Los anticoagulantes orales son el tratamiento de elección para la prevención de los accidentes cerebrovasculares y de la mortalidad en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) que están en un riesgo tromboembólico significativo según la escala CHA2DS2-VASc1. Los antagonistas de la vitamina K (AVK), pese a reducir hasta un 64% el riesgo de ictus frente a placebo2, requieren una exhaustiva monitorización periódica con frecuentes ajustes de dosis debido a su estrecho margen terapéutico. Así, hay sólida evidencia de que los pacientes con un mal control del nivel de anticoagulación a lo largo del tratamiento (tiempo en rango terapéutico [TRT] <65% según el método de Rosendaal), tienen mayor riesgo de ictus, complicaciones hemorrágicas o muerte3-6 que aquellos con control adecuado.

En España, la prevalencia de la FANV se sitúa alrededor del 4,4% en las personas de edad ≥ 40 años y aumenta progresivamente con la edad hasta alcanzar el 17,7% en los mayores de 80 años7. Según los datos del registro europeo de eventos tromboembólicos PREFER de 2014, alrededor del 80% de los pacientes con FANV en España están en tratamiento con AVK8, aunque en los últimos años este porcentaje es menor, con la utilización de los nuevos anticoagulantes de acción directa.

Las publicaciones que han evaluado el control de la anticoagulación en pacientes con FANV han identificado un elevado número de pacientes con mal control, con prevalencias entre el 39,4 y el 57,2% (TRT <65% según método de Rosendaal)9,10, lo que conlleva mayor riesgo de ictus, complicaciones hemorrágicas y mortalidad por cualquier causa11. Desde el punto de vista económico, los estudios CONOCES12 y CODICE13 han permitido conocer el elevado coste de las complicaciones de la FANV (ictus, ictus hemorrágico, infarto cerebral cardioembólico agudo o hemorragia mayor). Pese a disponerse de estudios españoles con datos de la situación de los pacientes con FANV tratados con AVK en la práctica real, y el coste de sus complicaciones, no se dispone de información acerca del potencial impacto socioeconómico del mal control de la anticoagulación en pacientes tratados con AVK en nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS).

El objetivo de este trabajo es evaluar el coste y la carga de los eventos clínicos que se pueden producir como consecuencia del mal control de la anticoagulación, determinada por el TRT según el método de Rosendaal, en pacientes con FANV tratados con AVK para el SNS en España.

Se consideró una cohorte hipotética de 594.855 pacientes con una media de edad de 75,4±4,3 años (el 48,9% mujeres) y riesgos cardioembólico y hemorrágico elevados: el 74,4% con CHADS2 ≥ 2 (el 91,8% considerando la escala CHA2DS2-VASc ≥ 2) y el 58,4% HAS-BLED ≥ 2. El valor medio del mal control de la anticoagulación se situó en el 48,3% (n=287.089), entre el 39,4% (n=234.373) y el 57,2% (n=340.257).

En comparación con los pacientes bien controlados, el mal control de la anticoagulación se asoció con un aumento de 4.557 eventos anuales (2.321 ictus isquémicos y 2.236 hemorragias mayores) y 14.463 muertes por cualquier causa (tabla 3).

El coste anual de los eventos debido al mal control de la coagulación, considerando solo los costes directos sanitarios, fue de 29.578.306 euros (116 euros/paciente/año), principalmente por el coste asociado al ictus isquémico (20.979.365 euros/año) que supuso un 70,9% del coste de los eventos.

Considerando la perspectiva de la sociedad (incluyendo los costes directos no sanitarios y los costes indirectos), el impacto del mal control de la anticoagulación ascendió a 75.737.451 euros (293 euros/paciente/año), con una representación aún mayor del coste del ictus isquémico (67.138.510 euros/año; 88,6%) (tabla 4 y figura 3). El impacto en mortalidad para toda la población analizada fue de 170.502,05 APVP (0,287 APVP/paciente/año).

Figura 3.

Distribución de costes, según la perspectiva utilizada. A: perspectiva del Sistema Nacional de Salud. B: perspectiva de la sociedad.

(0.07MB).

Los resultados del presente estudio, el primero que analiza en España los costes asociados con la calidad de la anticoagulación oral, muestran el impacto clínico y económico del mal control del paciente que recibe tratamiento con AVK, situación clínica con elevada prevalencia en nuestro país9,10,17-24 que supone un factor de riesgo de accidente cerebrovascular para los pacientes con FANV8. La estimación de la mortalidad de estos pacientes, expresada en APVP, es otro aspecto relevante del análisis.

Como punto de partida del análisis, se consideraron las prevalencias desagregadas por franja de edad de los estudios OFRECE7, CARDIOTENS29, PREV-ICTUS30 y AFABE31, aunque finalmente se seleccionaron los datos de prevalencia de Gómez-Doblas et al.7 por su relevancia poblacional. El porcentaje de utilización de AVK se extrajo del estudio Val-FAAP15, que describe a una población con anticoagulantes orales en una muestra similar en sus características a la cohorte analizada (población con CHADS2 ≥ 2, el 74,4%); aunque este estudio no especifica el tipo de tratamiento anticoagulante, se asumió que correspondía en su totalidad a AVK, ya que se desarrolló entre 2009 y 2010, cuando la tasa de utilización de los anticoagulantes orales de acción directa era muy baja. Por otra parte, aunque el registro europeo PREFER aporta cifras de utilización de AVK en España (80%)8, se optó finalmente por las cifras del artículo de Barrios et al.15 por tratarse de pacientes con riesgo cardioembólico alto (CHADS2 ≥ 2), similares a los de la cohorte analizada.

En este sentido, se han incluido los estudios que evaluaron la calidad de la anticoagulación basados en el TRT según el método de Rosendaal con un 65% como punto de corte, método considerado más ortodoxo, ampliamente utilizado en nuestro ámbito21 y recomendado por las autoridades sanitarias32. Los estudios PAULA9 y ESPARTA10 han aportado los valores extremos del análisis.

A pesar de la magnitud de las cifras del análisis, la estimación acerca del impacto del mal control de la anticoagulación podría ser inferior al de la vida real. Según los resultados del estudio AFABE31, el 23,5% de los pacientes con FA conocida y riesgo cardioembólico moderado alto (CHA2DS2-VASc ≥ 2) no recibían tratamiento anticoagulante, por lo que una considerable población de pacientes no estaría incluida en el análisis. Por otra parte, tampoco se ha asignado coste a la mortalidad, ya que no se han encontrado datos sobre su cuantía. Además, no se han localizado costes directos no sanitarios e indirectos de la embolia sistémica y la hemorragia mayor, y estos costes no se han considerado en el análisis.

Entre las limitaciones del presente análisis se encuentran aspectos relacionados con el cálculo de la población diana (prevalencia de la FANV) y las tasas de eventos. En primer lugar, se han aplicado prevalencias por franjas etarias (10 años) del estudio OFRECE7 a las poblacionales extraídas del INE (cada 5 años), lo que puede subestimar la prevalencia en los grupos de mayor edad de cada intervalo. En segundo lugar, las tasas de eventos del estudio desarrollado en España en práctica clínica real publicadas por Rivera et al.11 se limitan a ictus isquémico, hemorragia mayor y mortalidad por cualquier causa, a diferencia del estudio utilizado en el análisis de sensibilidad (análisis post-hoc de los ensayos clínicos SPORTIF III y V desarrollados en 23 países de Europa, Asia y Oceanía, Estados Unidos y Canadá)3, que incluía además tasas de ictus isquémico y embolia sistémica. En tercer lugar, se podría cuestionar la idoneidad del estudio de White et al.3 para el análisis de sensibilidad, al tratarse de un estudio internacional multicéntrico con una definición de mal control de la anticoagulación diferente de la nuestra (mal control, TRT <60%; buen control, TRT> 75%). No obstante, las diferencias de tasas entre grupos utilizadas en ambas referencias son muy similares (diferencia entre control adecuado y mal control en ictus isquémico, el 0,89 frente al 0,82%; hemorragia mayor, el 0,93 frente al 2,27%; mortalidad, el 5,48 frente al 2,51% en el caso base y el análisis de sensibilidad respectivamente), por lo que se puede afirmar que las tasas de eventos y mortalidad utilizadas son válidas en nuestro modelo. Por otra parte, si bien la prevalencia de la FANV se ha aplicado por franjas etarias, no se ha podido realizar el mismo ejercicio con la prevalencia del mal control y las tasas de eventos al no disponer de esta información desagregada por edad. Además, hubiese sido de interés la evaluación del impacto clínico y económico del mal control de la anticoagulación en función de posibles diferencias entre distintas regiones de España, tal y como apuntaba el estudio PAULA33. Por último, el análisis se ha limitado a un horizonte temporal de 1 año, considerándose los costes unitarios del ictus isquémico y hemorrágico correspondientes al primer año de estos eventos (estudio CONOCES)12, lo que podría no ser representativo de toda la historia natural de la enfermedad.

A pesar de las limitaciones expuestas, los resultados del estudio subrayan el alto impacto socioeconómico del mal control de la anticoagulación con AVK en España, realizado esencialmente con acenocumarol (aunque no presenta diferencias en la calidad del control ni los eventos respecto a la warfarina)34. Este mal control puede tener diferentes causas: presencia de comorbilidades (insuficiencia renal, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, etc.), factores como una razón internacional normalizada (INR) lábil, un alto riesgo hemorrágico, el sexo femenino, los hábitos dietéticos, la polimedicación y el uso prolongado de antiagregantes plaquetarios10,17,21,35. Por supuesto, al igual que en todo tratamiento crónico, la falta de adherencia es fundamental, como se observa en el estudio REACT-AF, con tan solo un 34,9% de los pacientes con una adherencia> 80%36. La última causa posible es la inercia terapéutica, descrita en estudios como ESPARTA, en el que al 65,6% de los pacientes con FANV y riesgo alto de ictus (CHA2DS2-VASc ≥ 2) tratados con AVK que no lograron mantener el INR dentro del rango terapéutico no se les modificó el tratamiento a un anticoagulante oral de acción directa10.

En todo caso, el mal control de la anticoagulación en España, además de afectar a los pacientes con FANV al comprometer clínicamente su pronóstico y producir mayor mortalidad y discapacidad, resta eficiencia al SNS. Así, los resultados del presente estudio que ponen de manifiesto el impacto clínico y económico del mal control de la anticoagulación en pacientes con FANV tratados con AVK destacan la importancia que tendría una modificación de la práctica clínica para disminuir la carga de la enfermedad.

De los datos obtenidos en este trabajo, se puede concluir que la mayor tasa de eventos trombóticos y hemorrágicos y la mayor mortalidad de los pacientes con mal control de la anticoagulación tratados con AVK supone un coste superior a 75 millones de euros anuales (desde la perspectiva social), a lo que se añade el impacto de la mortalidad expresada en APVP (hasta 170.502 anuales). Dada la magnitud del problema para los pacientes y el SNS, se hace necesario introducir medidas que puedan reducir el número de pacientes que reciben tratamiento con AVK y presentan mal control de la anticoagulación, lo que minimizará su impacto socioeconómico en nuestro entorno.

BMS y Pfizer han financiado el desarrollo del proyecto de forma no condicionada a resultados.

V. Barrios, S. Cinza-Sanjurjo, O. Gavín e I. Egocheaga declaran no tener conflictos de intereses. R. Burgos-Pol y M.Á. Casado son empleados de PORIB. C. Polanco y J. Suárez son empleados de BMS. J. Soto es empleado de Pfizer.