El cierre percutáneo de la orejuela izquierda (OI) es una alternativa terapéutica a la anticoagulación oral para la prevención de accidentes cerebrovasculares isquémicos en pacientes con fibrilación auricular no valvular1.

Actualmente, los dos dispositivos más utilizados para el cierre percutáneo de la OI son el WatchmanTM (Boston Scientific) y el AmplatzerTM Cardiac Plug (St. Jude Medical). Recientemente ha sido diseñado el dispositivo AmuletTM (St. Jude Medical), una evolución del dispositivo AmplatzerTM Cardiac Plug, que introduce modificaciones para facilitar el implante y reducir las complicaciones2.

El AmuletTM obtuvo la marca de Conformidad Europea (CE) en enero de 2013, y en febrero de 2013 se lanzó de forma restringida en centros seleccionados, con buenos resultados2,3. Sin embargo, dificultades relacionadas con la liberación del dispositivo de un cable interno que presentaba como novedad, obligaron a la compañía a detener su distribución en julio de ese mismo año. Tras realizar modificaciones en el cable, el dispositivo se lanzó de nuevo de manera restringida en octubre de 2014 y, en nuestro conocimiento, todavía no se ha descrito su seguridad y su eficacia a corto plazo.

Entre octubre y diciembre de 2014, se incluyó consecutivamente en el estudio a todos los pacientes sometidos al cierre percutáneo de la OI con el dispositivo AmuletTM en dos centros. Los procedimientos se realizaron según la técnica previamente descrita3, y se programó seguimiento clínico y ecocardiográfico a los 2-3 meses tras el procedimiento.

Se incluyó a 20 pacientes; las características de la población y del procedimiento se muestran en la tabla.

El implante fue exitoso en el 100% de los pacientes pese a la morfología complicada de algunas orejuelas (figura). No hubo ningún caso de embolización del dispositivo, derrame pericárdico, accidente cerebrovascular, infarto agudo de miocardio o muerte durante el procedimiento.

Figura.

Ejemplos de cierre de OI con el dispositivo AmuletTM. A y B: OI con morfología en «ala de pollo» y escaso tamaño (diámetro máximo, 12 mm); se implantó dispositivo AmuletTM de 16 mm, con buen resultado. C y D: OI con bifurcación precoz con lóbulo más largo de escaso calibre (diámetro máximo, 11 mm) y sin una zona de implante bien definida; se implantó dispositivo AmuletTM de 16 mm, con buen resultado. E y F: OI con morfología en «manga de viento» de gran tamaño (zona de implante, 30 mm); se implantó dispositivo AmuletTM de 34 mm, con buen resultado. OI: orejuela izquierda.

(0.19MB).

Se realizó seguimiento clínico de todos los pacientes. La mediana desde el procedimiento fue de 60 [intervalo intercuartílico, 48-80] días. Un paciente presentó un accidente isquémico transitorio sin secuelas, en probable relación con la suspensión precoz, por decisión propia, de la antiagregación, y a otro paciente se le diagnosticó pericarditis unas semanas tras el procedimiento, que se resolvió con corticoides.

El seguimiento ecocardiográfico se completó en el 100% de los pacientes. En todos ellos se observó sellado completo de la OI, sin fugas peridispositivo y la ausencia de trombo o derrame.

Por lo tanto, en el presente estudio, mostramos que el cierre percutáneo de la OI con el nuevo dispositivo AmuletTM es factible, seguro y eficaz en un seguimiento a corto plazo.

Las diferencias fundamentales entre el dispositivo AmplatzerTM Cardiac Plug y el dispositivo AmuletTM son2: el dispositivo AmuletTM viene precargado, tiene diámetros del disco más grandes, hay más distancia entre el disco y el lóbulo, los lóbulos son más anchos y largos (hasta 34 mm), presenta más ganchos estabilizadores, tiene un nuevo cable de liberación con cono distal y los tornillos distal y proximal no sobresalen tras la liberación.

En nuestro estudio, el cierre con éxito de la OI con el dispositivo AmuletTM se consiguió en todos los pacientes, a pesar de la compleja anatomía (el 10% de OI con diámetro máximo ≥ 30 mm y el 30% con morfología en «ala de pollo»). El mayor tamaño del lóbulo, el incremento en el número de ganchos estabilizados y la mayor distancia lóbulo-disco permiten liberaciones más profundas del lóbulo, con lo que se consigue liberar el disco proximal al ostium de la OI, lo cual favorece el cierre completo de anatomías complejas como el «ala de pollo»3.

El éxito del procedimiento es mayor que el publicado en estudios previos con el dispositivo AmplatzerTM Cardiac Plug4 y WatchmanTM1 y similar al indicado por otros investigadores con el dispositivo AmuletTM2,3. No se observó ninguna complicación periprocedimiento. Nuestra experiencia progresiva en el cierre percutáneo de la OI y las nuevas modificaciones introducidas en el dispositivo AmuletTM podrían explicar estos hallazgos. En el ecocardiograma transesofágico de seguimiento, no se detectó ninguna complicación (embolización del dispositivo, trombo o derrame pericárdico).

La mayor limitación de este estudio es su carácter observacional y el pequeño número de pacientes incluidos. Al interpretar los excelentes resultados, se debe considerar que los procedimientos se realizaron en centros experimentados. El reducido número de pacientes y el corto seguimiento impiden relacionar directamente la ausencia de trombos o complicaciones en el ecocardiograma transesofágico de seguimiento con el diseño del nuevo dispositivo. En cualquier caso, en nuestro conocimiento, es la primera serie publicada de cierre de orejuela con el dispositivo AmuletTM tras la modificación del cable y una de las series más extensas descritas con la primera versión del dispositivo.