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Vol. 60. Núm. 5.
Páginas 548-551 (Mayo 2007)
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DOI: 10.1016/S0300-8932(07)75074-1
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Cierre percutáneo de comunicaciones interventriculares postinfarto mediante los dispositivos de Amplatzer
Transcatheter Closure of Postinfarction Ventricular Septal Defects Using Amplatzer Devices
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Jacek Bialkowskia, Malgorzata Szkutnika, Jacek Kusaa, Zbigniew Kalarusb, Mariusz Gasiorc, Roman Przybylskid, Pawel Banaszaka, Marian Zembalad
a Department of Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiology. Medical University of Silesia. Silesian Center for Heart Disease. Zabrze. Poland.
b I Department of Cardiology. Medical University of Silesia. Silesian Center for Heart Disease. Zabrze. Poland.
c III Department of Cardiology. Medical University of Silesian Center for Heart Disease. Zabrze. Poland.
d Department of Transplantology and Cardiac Surgery. Medical University of Silesia. Silesian Center for Heart Disease. Zabrze. Poland.
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TABLA 1. Datos clínicos de los pacientes tratados
TABLA 2. Resultados de los procedimientos
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We carried out transcatheter procedures to close postinfarction ventricular septal defects (PIVSDs) in 19 patients: two had recanalization after surgical closure, and 17 had a primary PIVSD. In three of the latter patients, who had acute PIVSDs, the procedure was carried out in the first 3 weeks after infarction; in the 13 patients with subacute PIVSD, it was carried out 3.5­12 weeks after infarction. There was another procedure in one patient with chronic PIVSD. In total, 22 procedures were completed: 17 using an Amplatzer atrial septal occluder, two using an Amplatzer postinfarction ventricular septal defect occluder, and two using an Amplatzer muscular ventricular septal defect occluder. The procedure was successful in 14 patients: in 11 with subacute PIVSD, one with chronic PIVSD, and two with postsurgical PIVSD. Transcatheter closure of PIVSDs using an Amplatzer atrial septal occluder is probably the treatment of choice in patients undergoing surgery more than 3.5 weeks after myocardial infarction and in those with recanalization after previous surgical closure.
Keywords:
Ventricular septal defect
Cardiac catheterization
Percutaneous closure
Se intentó el cierre percutáneo de la comunicación interventricular postinfarto (CIVPI) en 19 pacientes: 2 con recanalización tras el cierre quirúrgico y 17 con CIVPI primaria. En estos últimos, el procedimiento se realizó en 3 pacientes con CIVPI aguda dentro de las primeras 3 semanas postinfarto, en 13 con CIVPI subaguda 3,5-12 semanas postinfarto y en uno con CIVPI crónica. Se llevaron a cabo 22 intervenciones mediante la utilización de 17 oclusores Amplatzer auriculares, 2 ventriculares postinfarto y 2 ventriculares musculares. El procedimiento fue satisfactorio en 14 pacientes: 11 con CIVPI subaguda, uno con CIVPI crónica y 2 posquirúrgicos. El cierre percutáneo de CIVPI con el Amplatzer Atrial Occlusor es probablemente el tratamiento de elección en pacientes con más de 3,5 semanas después del infarto de miocardio y en casos con recanalización tras el cierre quirúrgico.
Palabras clave:
Comunicación interventricular
Cateterismo cardiaco
Cierre percutáneo
Texto completo

INTRODUCCION

La comunicación interventricular postinfarto (CIVPI) es una complicación grave que habitualmente se ha venido tratando de forma quirúrgica. El cierre percutáneo con los dispositivos de Amplatzer es una alternativa de aplicación reciente, de la que hay referencias bibliográficas de casos aislados o series cortas1-5. El objetivo de este artículo consiste en presentar nuestra experiencia sobre este tema.

MÉTODOS

Entre diciembre de 2000 y junio de 2006 hemos intentado el cierre percutáneo de CIVPI con dispositivos de Amplatzer en 19 pacientes (2 con recanalización tras el cierre quirúrgico y 17 con CIVPI primaria). Se utilizaron las técnicas descritas previamente1-5. Los datos clínicos de los pacientes se exponen en la tabla 1. Todos procedían de otros hospitales y su edad media fue de 65,5 años. El procedimiento se realizó 2-3 semanas después del infarto en 3 pacientes en fase aguda; entre 3,5 y 12 semanas en 15 enfermos en fase subaguda (2 posquirúrgicos) y casi un año después en un paciente en fase crónica. Mediante estudio ecocardiográfico, en 13 casos con CIVPI primaria se diagnosticó un defecto simple (comunicación directa) y en 4, una forma compleja (disección del tabique interventricular)6. Todos tenían insuficiencia cardiaca sintomática: 16 necesitaron apoyo inotrópico y 5, balón de contrapulsación aórtica. Antes de llevar a cabo el cierre percutáneo se realizó una coronariografía: 10 pacientes presentaban enfermedad coronaria de varios vasos y en 3 casos se implantaron stents. La arteria causante de CIVPI se abrió en 6 casos. El punto crucial del procedimiento fue el sondaje del tabique interventricular: el defecto se cruzó desde el ventrículo derecho en 14 casos y en 8 desde el izquierdo (haciendo un asa arteriovenosa). El cierre se efectuó por la vena yugular interna derecha (VYID) o por la vena femoral derecha (VFD) bajo control ecocardiográfico y fluoroscópico, y se eligió el acceso que originaba menor curva para prevenir una posible acodadura de la vaina. En todos menos en los últimos 3 pacientes se midió con balón el diámetro de la CIVPI2. De acuerdo con la morfología del tabique y las propiedades de los varios dispositivos se eligieron los siguientes Amplatzers: 17 auriculares (OAS), 2 ventriculares septales musculares (OVS) y 2 ventriculares septales musculares postinfarto (OVSPI), siempre con un tamaño superior al defecto (1-10 mm). La valoración del cortocircuito residual tras el cierre se realizó mediante ecocardiografía tras la suspensión de la infusión de heparina, generalmente una semana después del procedimiento.

RESULTADOS

Los principales datos de los procedimientos y los resultados se presentan en la tabla 2. Se realizaron 22 procedimientos en 19 pacientes, sin ninguna embolia periférica en los dispositivos. En 3 casos hubo que realizar 2 sesiones (dos de ellos con CIVPI doble) al ser inefectivo el primer intento. La implantación fue satisfactoria en 14 pacientes: 11 con CIVPI primaria en fase subaguda, uno con CIVPI crónica y 2 posquirúrgicos (fig. 1A y B), pero en ninguno en fase aguda. En 2 pacientes con CIVPI compleja (tabla 2, pacientes 5 y 9) no pudo cerrarse el defecto: en el primer caso, ya descrito previamente2, el defecto no se pudo cruzar con ninguna guía, y en el segundo, la vaina hizo una acodadura, por lo que tuvo que retirarse. En otros 2 pacientes con CIVPI aguda (casos 7 y 14), los oclusores septales auriculares de 24 y 30 mm pudieron atravesar el defecto libremente, y ambos enfermos fueron intervenidos con posterioridad, observándose una ampliación de la CIVPI. En otro paciente en fase aguda (caso 13) se produjo una acodadura de la vaina introducida desde VYID, por lo que se intentó desde VFD, pero sobrevino un taponamiento cardiaco con fallecimiento posterior. A pesar del éxito inicial, 4 enfermos con CIVPI en fase subaguda (casos 1, 8, 15 y 18) en condiciones hemodinámicas inestables (2 necesitados de contrapulsación aórtica) murieron 1-3 semanas después del implante del dispositivo por un fallo multiorgánico. El tiempo medio de fluoroscopia fue de 49 min (intervalo, 10-120 min). De los 14 casos con resultado satisfactorio, en 2 se logró el cierre completo del defecto, en 9 quedó un cortocircuito residual pequeño, en uno, moderado y en otros 2, significativo. Estos últimos se cerraron quirúrgicamente con posterioridad, por lo que el procedimiento percutáneo sirvió de puente a la cirugía al mejorar considerablemente su estado general (pacientes 10 y 11). Se observaron las siguientes complicaciones durante el procedimiento: 2 bloqueos auriculoventriculares de III grado transitorios, 5 casos con episodios de taquicardia/fibrilación ventricular, que requirieron desfibrilación, y hemólisis transitoria que desapareció a las 2 semanas.

Fig. 1. Cierre transcatéter de comunicación interventricular postinfarto (CIVPI) recanalizado después de cirugía previa. Ventriculograma izquierdo en eje largo durante la diástole temprana. A: cortocircuito importante izquierda-derecha a través del canal oblicuo del CIVP. B: Amplatzer auricular septal oclusor cerrando la CIVPI.

DISCUSION

De acuerdo con la clasificación de Edwards et al6, hay 2 tipos de CIVPI, simple y compleja y el defecto puede ser muy grande o múltiple, con posibilidad de aumentar con el paso del tiempo. Los enfermos están generalmente en situación clínica inestable, con cambios hemodinámicos agudos mal tolerados por disminución de la función ventricular. La estrategia óptima del tratamiento todavía es motivo de discusión7. El cierre percutáneo en la fase aguda tras el infarto es un procedimiento de alto riesgo con mucha probabilidad de fracasar, como sucedió en todos los pacientes en los que lo intentamos. En estos casos, incluso los dispositivos sobredimensionados pasaban fácilmente por los defectos, lo que es probable que causara una ampliación adicional. Otro riesgo adicional es también, teóricamente, la embolia sistémica o pulmonar originada en una porción de tejido necrótico, muy frágil en el borde del defecto. Nuestro trabajo confirma que se puede obtener mejores resultados cuando el procedimiento se realiza pasadas más de 3,5 semanas después del infarto, cuando el tejido cicatrizal ya está formado y puede dar mejor apoyo al dispositivo. Los bordes irregulares de la CIVPI pueden ser la causa adicional del cortocircuito residual, al contrario que los bordes lisos presentes en los defectos congénitos8. Un defecto residual recurrente posquirúrgico ocurre en cerca del 10% de los supervivientes a la CIVPI en fase aguda. En los pacientes con defectos residuales o recurrentes, claros supervivientes naturales o tras la reparación quirúrgica, el tejido que rodea el defecto es más firme y de tamaño relativamente constante, por lo que son candidatos para el cierre percutáneo, que evita la intervención a corazón abierto.

Una conclusión importante de nuestro trabajo puede ser que, en muchos casos en fase subaguda, crónica o posquirúrgica, los bordes de la CIVPI son más delgados y los dispositivos OAS se acoplan de manera adecuada a ellos, aunque la técnica es generalmente muy laboriosa. Hemos encontrado también que la vaina actual del oclusor de Amplatzer no proporciona la combinación necesaria de apoyo y flexibilidad, lo que puede resultar en una acodadura que impide la implantación correcta del dispositivo, como ocurrió en 2 de nuestros pacientes. Se ha señalado recientemente4 que sólo las CIVPI simples son adecuadas para el cierre percutáneo. En general, estamos de acuerdo con este criterio, pero pueden encontrarse algunas excepciones, como sucedió en nuestros pacientes 11 y 19. El dispositivo Cribiform podría ser la solución terapéutica para las CIVPI agudas o múltiples5. Otra opción se encuentra en los dispositivos de doble paraguas como, por ejemplo, el Starflex o la oclusión con «parche» transcatéter9.

El cierre percutáneo de la CIVPI en pacientes crónicos y con cortocircuito residual tras cirugía previa es posiblemente el tratamiento de elección. El oclusor septal auricular de Amplatzer es probablemente, en la mayoría de los casos, el dispositivo más adecuado de los disponibles. Por el contrario, los pacientes con CIVPI en fase aguda (menos de 3,5 semanas después del infarto) no son buenos candidatos para el cierre percutáneo, por lo menos con los dispositivos de Amplatzer actuales, que precisan un nuevo diseño. En la fase subaguda, el fracaso ventricular izquierdo severo y la disfunción multiorgánica no permiten, a veces, la mejoría clínica a pesar de que el resultado inmediato haya resultado satisfactorio.






Correspondencia: Dr. J. Bialkowski.

Silesian Center for Heart Disease.

ul. Szpitalna 2. 41-800 Zabrze. Poland.

Correo electrónico: jabi_med@poczta.onet.pl

Recibido el 24 de octubre de 2006.

Aceptado para su publicación el 15 de febrero de 2007.

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Idiomas
Revista Española de Cardiología

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