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Vol. 74. Núm. 9.
Páginas 773-780 (Septiembre 2021)
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Vol. 74. Núm. 9.
Páginas 773-780 (Septiembre 2021)
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DOI: 10.1016/j.recesp.2020.06.009
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Carga y coste del mal control de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K en pacientes con fibrilación auricular no valvular en España
Cost and burden of poor anticoagulation control with vitamin K antagonists in patients with nonvalvular atrial fibrillation in Spain
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Vivencio Barriosa,
Autor para correspondencia
vivenciobarrios@gmail.com

Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Ctra. de Colmenar Km 9,100, 28034 Madrid, España.
, Sergio Cinza-Sanjurjob, Olga Gavínc, Isabel Egocheagad, Ramón Burgos-Pole, Javier Sotof, Carlos Polancog, Jorge Suárezg, Miguel Ángel Casadoe
a Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá, Madrid, España
b Centro de Salud Porto do Son, Área Sanitaria de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España
c Servicio de Hematología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
d Centro de Salud Isla de Oza, Madrid, España
e Pharmacoeconomics & Outcomes Research Iberia (PORIB), Madrid, España
f Farmacoeconomía e Investigación de Resultados, Pfizer S.L.U., Madrid, España
g Health Economics and Outcomes Research, Bristol-Myers Squibb, Madrid, España
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Tabla 1. Determinación de la población diana y tasas de eventos
Tabla 2. Costes unitarios utilizados en el modelo
Tabla 3. Número de eventos anuales (caso base y análisis de sensibilidad)
Tabla 4. Costes del mal control y el control adecuado de la anticoagulación (caso base)
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Material adicional (1)
Resumen
Introducción y objetivos

El objetivo del análisis es evaluar la carga y el coste de las complicaciones del mal control de la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) tratados con antagonistas de la vitamina K (AVK) en España.

Métodos

Un modelo analítico estimó las diferencias anuales en ictus isquémico, hemorragia grave, muertes, costes y años potenciales de vida perdidos en pacientes con mal control (tiempo en rango terapéutico <65%) y control adecuado de la anticoagulación (tiempo en rango terapéutico ≥ 65%) con un horizonte temporal de 1 año. La información de la población diana (pacientes de edad ≥ 65 años), las tasas de eventos y los costes se obtuvieron de fuentes nacionales. Se incluyeron costes directos en euros (2018) en la perspectiva del Sistema Nacional de Salud (SNS) y costes directos e indirectos en la perspectiva social. Se realizó un análisis de sensibilidad con datos post-hoc de los estudios SPORTIF III/V.

Resultados

Se analizó una cohorte hipotética de 594.855 pacientes, el 48,3% de ellos con mal control de la anticoagulación, con un aumento de 2.321 ictus isquémicos, 2.236 hemorragias graves y 14.463 muertes, y un coste incremental anual de 29.578.306 euros desde la perspectiva del SNS y 75.737.451 euros desde la perspectiva social. El impacto anual de la mortalidad fue de 170.502 años potenciales de vida perdidos. Los resultados del análisis de sensibilidad muestran que el coste anual alcanzaría los 97.787.873 euros desde la perspectiva social.

Conclusiones

El mal control de la anticoagulación con AVK conlleva un gran impacto en pérdida de salud y aumento del gasto del SNS.

Palabras clave:
Fibrilación auricular
Antagonistas de la vitamina K
Calidad de la anticoagulación
Eventos clínicos
Evaluación económica
España
Abreviaturas:
APVP
AVK
FANV
INR
SNS
TRT
Abstract
Introduction and objectives

The aim of this analysis was to evaluate the burden and cost of complications due to poor anticoagulation control in patients with nonvalvular atrial fibrillation (NVAF) treated with vitamin K antagonists (VKA) in Spain.

Methods

An analytical model was used to estimate annual differences in ischemic stroke, major bleeding, deaths, costs, and potential years of life lost between patients with poor anticoagulation control (time in therapeutic range <65%) and adequate control (time in therapeutic range ≥ 65%) with a 1-year time horizon. Information on the target population (patients ≥ 65 years), event rates, and costs were obtained from national sources. Direct costs in euros (2018) were included from the perspective of the national health system (NHS) and direct and indirect costs from the societal perspective. A sensitivity analysis was performed with post-hoc data from the SPORTIF III/V trials.

Results

We analyzed a hypothetical cohort of 594 855 patients, 48.3% with poor anticoagulation control, with an increase of 2321 ischemic strokes, 2236 major bleeding events and 14 463 deaths, and an annual incremental cost between €29 578 306 from the NHS perspective and €75 737 451 from the societal perspective. The annual impact of mortality was 170 502 potential years of life lost. The results of the sensitivity analysis showed that the annual cost would reach €97 787 873 from the societal perspective.

Conclusions

Poor anticoagulation control with AVK has a strong impact on loss of health and on increased spending for the NHS.

Keywords:
Atrial fibrillation
Vitamin K antagonists
Anticoagulation quality
Clinical events
Economic evaluation
Spain
Texto completo
INTRODUCCIÓN

Los anticoagulantes orales son el tratamiento de elección para la prevención de los accidentes cerebrovasculares y de la mortalidad en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) que están en un riesgo tromboembólico significativo según la escala CHA2DS2-VASc1. Los antagonistas de la vitamina K (AVK), pese a reducir hasta un 64% el riesgo de ictus frente a placebo2, requieren una exhaustiva monitorización periódica con frecuentes ajustes de dosis debido a su estrecho margen terapéutico. Así, hay sólida evidencia de que los pacientes con un mal control del nivel de anticoagulación a lo largo del tratamiento (tiempo en rango terapéutico [TRT] <65% según el método de Rosendaal), tienen mayor riesgo de ictus, complicaciones hemorrágicas o muerte3-6 que aquellos con control adecuado.

En España, la prevalencia de la FANV se sitúa alrededor del 4,4% en las personas de edad ≥ 40 años y aumenta progresivamente con la edad hasta alcanzar el 17,7% en los mayores de 80 años7. Según los datos del registro europeo de eventos tromboembólicos PREFER de 2014, alrededor del 80% de los pacientes con FANV en España están en tratamiento con AVK8, aunque en los últimos años este porcentaje es menor, con la utilización de los nuevos anticoagulantes de acción directa.

Las publicaciones que han evaluado el control de la anticoagulación en pacientes con FANV han identificado un elevado número de pacientes con mal control, con prevalencias entre el 39,4 y el 57,2% (TRT <65% según método de Rosendaal)9,10, lo que conlleva mayor riesgo de ictus, complicaciones hemorrágicas y mortalidad por cualquier causa11. Desde el punto de vista económico, los estudios CONOCES12 y CODICE13 han permitido conocer el elevado coste de las complicaciones de la FANV (ictus, ictus hemorrágico, infarto cerebral cardioembólico agudo o hemorragia mayor). Pese a disponerse de estudios españoles con datos de la situación de los pacientes con FANV tratados con AVK en la práctica real, y el coste de sus complicaciones, no se dispone de información acerca del potencial impacto socioeconómico del mal control de la anticoagulación en pacientes tratados con AVK en nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS).

El objetivo de este trabajo es evaluar el coste y la carga de los eventos clínicos que se pueden producir como consecuencia del mal control de la anticoagulación, determinada por el TRT según el método de Rosendaal, en pacientes con FANV tratados con AVK para el SNS en España.

MÉTODOSTipo de análisis

Se realizó un análisis de coste-consecuencia, a través de un modelo analítico en Microsoft Excel 2013, para calcular los resultados en la salud (consecuencias clínicas) y los costes generados en pacientes con FANV tratados con AVK según la calidad del control de la anticoagulación (figura 1). Los resultados se expresan como la diferencia absoluta de eventos y costes de pacientes con mal control (TRT <65%) frente a los que presentan un control adecuado de la anticoagulación (TRT ≥ 65%). El análisis se realizó utilizando la perspectiva del SNS y de la sociedad, con un horizonte temporal de 1 año.

Figura 1.

Representación esquemática del modelo. AVK: antagonistas de la vitamina K; FANV: fibrilación auricular no valvular.

(0,16MB).
Población diana

Los pacientes de edad ≥ 65 años con FANV tratados con AVK en España constituyeron la población diana del estudio. Se consultó información del Instituto Nacional de Estadística (INE)14 para determinar la población de edad ≥ 65 años, y se aplicó la prevalencia de FA por franjas de edad del estudio OFRECE7 y la proporción de pacientes con FANV y CHADS2 ≥ 2 tratados con AVK del estudio VAL-FAAP15.

Dado que el grado del control de la anticoagulación es un factor determinante para la prescripción de anticoagulantes orales de acción directa en el SNS, se llevó a cabo una revisión estructurada de la literatura para localizar estudios epidemiológicos de la calidad de la anticoagulación y tasas de eventos según el control de la anticoagulación en España. Los estudios se seleccionaron según el TRT por el método Rosendaal, y se consideró un TRT <65% para los pacientes con mal control y un TRT ≥ 65% para aquellos con un control adecuado16.

Las características de la cohorte (edad, sexo, riesgo cardioembólico y hemorrágico según escalas CHADS2, CHA2DS2-VASc y HAS-BLED), y el porcentaje de pacientes con mal control y control adecuado se obtuvieron del promedio simple de los valores de las referencias de la búsqueda9,10,17–24. Los valores extremos (menor y mayor) del control de la anticoagulación se utilizaron como intervalo de valores de los resultados de eventos clínicos y costes9,10 (tabla 1), para evaluar la variabilidad de los resultados. Los datos de los estudios considerados y las características de la cohorte (edad, sexo, riesgo cardioembólico y riesgo hemorrágico) pueden consultarse en la tabla 1 del material adicional.

Tabla 1.

Determinación de la población diana y tasas de eventos

Determinación de la población diana
Prevalencia de la FA desagregada por franjas etariasa
Edad  Valor  Referencia       
65-69 años  4,60%  Estudio OFRECE7       
70-74 años  9,30%  Estudio OFRECE7       
75-79 años  9,30%  Estudio OFRECE7       
80-84 años  17,70%  Estudio OFRECE7       
> 85 años  17,70%  Estudio OFRECE7       
Proporción de pacientes con FANV CHADS2≥ 2 en tratamiento con AVKb
  68%  Estudio ValFAAP15       
Control de la coagulación en función del TRT en Españac
  Mal control  Control adecuado  Referencia     
  48,26%  51,74%  Valor mediod     
Menor valor prevalencia mal control  39,40%  60,60%  Estudio PAULA9     
Mayor valor prevalencia mal control  57,20%  42,80%  Estudio ESPARTA10     
Tasas de eventos
  Mal control  Control adecuado  Referencia     
  CBc  ASe  CBc  ASe   
Ictus isquémico  2,02%  1,84%  1,13%  1,02%  CB11; AS3 
Ictus hemorrágico  ND  0,20%  ND  0,06%  CB11; AS3 
Embolia sistémica  ND  0,07%  ND  0,00%  CB11; AS3 
Hemorragia mayor  3,03%  3,85%  2,10%  1,58%  CB11; AS3 
Mortalidad por cualquier causa  11,62%  4,20%  6,14%  1,69%  CB11; AS3 

AS: análisis de sensibilidad; AVK: antagonistas de la vitamina K; CB: caso base; FA: fibrilación auricular; FANV: fibrilación auricular no valvular; INR: international normalized ratio; ND: dato no disponible; TRT: tiempo en rango terapéutico.

Mal control con INR <60% y control adecuado con INR> 75%.

a

Se asumió la misma prevalencia para las franjas etarias cada 10 años del estudio OFRECE.

b

Se consideró a la población de pacientes tratados con anticoagulantes orales y con tratamiento combinado de anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios.

c

Mal control expresado como TRT <65% y control adecuado expresado como TRT ≥ 65%.

e

Mal control con un INR < 60% y control adecuado con un INR >75%.

Resultados en salud

Los eventos clínicos del análisis fueron ictus, hemorragia mayor y mortalidad por cualquier causa. Las tasas de eventos clínicos derivadas del mal control del nivel de anticoagulación se extrajeron de un estudio unicéntrico publicado en España11, utilizando un valor de TRT del 65% según el método de Rosendaal como umbral entre buen y mal control (tabla 1).

Además, se realizó un análisis de sensibilidad con las tasas de eventos (ictus isquémico, ictus hemorrágico, embolia sistémica, hemorragia mayor y mortalidad por cualquier causa) de un análisis post hoc de los ensayos clínicos multicéntricos SPORTIF III/V, considerándose pacientes con mal control a aquellos con TRT <60% y pacientes bien controlados a aquellos con TRT> 75%3.

Impacto de la mortalidad: años potenciales de vida perdidos

Las muertes por cualquier causa en los grupos de comparación se midieron en años potenciales de vida perdidos (APVP). Para ello, se aplicó la tasa de mortalidad a la población de edad ≥ 65 años con FANV tratados con AVK con mal control y control adecuado de la anticoagulación por franja etaria. Ante la ausencia de evidencia por franja de edad, se asumieron 2 tasas fijas de mortalidad, una para mal control y otra para control adecuado de la anticoagulación en cada franja de edad, en función de la población diana, según el grado de control de la anticoagulación. Los APVP se expresan como la diferencia de mortalidad entre pacientes con mal control y control adecuado, multiplicada por la esperanza de vida media en cada franja etaria, extraída de fuentes del INE. Finalmente, se obtuvieron los APVP y los APVP por paciente/año trasladando los resultados de APVP de cada franja etaria dividida entre su población etaria ponderada, es decir, cada franja etaria está representada proporcionalmente en función del peso de los diferentes grupos de edad respecto al conjunto de la población diana (figura 2).

Figura 2.

Cálculo de los años potenciales de vida perdidos. APVP: años potenciales de vida perdidos. *Ponderación en función del peso de cada franja etaria. Una vez aplicado el ajuste por edad, se suman los APVP/paciente/año de las distintas franjas de edad.

(0,27MB).
Costes

Todos los eventos clínicos, excepto la mortalidad por cualquier causa, se trasladaron a costes y se actualizaron a euros del año 2018 con base en la variación del IPC desde el año de costes comunicado en la fuente original25. Se evaluaron costes directos sanitarios, directos no sanitarios e indirectos de ictus isquémico y hemorrágico a partir de los datos publicados en CONOCES12, un estudio epidemiológico de los costes en el primer año en pacientes ingresados en unidades de ictus en España.

El coste de la hemorragia mayor se determinó a partir de los grupos relacionados con el diagnóstico 174, 175 y 810, correspondientes a hemorragias gastrointestinales con y sin complicaciones y hemorragia intracraneal respectivamente26. El peso en la hemorragia mayor (el 73,7% hemorragias gastrointestinales y el 26,3% hemorragias intracraneales) se extrajo del estudio que analizó las hemorragias en pacientes con FANV y CHADS2 ≥ 2 tratados con AVK en la base de datos nacional de Atención Primaria (SIDIAP)27 (tabla 2).

Tabla 2.

Costes unitarios utilizados en el modelo

  Costes (euros de 2018)  Referencia 
Ictus isquémico
Directos sanitariosa  9.037,22  Estudio CONOCES12 
Directos no sanitariosb  19.259,83  Estudio CONOCES12 
Indirectosc  624,01  Estudio CONOCES12 
Ictus hemorrágico
Directos sanitariosa  7.467,84  Estudio CONOCES12 
Directos no sanitariosb  21.389,60  Estudio CONOCES12 
Indirectosc  397,87  Estudio CONOCES12 
Embolia sistémica
Directos sanitarios  3.846,18  Escolar-Albaladejo et al.28 
Hemorragia mayor
Directos sanitarios  2.982,61  GRD-MSCyBS26,27 

GRD: grupos relacionados con el diagnóstico; MSCyBS: Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social.

a

Coste de hospitalización por el primer episodio de ictus, reingresos durante todo el periodo de seguimiento relacionados con el ictus o nuevos eventos vasculares (1 año), visitas médicas, procedimientos y pruebas diagnósticas, tratamientos médicos y rehabilitación.

b

Costes de los servicios sociales (residencia de ancianos u otros servicios sociosanitarios y atención domiciliaria), cuidados informales y otros costes no sanitarios, como transporte médico adaptado y reformas para adaptación física de los espacios.

c

Costes por pérdida de productividad según método de capital humano.

Validación

Un panel de expertos formado por 4 facultativos de especialidades relacionadas con el abordaje de la enfermedad (1 cardiólogo, 1 hematólogo y 2 médicos de atención primaria) validaron la estructura del modelo y los parámetros incluidos.

RESULTADOS

Se consideró una cohorte hipotética de 594.855 pacientes con una media de edad de 75,4±4,3 años (el 48,9% mujeres) y riesgos cardioembólico y hemorrágico elevados: el 74,4% con CHADS2 ≥ 2 (el 91,8% considerando la escala CHA2DS2-VASc ≥ 2) y el 58,4% HAS-BLED ≥ 2. El valor medio del mal control de la anticoagulación se situó en el 48,3% (n=287.089), entre el 39,4% (n=234.373) y el 57,2% (n=340.257).

En comparación con los pacientes bien controlados, el mal control de la anticoagulación se asoció con un aumento de 4.557 eventos anuales (2.321 ictus isquémicos y 2.236 hemorragias mayores) y 14.463 muertes por cualquier causa (tabla 3).

Tabla 3.

Número de eventos anuales (caso base y análisis de sensibilidad)

Caso base  Mal control (intervalo)a  Control adecuado (intervalo)b  Diferencia entre mal control y control adecuado (intervalo)c 
Ictus isquémico  5.799 (4.734-6.873)  3.478 (4.073-2.877)  2.321 (661-3.996) 
Ictus hemorrágico  ND  ND  ND 
Embolia sistémica  ND  ND  ND 
Hemorragia mayor  8.699 (7.101-10.310)  6.463 (7.570-5.347)  2.236 (–469 a 4.963) 
Muertesd  33.360 (27.234-39.538)  18.897 (22.134-15.632)  14.463 (5.101-23.906) 
Análisis de sensibilidad  Mal control (intervalo)e  Control adecuado (intervalo)f   
Ictus isquémico  5.282 (4.312-6.261)  3.139 (3.677-2.597)  2.143 (636-3.664) 
Ictus hemorrágico  574 (469-681)  185 (216-153)  390 (252-5.287) 
Embolia sistémica  201 (164-238)  201 (164-238) 
Hemorragia mayor  11.053 (9.023-13.100)  4.863 (5.696-4.023)  6.190 (3.328-9.077) 
Muertesd  12.058 (9.844-14.291)  5.201 (6.092-4.303)  6.856 (3.752-9.988) 

ND: dato no disponible; TRT: tiempo en rango terapéutico.

a

Mal control expresado como TRT <65%.

b

Control adecuado expresado como TRT ≥ 65%.

c

El intervalo expresa el resultado obtenido si se aplicara la menor y la mayor prevalencia del mal control de la anticoagulación en estudios realizados en España.

d

Mortalidad por cualquier causa.

e

Mal control expresado como TRT < 60%.

f

Control adecuado expresado como TRT ≥ 75%.

El coste anual de los eventos debido al mal control de la coagulación, considerando solo los costes directos sanitarios, fue de 29.578.306 euros (116 euros/paciente/año), principalmente por el coste asociado al ictus isquémico (20.979.365 euros/año) que supuso un 70,9% del coste de los eventos.

Considerando la perspectiva de la sociedad (incluyendo los costes directos no sanitarios y los costes indirectos), el impacto del mal control de la anticoagulación ascendió a 75.737.451 euros (293 euros/paciente/año), con una representación aún mayor del coste del ictus isquémico (67.138.510 euros/año; 88,6%) (tabla 4 y figura 3). El impacto en mortalidad para toda la población analizada fue de 170.502,05 APVP (0,287 APVP/paciente/año).

Tabla 4.

Costes del mal control y el control adecuado de la anticoagulación (caso base)

  Mal control (intervalo)a  Control adecuado (intervalo)b  Diferencia entre mal control y control adecuado (intervalo)c 
Perspectiva del SNS
Ictus isquémico  52.408.627 (42.785.212-62.114.571)  31.429.261 (36.812.657-25.999.698)  20.979.365 (5.972.555-36.114.873) 
Hemorragia mayor  33.457.172 (27.313.675-39.653.355)  24.858.231 (29.116.100-20.563.846)  8.598.941 (1.802.425-19.089.509) 
Total  85.865.798 (70.098.887-101.767.927)  56.287.492,18 (65.928.757-46.563.544)  29.578.306 (4.170.130-55.204.382) 
Perspectiva de la sociedad
Ictus isquémico  167.718.948 (136.921.938-198.780.072)  100.580.439 (117.808.469-83.204.661)  67.138.510 (19.113.468-115.575.411) 
Hemorragia mayor  33.457.172 (27.313.675-39.653.355)  24.858.231 (29.116.100-20.563.846)  8.598.941 (–1.802.425 a 19.089.509) 
Total  201.176.120 (164.235.613-238.433.428)  125.438.669 (146.924.569-103.768.508)  75.737.451 (17.311.043-134.664.920) 

SNS: Sistema Nacional de Salud; TRT: tiempo en rango terapéutico.

Costes expresados en euros (2018).

a

Mal control expresado como TRT <65%.

b

Control adecuado expresado como TRT ≥ 65%.

c

El intervalo expresa el resultado obtenido si se aplicara la menor y la mayor prevalencia del mal control de la anticoagulación en estudios realizados en España.

Figura 3.

Distribución de costes, según la perspectiva utilizada. A: perspectiva del Sistema Nacional de Salud. B: perspectiva de la sociedad.

(0,07MB).
Análisis de sensibilidad

El análisis de sensibilidad realizado con tasas de eventos de un estudio nacional mostró resultados consistentes con el análisis del caso base, y el número total anual de eventos clínicos incrementales se eleva a 8.924 (2.143 ictus isquémicos, 390 ictus hemorrágicos, 201 embolias sistémicas, 6.190 hemorragias mayores) y 6.856 muertes por cualquier causa entre los pacientes con mal control frente a los pacientes con control adecuado (tabla 3). Se observa un aumento del número de hemorragias mayores, aunque una considerable disminución de la mortalidad por cualquier causa asociada con el mal control de la anticoagulación respecto al caso base (14.463 muertes por cualquier causa) (tabla 3).

El coste anual del impacto de los eventos fue de 46.685.757euros (174 euros/paciente/año) según la perspectiva del SNS y 97.787.873 euros anuales (368 euros/paciente/año) según la perspectiva social (tabla 2 del material adicional). El coste de la hemorragia mayor presenta una mayor contribución al coste del mal control (51%) desde la perspectiva del SNS, mientras que el ictus isquémico es el principal contribuyente (63%) si se considera la perspectiva social (figura 1 del material adicional). El impacto de la mortalidad se tradujo en 80.830,65 APVP (0,136 APVP/paciente/año).

DISCUSIÓN

Los resultados del presente estudio, el primero que analiza en España los costes asociados con la calidad de la anticoagulación oral, muestran el impacto clínico y económico del mal control del paciente que recibe tratamiento con AVK, situación clínica con elevada prevalencia en nuestro país9,10,17-24 que supone un factor de riesgo de accidente cerebrovascular para los pacientes con FANV8. La estimación de la mortalidad de estos pacientes, expresada en APVP, es otro aspecto relevante del análisis.

Como punto de partida del análisis, se consideraron las prevalencias desagregadas por franja de edad de los estudios OFRECE7, CARDIOTENS29, PREV-ICTUS30 y AFABE31, aunque finalmente se seleccionaron los datos de prevalencia de Gómez-Doblas et al.7 por su relevancia poblacional. El porcentaje de utilización de AVK se extrajo del estudio Val-FAAP15, que describe a una población con anticoagulantes orales en una muestra similar en sus características a la cohorte analizada (población con CHADS2 ≥ 2, el 74,4%); aunque este estudio no especifica el tipo de tratamiento anticoagulante, se asumió que correspondía en su totalidad a AVK, ya que se desarrolló entre 2009 y 2010, cuando la tasa de utilización de los anticoagulantes orales de acción directa era muy baja. Por otra parte, aunque el registro europeo PREFER aporta cifras de utilización de AVK en España (80%)8, se optó finalmente por las cifras del artículo de Barrios et al.15 por tratarse de pacientes con riesgo cardioembólico alto (CHADS2 ≥ 2), similares a los de la cohorte analizada.

En este sentido, se han incluido los estudios que evaluaron la calidad de la anticoagulación basados en el TRT según el método de Rosendaal con un 65% como punto de corte, método considerado más ortodoxo, ampliamente utilizado en nuestro ámbito21 y recomendado por las autoridades sanitarias32. Los estudios PAULA9 y ESPARTA10 han aportado los valores extremos del análisis.

A pesar de la magnitud de las cifras del análisis, la estimación acerca del impacto del mal control de la anticoagulación podría ser inferior al de la vida real. Según los resultados del estudio AFABE31, el 23,5% de los pacientes con FA conocida y riesgo cardioembólico moderado alto (CHA2DS2-VASc ≥ 2) no recibían tratamiento anticoagulante, por lo que una considerable población de pacientes no estaría incluida en el análisis. Por otra parte, tampoco se ha asignado coste a la mortalidad, ya que no se han encontrado datos sobre su cuantía. Además, no se han localizado costes directos no sanitarios e indirectos de la embolia sistémica y la hemorragia mayor, y estos costes no se han considerado en el análisis.

Entre las limitaciones del presente análisis se encuentran aspectos relacionados con el cálculo de la población diana (prevalencia de la FANV) y las tasas de eventos. En primer lugar, se han aplicado prevalencias por franjas etarias (10 años) del estudio OFRECE7 a las poblacionales extraídas del INE (cada 5 años), lo que puede subestimar la prevalencia en los grupos de mayor edad de cada intervalo. En segundo lugar, las tasas de eventos del estudio desarrollado en España en práctica clínica real publicadas por Rivera et al.11 se limitan a ictus isquémico, hemorragia mayor y mortalidad por cualquier causa, a diferencia del estudio utilizado en el análisis de sensibilidad (análisis post-hoc de los ensayos clínicos SPORTIF III y V desarrollados en 23 países de Europa, Asia y Oceanía, Estados Unidos y Canadá)3, que incluía además tasas de ictus isquémico y embolia sistémica. En tercer lugar, se podría cuestionar la idoneidad del estudio de White et al.3 para el análisis de sensibilidad, al tratarse de un estudio internacional multicéntrico con una definición de mal control de la anticoagulación diferente de la nuestra (mal control, TRT <60%; buen control, TRT> 75%). No obstante, las diferencias de tasas entre grupos utilizadas en ambas referencias son muy similares (diferencia entre control adecuado y mal control en ictus isquémico, el 0,89 frente al 0,82%; hemorragia mayor, el 0,93 frente al 2,27%; mortalidad, el 5,48 frente al 2,51% en el caso base y el análisis de sensibilidad respectivamente), por lo que se puede afirmar que las tasas de eventos y mortalidad utilizadas son válidas en nuestro modelo. Por otra parte, si bien la prevalencia de la FANV se ha aplicado por franjas etarias, no se ha podido realizar el mismo ejercicio con la prevalencia del mal control y las tasas de eventos al no disponer de esta información desagregada por edad. Además, hubiese sido de interés la evaluación del impacto clínico y económico del mal control de la anticoagulación en función de posibles diferencias entre distintas regiones de España, tal y como apuntaba el estudio PAULA33. Por último, el análisis se ha limitado a un horizonte temporal de 1 año, considerándose los costes unitarios del ictus isquémico y hemorrágico correspondientes al primer año de estos eventos (estudio CONOCES)12, lo que podría no ser representativo de toda la historia natural de la enfermedad.

A pesar de las limitaciones expuestas, los resultados del estudio subrayan el alto impacto socioeconómico del mal control de la anticoagulación con AVK en España, realizado esencialmente con acenocumarol (aunque no presenta diferencias en la calidad del control ni los eventos respecto a la warfarina)34. Este mal control puede tener diferentes causas: presencia de comorbilidades (insuficiencia renal, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, etc.), factores como una razón internacional normalizada (INR) lábil, un alto riesgo hemorrágico, el sexo femenino, los hábitos dietéticos, la polimedicación y el uso prolongado de antiagregantes plaquetarios10,17,21,35. Por supuesto, al igual que en todo tratamiento crónico, la falta de adherencia es fundamental, como se observa en el estudio REACT-AF, con tan solo un 34,9% de los pacientes con una adherencia> 80%36. La última causa posible es la inercia terapéutica, descrita en estudios como ESPARTA, en el que al 65,6% de los pacientes con FANV y riesgo alto de ictus (CHA2DS2-VASc ≥ 2) tratados con AVK que no lograron mantener el INR dentro del rango terapéutico no se les modificó el tratamiento a un anticoagulante oral de acción directa10.

En todo caso, el mal control de la anticoagulación en España, además de afectar a los pacientes con FANV al comprometer clínicamente su pronóstico y producir mayor mortalidad y discapacidad, resta eficiencia al SNS. Así, los resultados del presente estudio que ponen de manifiesto el impacto clínico y económico del mal control de la anticoagulación en pacientes con FANV tratados con AVK destacan la importancia que tendría una modificación de la práctica clínica para disminuir la carga de la enfermedad.

CONCLUSIONES

De los datos obtenidos en este trabajo, se puede concluir que la mayor tasa de eventos trombóticos y hemorrágicos y la mayor mortalidad de los pacientes con mal control de la anticoagulación tratados con AVK supone un coste superior a 75 millones de euros anuales (desde la perspectiva social), a lo que se añade el impacto de la mortalidad expresada en APVP (hasta 170.502 anuales). Dada la magnitud del problema para los pacientes y el SNS, se hace necesario introducir medidas que puedan reducir el número de pacientes que reciben tratamiento con AVK y presentan mal control de la anticoagulación, lo que minimizará su impacto socioeconómico en nuestro entorno.

FINANCIACIÓN

BMS y Pfizer han financiado el desarrollo del proyecto de forma no condicionada a resultados.

CONFLICTO DE INTERESES

V. Barrios, S. Cinza-Sanjurjo, O. Gavín e I. Egocheaga declaran no tener conflictos de intereses. R. Burgos-Pol y M.Á. Casado son empleados de PORIB. C. Polanco y J. Suárez son empleados de BMS. J. Soto es empleado de Pfizer.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • El tratamiento con AVK está indicado para los pacientes con FANV y riesgo cardioembólico alto.

  • Los AVK requieren monitorización y ajuste de dosis. El tiempo en rango terapéutico medido por el método de Rosendaal valora la calidad en la monitorización del tratamiento anticoagulante con AVK y se correlaciona con la aparición de eventos tromboembólicos o hemorrágicos.

  • Numerosos estudios han mostrado que un elevado porcentaje de pacientes no están correctamente anticoagulados, lo que se asocia con mayor incidencia de eventos tromboembólicos, hemorragias y mortalidad.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • El presente trabajo, un modelo de coste-consecuencia basado en estudios en la práctica clínica real, aporta evidencia clínica y económica sobre el alto impacto del mal control de la anticoagulación con AVK en España.

  • Los eventos clínicos podrían ascender a 4.557, con un coste de entre 30 y 75 millones de euros anuales, en función de la perspectiva utilizada.

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