Se realizó una búsqueda bibliográfica de artículos publicados entre enero de 1994 y junio de 2014 en las principales bases de datos regionales e internacionales: MEDLINE, EMBASE, LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) y CENTRAL (Biblioteca Cochrane) sin restricción de idioma. También revisamos las listas de referencias para identificar posibles estudios adicionales. Los resúmenes solo se incluyeron si contenían información completa para evaluarlos. La estrategia de búsqueda se detalla en la tabla 3 del material suplementario.

Se incluyeron ensayos controlados y aleatorizados o cuasi-aleatorizados, estudios de cohorte, de casos y controles, de corte transversal y series de casos. Solo se incluyeron estudios con población de edad > 18 años y que tuvieran por lo menos 50 casos. Si se encontraban datos duplicados en más de una publicación, se seleccionaba la muestra de mayor tamaño. Las medidas de resultados fueron la incidencia y la prevalencia de IC, la tasa de hospitalizaciones por IC a 30, 60 y 90 días, a 6 meses y a 1 año, la duración de la hospitalización por servicio (urgencias, sala, unidad de terapia intensiva) y tasa de letalidad (TL) a 30, 60 y 90 días, a 6 meses y a 1 año.

Todas las fases de selección y procesamiento del estudio se llevaron a cabo con EROS10. Pares de revisores seleccionaron artículos de manera independiente evaluando los títulos y los resúmenes de los estudios identificados según criterios preespecificados, y extrajeron datos de estos. Las discrepancias se resolvieron por consenso con el resto del equipo de investigación. Cuando fue necesario, se estableció contacto con los autores de los artículos para obtener información suplementaria.

Se evaluó usando la lista de verificación STROBE11 y teniendo en cuenta artículos metodológicos12–14. Los ítems evaluados fueron: selección de los participantes, control de factores de confusión, medición de la exposición y los resultados y conflictos de intereses (tabla 4 y tabla 5 del material suplementario). Pares de revisores independientes evaluaron la calidad metodológica, y las discrepancias se resolvieron por consenso con el resto del equipo.

Se realizó un metanálisis de proporciones. Se aplicó una transformación arcoseno para estabilizar la varianza de las proporciones15. En los casos en que se encontró heterogeneidad entre estudios, se aplicó el modelo de DerSimonian-Laird de efectos aleatorios que considera la variabilidad entre estudios16,17. Calculamos el I2 como medida de la proporción combinada atribuible a la heterogeneidad entre estudios18. Para todos los análisis se utilizaron Stats-Direct y STATA 13.0.

Las incidencias se expresan como densidad de la incidencia mediante el número de casos/100.000 personas-años19. Si no se informaban las personas-años, se calculó este número multiplicando el tamaño de la muestra por la media de seguimiento.

Se planificaron análisis por subgrupos preespecificados según la clasificación de IC, FER (≤ 35%) o FE conservada, por presión arterial (baja/normal frente a alta), por etiología, por caso índice de IC (hospitalización o rehospitalización) y por edad (en cuatro categorías: 18-39, 40-64, 65-79 y ≥ 80 años) y análisis de sensibilidad por riesgo de sesgo de los estudios y otro post-hoc por definición de IC utilizada en los estudios.

Un estudio poblacional de cohortes brasileño mostró una incidencia de IC de 199 casos/100.000 personas-años. Dos estudios de cohortes (uno en pacientes con ECh y el otro en pacientes mayores de 65 años) informaron una incidencia de IC en Argentina de 137 y 557/100.000 personas-años respectivamente. Debido a la heterogeneidad de las poblaciones de los estudios, no se combinaron los resultados (tabla 7 del material suplementario1–3).

Tres estudios poblacionales informaron la prevalencia de IC (dos de Cuba y uno de Antigua y Barbuda). Uno de los estudios cubanos informó una prevalencia alta, del 10,8% (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 9,75-13,16%), pero no se incluyó en el metanálisis final porque no utilizó un muestreo probabilístico. El metanálisis de los estudios restantes mostró una prevalencia combinada del 1,01% (IC95%, 0,13-2,74%) (tabla 7 del material suplementario4–6). Además, dos estudios indicaron prevalencia de IC en pacientes con síndrome coronario agudo y muestran un resultado combinado del 7,88% (IC95%, 7,16-8,62%) (tabla 7 del material suplementario7,8).

El metanálisis de las tasas de hospitalización a 90 días, 6 meses, 1 año y 2-5 años mostró cálculos combinados del 33,44% (IC95%, 19,50-49,05%), el 28,16% (IC95%, 9,74-51,60%), el 30,69% (IC95%, 25,39-36,25%) y el 35,24% (IC95%, 24,00-47,37%) respectivamente. Además se encontraron estudios que reportaron este resultado en pacientes con IC grave, regurgitación mitral grave crónica y ECh con IC grave (tabla 2).

Cuatro estudios que utilizaron escalas validadas como definición de IC mostraron una tasa de hospitalización al año del 31,94% (IC95%, 17,08-48,97%; I2, 91,7%) y los cinco que tenían bajo riesgo de sesgo de selección de participantes, del 25,73% (IC95%, 19,10-32,97%; I2, 95,6%) (tabla 7 del material suplementario9–48).

En los estudios que informaron ingresos por IC en la unidad de cuidados intensivos, la mediana de la duración de la hospitalización fue 6,9 días: 11,50 días en las salas generales y 8,45 días en sala de urgencias. Dieciocho estudios que no informaron el área hospitalaria tenían una mediana de 7,0 días (tabla 7 del material suplementario49–77).

Un estudio poblacional brasileño, con muestreo probabilístico de múltiples etapas, encontró una mortalidad de 168,00 (IC95%, 83,90-300,50)/100.000 personas-años.

Cinco registros y estudios de vigilancia de Brasil y uno de Argentina informaron la mortalidad anual por IC cada 100.000 habitantes. Un registro nacional argentino con datos recogidos desde 1995 a 2005 mostró una reducción del 22,95% en la mortalidad de la población mayor de 35 años. Además, un estudio brasileño informó una reducción del 71% en la mortalidad desde 1992 a 2008 en São Paulo y otro, de Salvador de Bahia, mostró un descenso de la mortalidad desde 1992 a 1995. Por otro lado, un estudio realizado en Rio de Janeiro, São Paulo y Rio Grande do Sul mostró una mortalidad más alta entre los varones mayores de 50 años (tabla 7 del material suplementario78–87).

Treinta y siete estudios indicaron una mortalidad hospitalaria combinada del 11,67% (IC95%, 10,39-13,02%).

Ocho estudios que utilizaron escalas validadas como definición de IC mostraron una TL al año del 12,78% (IC95%, 10,43-15,33%; I2, 56,4%) y los 13 que tenían bajo riesgo de sesgo de selección de participantes, del 14,13% (IC95%, 9,22-19,88%; I2, 97,6%).

Cuatro estudios informaron una TL hospitalaria de los pacientes con ECh combinada del 18,43% (IC95%, 9,12-30,08%) y seis estudios informaron una TL de los pacientes con FER del 15,38% (IC95%, 10,38-21,16%) (figura 2 y tabla 7 del material suplementario88–138).

Figura 2.

Mortalidad hospitalaria de los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ≤ 35% (efectos aleatorios). Las citas bibliográficas se relacionan en la tabla 7 del material suplementario. IC95%: intervalo de confianza del 95%.

(0,16MB).

Solo un estudio brasileño informó tasas de mortalidad a los 60 días del 11,24% (IC95%, 5,52-19,69%). La mortalidad a 90 días, 6 meses, 1 año, 2-5 años y > 5 años mostró cálculos combinados del 17,26% (IC95%, 11,72-23,62%), el 24,00% (IC95%, 7,78-45,59%), el 24,52% (IC95%, 19,42-30,02%), el 27,22% (IC95%, 22,51-32,18%) y el 47,43% (IC95%, 36,55-58,43%) respectivamente.

Cuatro estudios que utilizaron escalas validadas como definición de IC mostraron una TL al año del 20,06% (IC95%, 12,05-29,51%; I2, 80%) y seis estudios, una TL a 2-5 años del 24,96% (IC95%, 15,20-36,21%; I2, 92,9%).

Los nueve que tenían bajo riesgo de sesgo de selección de participantes mostraron una TL al año del 21,74% (IC95%, 14,64-29,80%; I2, 96,8%) y nueve estudios, una TL a 2–5 años del 30,59% (IC95%, 19,91-42,44%; I2, 97,6%).

Nueve de estos estudios realizados en Brasil y uno realizado tanto en Brasil como en Argentina informaron una TL al año de los pacientes con FER del 33,47% (IC95%, 21,09-47,12%) (figura 3).

Figura 3.

Tasa de letalidad a 1 año de los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección ≤ 35%. Las citas bibliográficas se relacionan en la tabla 7 del material suplementario. IC95%: intervalo de confianza del 95%.

(0,18MB).

Catorce estudios informaron la TL a 2-5 años de los pacientes con ECh. La TL combinada en los 13 estudios de Brasil fue del 39,92% (IC95%, 33,22-46,82%); en el único estudio de Argentina fue del 13,68% (IC95%, 6,19-21,08%) y la mortalidad total, del 37,83% (IC95%, 30,60-45,34%) (figura 4).

Figura 4.

Tasa de letalidad a 2-5 años de los pacientes con insuficiencia cardiaca y diagnóstico de enfermedad de Chagas, por país. Las citas bibliográficas se relacionan en la tabla 7 del material suplementario. IC95%: intervalo de confianza del 95%.

(0,23MB).

Seis estudios informaron la TL a 1 año de los pacientes con ECh. Dos estudios que evaluaron a pacientes con IC grave (FE ≤ 35%) presentaron una TL combinada a 1 año del 62,76% (IC95%, 51,88-73,03%) y cuatro estudios en pacientes con FE > 35%, del 33,30% (IC95%, 20,23-47,84%) (tabla 7 del material suplementario139–250).

Nuestro estudio presenta varias limitaciones. Aunque buscó evidencias publicadas y no publicadas indexadas en bases de datos electrónicas, es posible que se haya omitido bibliografía gris, en particular registros de IC. Además, se halló gran heterogeneidad, incluso en los análisis por subgrupos preespecificados que se pudo realizar. La variabilidad en la definición de IC, la selección de los participantes y la gran variabilidad en la prevalencia de factores de riesgo en ALC34 podrían explicar parte de la heterogeneidad clínica, aunque los análisis de sensibilidad considerando solo estudios que utilizaron escalas validadas o los de bajo riesgo de sesgo no mostraron diferencias importantes con el análisis primario. Si bien se utilizó el modelo de efectos aleatorios para minimizar este problema habitual en las revisiones epidemiológicas, las estimaciones centrales deben considerarse con precaución, y se debería considerar los intervalos de confianza como la mejor aproximación a la realidad. De esta manera se aprovecha la fortaleza de la técnica metanalítica de aumentar la precisión estadística ponderando por el peso de los estudios, lo cual resulta más informativo que la mera exposición de los parámetros de dispersión o solo los valores provenientes de cada estudio primario. Probablemente, nuestra principal limitación sea la escasez de estudios con adecuada calidad metodológica en la región, ya que la mayor parte de la información provino de muestras no representativas y solo de algunos países. Es necesario enfatizar la escasez de información disponible en la región, ya que la mayoría de los estudios identificados son de Brasil o Argentina, países con rentas per cápita relativamente altas para la región. Aunque la IC es un trastorno frecuente, es muy escasa la información disponible de estudios poblacionales que evalúen su epidemiología. Además, la mayoría de los estudios reclutaron a pacientes hospitalizados, lo que hace que la evidencia sea mejor sobre los pacientes más sintomáticos y aquellos con peor FE.

A pesar de estas limitaciones, nuestro estudio tiene varias fortalezas. Una de ellas es la estricta metodología utilizada7–9, que incluyó una estrategia de búsqueda muy sensible. Consecuentemente, nuestra revisión sistemática superó las revisiones narrativas previas al incluir muchas más referencias34. Además, siempre que fue posible se realizó análisis por subgrupos y de sensibilidad preespecificados y se presenta el metanálisis de los estudios más comparables.