años9.

2. HTA. Se clasificó a los pacientes en hipertensos si tomaban medicación antihipertensiva o tenían 3 determinaciones ≥ 140/90 mmHg en 3 visitas consecutivas, y no hipertensos, teniendo en cuenta las tomas de presión arterial durante los últimos 4 años si el paciente tenía 15-40 años y durante los últimos 2 años si tenía > 40 años10. Además, se anotó el último valor registrado de presión arterial.

3. Hipercolesterolemia. Se codificó como variable dicotómica (sí/no) en función de un punto de corte de 250 mg/dl al menos en 2 ocasiones, que se consideraron válidas si constaban en la HC durante los últimos 6 años10. Asimismo, se recogió el último valor registrado en la HC.

4. Hipertrigliceridemia. También se codificó con un punto de corte de 200 mg/dl (2 determinaciones, válidas también si constaban en la HC durante los últimos 6 años)10. También se registró el último valor anotado en la HC.

5. DM. Se siguieron los criterios de la American Diabetes Association y la Organización Mundial de la Salud adoptados11 por la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria: clínica característica más una glucemia al azar > 200 mg/dl, 2 glucemias basales en plasma ≥ 126 mg/dl o test de tolerancia oral a la glucosa a las 2 h ≥ 200 mg/dl. También se incluyeron los casos ya diagnosticados o que ya recibían tratamiento con insulina o antidiabéticos orales. Sólo se tuvieron en cuenta las glucemias basales durante los últimos 3 años11 y se anotó el último valor registrado en la HC.

Enfermedades cardiovasculares (ECV)

1. Cardiopatía isquémica: diagnóstico clínico, confirmado en el informe de alta hospitalaria, de infarto agudo de miocardio (IAM) obtenido por determinación enzimática, o angina de pecho diagnosticada por clínica compatible más electrocardiograma, prueba de esfuerzo, gammagrafía o coronariografía.

2. EC: diagnóstico clínico, confirmado en informe de alta hospitalaria, de accidente isquémico transitorio (con tomografía computarizada [TC] o resonancia magnética [RM] normal) o accidente cerebrovascular establecido confirmado por TC o RM.

3. Arteriopatía periférica de las extremidades inferiores: diagnóstico clínico explícito en la historia clínica o informes hospitalarios de claudicación intermitente, gangrena o úlceras isquémicas, o bien una arteriografía o una eco-Doppler diagnósticas.

Análisis estadístico

Se realizó mediante el paquete SPSS. La concordancia en la prueba piloto se estudió mediante el estadístico kappa (valores > 0,80 se consideraron como buena concordancia). El tamaño de la muestra se calculó para estimar la prevalencia de FRCV y ECV mediante el programa GRANMO12, a partir de un alfa bilateral del 5%, una precisión del 2% y la máxima incerteza posible (p = 0,5). La prevalencia de los FRCV y ECV estudiados se estratificó por sexo y por edad en grupos de 10 años, excepto a partir de los 75 años (se consideró una sola categoría). En las variables cuantitativas presión arterial, colesterol, triglicéridos y glucemia basal se estratificó el resultado en los grupos de edad 25-74 años y 35-64 años en forma de media y desviación estándar (DE) para facilitar la comparación con otros estudios. Las proporciones se compararon mediante la prueba de la χ² y las medias mediante el test de la t de Student para datos independientes o mediante la prueba no paramétrica correspondiente. Se adoptó un nivel alfa de significación estadística < 0,05 en todos los casos.

RESULTADOS

El estudio de la concordancia de los encuestadores dio como resultado valores > 0,80 en todas las variables. Se estudió a 2.248 pacientes, con una edad media de 49,1 ± 18,9 años y un 53,5% de mujeres. La distribución por edad y sexo en estratos de 10 años se detalla en la tabla 1.

El tipo de FRCV modificables y la proporción de falta de respuestas se detallan en la tabla 2. La mayor parte de los pacientes (57,9%) presentaron al menos un FRCV modificable. Un total de 803 pacientes (35,7%) tenían 1 FRCV modificable, 338 (15,0%) tenían 2, 115 (5,2%) tenían 3 y 46 (2,0%) más de 3. La distribución por sexos se detalla en la tabla 3; se observa que los varones tenían una proporción superior (p < 0,05) de FRCV modificables, excepto en el caso de la HTA, en la que no se hallaron diferencias significativas.

En el grupo de edad de 25-74 años, la media de la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) fue de 128,4 ± 18,7 y 78,4 ± 10,7 mmHg, respectivamente, la de colesterol de 212,9 ± 41,3 mg/dl, la de triglicéridos de 127,4 ± 78,7 mg/dl y la de glucemia de 105,6 ± 38,6 mg/dl. En el grupo de 35-64 años, la media de PAS y PAD fue 127,5 ± 17,2 y 79,4 ± 10,5 mmHg, respectivamente, la de colesterol de 217,5 ± 39,3 mg/dl, la de triglicéridos de 128,9 ± 81,5 mg/dl y la de glucemia de 103,8 ± 36,0 mg/dl.

En la tabla 4 se observa la distribución de los FRCV modificables por edad y sexo. Podemos destacar los siguientes aspectos: a) la importante proporción de mujeres < 45 años con hábito tabáquico; b) el aumento de la prevalencia de HTA en ambos sexos con la edad, de manera que la mayor parte de los ancianos son hipertensos; c) el aumento progresivo de la prevalencia de hipercolesterolemia con la edad, aunque tiende a disminuir a partir de los 74 años; d) el patrón de la hipertrigliceridemia similar al del colesterol en las mujeres, aunque en los varones no se observa tan claramente esta curva ascendente, con una elevada prevalencia en el estrato de 35-44 años, y e) la elevada prevalencia de DM (15,8%) que también aumenta con la edad, de manera que casi el 30% de los > 65 años son diabéticos, aunque también destaca que en los varones de 35-45 años la proporción de diabéticos ya es del 8,3%.

Se registró un total de 224 pacientes (10,0%) con ECV. En 123 pacientes (5,5%) se objetivó cardiopatía isquémica, en 84 EC (3,7%) y en 55 arteriopatía periférica de las extremidades inferiores (2,4%). La mayor parte de los pacientes tenía 1 solo ECV registrado (192 casos, es decir, el 8,5%), mientras que 28 pacientes (1,3%) tenían 2 ECV y 4 tenían 3 ECV (0,2%).

En la tabla 5 se detalla la distribución por sexos de los ECV; se observa que los varones también presentaron una proporción superior (12,2%) de dichos eventos respecto a las mujeres (8%), con significación estadística (p < 0,05) excepto en el caso de la EC. Por último, en la tabla 6 se observan los ECV estratificados por grupos de edad y sexo; cabe destacar que la proporción de pacientes con algún ECV antes de los 55 años es baja, en especial en las mujeres, y aumenta progresivamente con la edad. Éste es un FRCV muy relevante, de manera que prácticamente 1 de cada 3 pacientes de > 74 años tiene alguna ECV. Los varones tienen un riesgo superior de tener ECV en casi todos los estratos de edad, y la mayor parte de casos de cardiopatía isquémica afectan a pacientes > 65 años. Esta tendencia es más acusada en la EC (especialmente frecuente en > 74 años). La arteriopatía periférica de las extremidades inferiores afecta sobre todo a los varones > 55 años.

DISCUSIÓN

Los resultados del presente estudio muestran la elevada prevalencia de FRCV modificables en nuestro medio. Dicha prevalencia es superior en varones y tiende en general a aumentar con la edad. Llama especialmente la atención el caso de la DM. Aunque la disminución del punto de corte a 126 mg/dl puede aumentar ligeramente la prevalencia diagnóstica de la enfermedad13, es posible que se esté incrementando la prevalencia de este FRCV, fruto del aumento de la esperanza de vida de la población y del incremento de la obesidad y de los estilos de vida insanos. Respecto a la epidemiología de los ECV, destaca la baja prevalencia en < 55 años en varones y < 60 años en mujeres.

A continuación comentaremos nuestros resultados en relación con los estudios realizados en nuestro medio con alguna técnica de muestreo, llevados a cabo en la población adulta sin limitación por sexos y en los que se incluya a pacientes al menos hasta los 74 años de edad.

En relación con el tabaquismo, el consumo fue superior en varones que en mujeres y tiende a disminuir con la edad, de manera similar a otros estudios14-23. Sin embargo (tabla 4), la diferencia entre sexos es mucho menor en < 45 años. En nuestro estudio, los varones fuman menos y las mujeres más que en la Encuesta Nacional de Salud14, lo que confirma que los patrones de consumo están cambiando14-23, con una disminución en los varones y un aumento en las mujeres.

En el caso de la HTA, los resultados son similares (tabla 4) a los de otros estudios15,18,23-29, aunque en los más antiguos se observa una prevalencia inferior26. Es posible que la prevalencia de HTA también esté aumentando, fruto del envejecimiento de la población y del aumento de estilos de vida no saludables.

Respecto de las dislipemias estudiadas15,17,18,23,25,30-32, pueden hacerse consideraciones similares, aunque las comparaciones son más difíciles al diferir los estudios respecto al punto de corte. El mayor consumo de alcohol, en especial entre varones jóvenes y de mediana edad, puede explicar la diferente distribución por edad y sexo (tabla 4).

La DM merece una consideración especial, al ser el FRCV que más ha aumentado su prevalencia últimamente. Los estudios realiz ados33,34 hace una década mostraban una prevalencia alrededor del 6%. Sin embargo, los estudios más recientes13,15,17,35-39 muestran, en general, una prevalencia superior, con valores del 6,7-18,3%, aunque los diferentes criterios diagnósticos utilizados y los criterios de inclusión por edad dificultan la interpretación. El envejecimiento de la población, los estilos de vida no saludables y la obesidad están aumentando la prevalencia de la DM40, por lo que este fenómeno puede ser clasificado como la epidemia del siglo XXI.

Los estudios epidemiológicos relativos a la prevalencia de ECV en nuestro medio son más escasos. En la cardiopatía isquémica, la mayor parte de los trabajos son registros hospitalarios. No obstante, el grupo REGICOR41 estudió la incidencia del IAM y el estudio PANES42 analizó la prevalencia de angina en diferentes comunidades, con una prevalencia del 7,5% en la población de 45-74 años. En un reciente estudio43 parece que la demanda sanitaria por este ECV tiende a aumentar. Respecto a la EC, también se dispone sobre todo de estudios hospitalarios. Caicoya et al44 estudiaron la incidencia en Asturias y López Pousa et al45, la prevalencia en > 64 años, con una cifra (4%) inferior a nuestros resultados, aunque se trata de un estudio realizado en una zona rural. En la arteriopatía periférica de las extremidades inferiores, una importante serie hospitalaria46 coincide con nuestro trabajo en la elevada proporción de varones (80%) y la avanzada edad. Es posible que la utilización de criterios diagnósticos básicamente clínicos haya motivado una prevalencia inferior a la esperada, sobre todo en edades avanzadas.

Respecto a las limitaciones del presente estudio, puede haber sesgos de selección. La amplia cobertura poblacional del centro de salud (el número de HC es superior a la población censada) y la selección mediante muestreo aleatorio tienden a garantizar su ausencia. También puede haber sesgos de información. Para evitarlos se realizó la prueba piloto para entrenar a los encuestadores y verificar la concordancia entre ellos, con excelentes resultados en los valores del índice kappa. Asimismo, se utilizaron criterios estrictos respecto a los niveles de corte de las variables cuantitativas, el período en que la información se consideró válida y la definición de las variables. Además, se trataron de minimizar las pérdidas de información mediante el contacto con los médicos y la entrevista telefónica (tabaquismo). El principal problema de los estudios descriptivos transversales suele ser la falta de respuestas, aumentadas en el presente caso por los criterios estrictos utilizados. Es posible que la elevada prevalencia de algunos factores de riesgo, como el tabaquismo o la diabetes, esté por todo ello sobrestimada.

CONCLUSIONES

Los resultados del presente trabajo han mostrado una elevada prevalencia de FRCV modificables, que es superior en varones y en edades avanzadas. Destaca también la baja prevalencia de ECV en los varones y mujeres < 55 y 60 años, respectivamente. El aumento de la esperanza de vida aumentará posiblemente la prevalencia de ECV, que siguen siendo la principal causa de mortalidad en España1-3. Esas enfermedades guardan una estrecha relación con los FRCV, que tienen un efecto acumulativo, aditivo y progresivo respecto al riesgo de presentar ECV. Es preciso abordar una estrategia global de prevención de los ECV a través de la prevención, el control y el tratamiento de los FRCV, con el objetivo de reducir la incidencia de ECV.

Véase editorial en págs. 338-40

Correspondencia: Dr. J.M. Baena Díez.

Sant Joan, 123, esc. 2, 3.o 2.a. 08150 Parets del Vallès. Barcelona. España.

Correo electrónico: jbaenad@meditex.es