La regurgitación paravalvular aórtica significativa tras el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) se asocia con mal pronóstico a corto y largo plazo1,2. La experiencia en el cierre percutáneo de fugas paravalvulares (FPV) tras TAVI es limitada, pero con buenos resultados3. En este momento, el dispositivo más empleado debido fundamentalmente a su morfología, diseño y que puede ser liberado a través de un catéter diagnóstico de 4-5 French, es el AmplatzerTM Vascular Plug (AVP) IV (St. Jude Medical, St. Paul, Minneapolis, Estados Unidos)3. El AVP III, que es actualmente uno de los dispositivos más utilizados para el cierre percutáneo de FPV en prótesis quirúrgicas, apenas ha sido empleado en el cierre de FPV tras TAVI3. Presentamos, en nuestro conocimiento, el primer caso de cierre percutáneo de una FPV tras un implante de prótesis aórtica CoreValve® (Medtronic, Minneapolis, Minneapolis, Estados Unidos) usando simultáneamente dispositivos AVP III y IV.

Presentamos el caso de una mujer de 86 años de edad con estenosis aórtica grave sintomática y alto riesgo quirúrgico (EuroSCORE logístico I de 22), que fue trasladada a nuestra unidad (previa discusión en sesión médico-quirúrgica) para implante de TAVI. Tras predilatación con balón NuCLEUSTM (NuMED, Inc., Hopkinton, Nueva York, Estados Unidos) de 22mm, se implantó una prótesis CoreValve® de 26mm transfemoral. La prótesis quedó bien posicionada (penetración protésica máxima en el tracto de salida del ventrículo izquierdo de 7mm medida por ecocardiografía transesofágica bidimensional, tridimensional y angiografía), pero no adherida al anillo aórtico a nivel posterior probablemente por una importante calcificación focal, aunque el mecanismo exacto es difícil de determinar. A pesar de que se realizó una posdilatación de la prótesis con un balón NuCLEUSTM de 24mm (anillo aórtico de 23mm por ecocardiografía), en la aortografía final se observó una regurgitación paravalvular aórtica significativa (figura 1A). Se decidió realizar un seguimiento ecocardiográfico y clínico estrecho, y valorar la posibilidad de cierre percutáneo de la FPV programado.

Figura 1.

A: regurgitación paravalvular aórtica significativa tras implante de prótesis aórtica CoreValve® de 26mm debido probablemente a una calcificación importante focal a nivel posterior. B: ecocardiografía transesofágica a 180° en la que se observa la fuga paravalvular a nivel posterior con regurgitación paravalvular aórtica grave. C: ecocardiografía transesofágica a 18° (eje corto) que muestra la fuga paravalvular en forma de media luna a nivel posterior. D: reconstrucción y medida de la fuga paravalvular con ecocardiografía transesofágica tridimensional (9×4mm). AI: aurícula izquierda. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

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Sin embargo, un mes después del procedimiento la paciente ingresó por insuficiencia cardiaca congestiva. Se realizó una ecocardiografía transesofágica bidimensional y tridimensional, que confirmó la FPV en forma de media luna de 9×4mm a nivel posterior que condicionaba una regurgitación paravalvular aórtica grave (figuras 1B-D).

Tras discusión en sesión, se decidió realizar el cierre percutáneo de la FPV. Utilizando un catéter Amplatz-Left-1 5-French (Medtronic) y una guía hidrófila recta se cruzó la FPV (figura 2A). Posteriormente, esta guía se intercambió por una de alto soporte (Amplatz Super StiffTM, Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, Estados Unidos), se avanzó la vaina de liberación (Amplatzer™ TorqVue™ Delivery System de 5 French, St. Jude Medical) y se desplegó un dispositivo AVP III de 8×4mm (figura 2B) en la FPV. A continuación, siguiendo el mismo procedimiento se implantó un dispositivo AVP IV de 8mm (figura 2C) paralelo al previo, consiguiendo una importante reducción de la regurgitación paravalvular aórtica (figura 2D). La paciente mejoró rápidamente tras el procedimiento y fue dada de alta a las 48 horas. Al mes del procedimiento, estaba asintomática.

Figura 2.

A: catéter Amplatz-Left-1 5 French y guía hidrófila recta cruzando la fuga paravalvular. B: despliegue del dispositivo AmplatzerTM Vascular Plug III 8×4mm (asterisco rojo). C: despliegue del dispositivo AmplatzerTM Vascular Plug IV de 8mm (asterisco azul). D: ecocardiografía transesofágica a 180° en la que se observa una importante reducción de la regurgitación paravalvular aórtica tras el implante de los dispositivos. AI: aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

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Este caso refleja la importancia de la valoración y el tratamiento de las FPV post-TAVI. Probablemente, en nuestra opinión, debido a la gran irregularidad y variabilidad en la morfología de estas FPV condicionadas sobre todo por el calcio del anillo, el despliegue y el acoplamiento de dos dispositivos de distinta configuración, como los AVP III y IV, sobre una misma FPV, podrían aportar ventajas con respecto al implante de un solo dispositivo. Además, el uso de más de un dispositivo de menor tamaño que la fuga permite usar vainas de liberación con menos calibre. En nuestro conocimiento, este es el primer caso de cierre de una FPV tras el implante de una prótesis aórtica CoreValve® usando simultáneamente dispositivos AVP III y IV.