Se incluyó en el estudio a todos los pacientes ambulatorios consecutivos remitidos a una clínica de IC estructurada de un hospital universitario entre el 1 de agosto de 2001 y el 31 de diciembre de 2012, con independencia de la etiología. Los criterios utilizados en la práctica clínica para remitir a los pacientes a la unidad de IC se han publicado previamente20,21. De manera resumida, los criterios fueron IC con al menos una hospitalización o fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida (< 40%). La mayoría de los pacientes fueron remitidos por los servicios de cardiología y medicina interna y los demás procedían del servicio de urgencias/unidad de hospitalización breve u otros servicios del hospital. Menos del 10% de los pacientes fueron admitidos en la unidad de IC debido a FEVI deprimida asintomática tras un infarto agudo de miocardio. Se excluyó a 2 pacientes a causa de una reparación valvular quirúrgica entre la situación basal y los 6 meses.

Se visitó regularmente a todos los pacientes durante el seguimiento en la unidad de IC, según las necesidades clínicas. Las visitas de seguimiento consistieron en un mínimo de una visita de enfermería cada 3 meses y una visita de un médico (cardiólogo, internista o médico de familia) cada 6 meses, así como visitas opcionales de especialistas en geriatría, psiquiatría y rehabilitación20,21. Durante la visita inicial, los pacientes dieron su consentimiento informado para la obtención de muestras para análisis y el uso de sus datos clínicos con fines de investigación.

El estudio se llevó a cabo cumpliendo las leyes de protección de datos personales según lo establecido en las guías internacionales de investigación clínica de la Declaración de Helsinki de la World Medical Association.

El objetivo principal fue la muerte por cualquier causa. El número y las causas de las muertes durante el seguimiento se determinaron a partir de los registros de historias clínicas de la unidad de IC, otros servicios del hospital y registros de otros hospitales o a través del contacto con familiares del paciente. Los datos se verificaron mediante consulta en las bases de datos de los sistemas de salud de Cataluña y España. Se perdió el contacto con 5 pacientes durante el seguimiento, por lo que se los censuró adecuadamente en el análisis estadístico de la supervivencia.

Se determinó la hemoglobina en la primera visita y a los 6 meses. La anemia se definió según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (hemoglobina < 13g/dl los varones y < 12g/dl las mujeres). Se clasificó a los pacientes, en función de los valores de hemoglobina que presentaban, como sin anemia (ambas determinaciones normales), con anemia transitoria (anemia en la primera visita, pero no a los 6 meses), con anemia de nueva aparición (inicialmente sin anemia, pero con anemia a los 6 meses) o con anemia persistente (anemia en ambas determinaciones). La resolución de la anemia se definió como la normalización de la concentración de hemoglobina (≥ 13g/dl los varones y ≥ 12g/dl las mujeres).

Las variables discretas se expresan como frecuencia y porcentaje y las continuas, como media ± desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico] en casos de distribución asimétrica. Se evaluó la normalidad de la distribución con Q-Q plots. Las diferencias estadísticas entre los grupos se evaluaron con la prueba de la χ2 para las variables discretas, la prueba de la t de Student para las variables continuas con distribución normal o la prueba de la U de Mann-Whitney para las que tenían una distribución no normal. Se utilizó un análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox univariable, tomando la mortalidad por cualquier causa como variable dependiente y el subgrupo preespecificado de anemia como variable independiente. Se verificaron las presunciones de proporcionalidad necesarias para el uso de modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox para todas las variables. Para cumplir la presunción de linealidad, se utilizó la función logarítmica de la covariable de tiempo de evolución de la IC. Se elaboró también un modelo de riesgos proporcionales de Cox multivariable con las mismas variables dependiente e independiente y con diferentes covariables, que se incluyeron en el modelo debido a que resultaron significativas en el análisis univariable o porque se consideraron clínicamente relevantes, a saber: edad, sexo, clase funcional de la New York Heart Association (NYHA), tiempo de evolución de la IC, etiología de la IC, FEVI, diabetes mellitus, hipertensión, fibrilación auricular, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad vascular periférica, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica y tratamientos (método por pasos hacia atrás). Los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS 15 (SPSS Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos). Se consideró estadísticamente significativo un valor bilateral de p < 0,05.

En situación basal, se detectó anemia en un total de 550 pacientes (46,9%). Una cuarta parte de los pacientes con anemia (14,5% del total) presentaban normalización de las concentraciones de hemoglobina a los 6 meses (anemia transitoria), y hubo un porcentaje similar de pacientes que presentaron anemia de nueva aparición (el 12,5% de la cohorte) a los 6 meses, mientras que el 32,4% de los pacientes tenían anemia persistente (figura 1). Los pacientes que sufrían algún tipo de anemia (n = 697 [59,4%]) eran de más edad (p < 0,001), tenían un filtrado glomerular inferior (fórmula de la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) (p < 0,001), se encontraban en peor clase funcional (p < 0,001) y tenían menos tiempo de evolución de la IC (tabla 1). No se observaron diferencias significativas entre los grupos en la etiología de la IC o las comorbilidades. En cambio, el uso de un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (p < 0,001) y bloqueadores beta (p = 0,03) durante el seguimiento fue menor entre los pacientes con anemia (tabla 1). En la tabla 2 se muestran las diferencias entre los pacientes anémicos según el tipo de anemia, atendiendo a las categorías de anemia preespecificadas en cuanto a las características demográficas y clínicas. Es de destacar que los pacientes con anemia persistente eran de más edad y tenían peor clase funcional, mejor FEVI y menor filtrado glomerular estimado.

Figura 1.

Prevalencia de las categorías de anemia. Un 59% de los pacientes tenían anemia y fue de carácter persistente en la mayoría de ellos.

(0,05MB).

Los pacientes con anemia de nueva aparición diferían de los pacientes con anemia transitoria solo en que eran de más edad y recibían más furosemida, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides y digoxina; estas tres últimas características del tratamiento probablemente reflejen un peor estado clínico a pesar de que la clase funcional de la NYHA fuera similar.

Durante un seguimiento medio de 3,7 ± 2,8 años después de la visita realizada a los 6 meses, fallecieron 494 pacientes (42,1%). Las causas de muerte fueron la progresión de la IC en 147 pacientes (29,8%), muerte súbita en 58 (11,7%), infarto agudo de miocardio en 36 (7,3%), ictus en 16 (3,2%), una intervención cardiovascular en 8 (1,6%), otras causas cardiovasculares en 28 (5,7%), causas no cardiovasculares en 168 (34,0%) y de causa desconocida en 33 (6,7%). La mortalidad fue significativamente superior en presencia de cualquier tipo de anemia (hazard ratio [HR] = 2,08; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,71-2,53; p < 0,001). En un análisis de sensibilidad, la anemia basal, evaluada según los criterios de la OMS, mostró asociación independiente con la mortalidad en el análisis multivariable general (HR = 1,39; IC95%, 1,15-1,67; p = 0,001).

Al considerar los diferentes tipos de anemia, el peor pronóstico se observó con la anemia persistente (HR = 2,59; IC95%, 2,09-3,20; p < 0,001), seguida de la anemia de nueva aparición (HR = 1,75; IC95%, 1,31-2,34; p < 0,001) y la anemia transitoria (HR = 1,42; IC95%, 1,06-1,91; p = 0,02) (figura 2). En un extenso análisis de regresión de Cox multivariable, que incluyó como covariables edad, sexo, clase funcional de la NYHA, tiempo de evolución de la IC, etiología de la IC, FEVI, diabetes mellitus, hipertensión, fibrilación auricular, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad vascular periférica, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica y los tratamientos durante el seguimiento, el tipo de anemia fue una variable independiente predictiva de la mortalidad por cualquier causa (p < 0,001) (tabla 3).

Figura 2.

Curvas de supervivencia sin ajustar según los estratos de anemia. El peor pronóstico fue el observado para la anemia persistente (HR = 2,06; IC95%, 2,10-3,21; p < 0,001), seguido del de la anemia de nueva aparición (HR = 1,76; IC95%, 1,32-2,35; p < 0,001) y el de la anemia transitoria (HR = 1,42; IC95%, 1,06-1,91; p = 0,02). HR: hazard ratio; IC95%; intervalo de confianza del 95%.

(0,13MB).

Se estudió la anemia de dos tercios de los pacientes. El 50% de los pacientes con anemia basal presentaban un componente de ferropenia (definida como ferritina < 100 μg/dl o < 300 μg/dl con un índice de saturación de transferrina < 20%), mientras que el resto tenía anemia asociada a enfermedades crónicas o insuficiencia renal. Solo 199 pacientes (17%) de la cohorte total (una tercera parte de los pacientes con anemia) recibieron algún tratamiento para resolver la anemia o restablecer la concentración de hemoglobina durante los primeros 6 meses (entre las dos determinaciones de hemoglobina), y el tratamiento más frecuente consistió en suplementos de hierro (el 82% de los pacientes tratados). Se utilizó eritropoyetina en el 6,5% de los casos y fueron necesarias transfusiones para el 4,5% de los pacientes con anemia. Tiene interés señalar que los suplementos de hierro y el uso de eritropoyetina no mostraron relación independiente con la supervivencia, pero que el uso de transfusiones de sangre se asoció con el doble de riesgo de muerte en el análisis multivariable (tabla 3).

Se utilizaron solo 2 determinaciones de hemoglobina separadas 6 meses y no se dispuso de información adicional sobre cambios en las concentraciones durante el resto del periodo de seguimiento. Además, se utilizó un valor de corte fijo para definir anemia (aunque con valores de corte específicos para cada sexo). Como ocurre en todos los estudios publicados que se basan en 2 determinaciones clínicas o analíticas, nuestros análisis se realizaron en los pacientes que «completaron» el estudio, es decir, aquellos de los que había disponibles datos tanto basales como a los 6 meses. En consecuencia, no se incluyó en el estudio a los pacientes que fallecieron antes de la visita de los 6 meses, lo que puede haber introducido un sesgo inevitable en el análisis realizado. Por lo tanto, no es posible predecir la asociación de los cambios de la hemoglobina con el pronóstico en los pacientes que no completaron el estudio.

Aunque nuestra cohorte de estudio estaba formada por una población no seleccionada de pacientes con IC tratados en una unidad de IC multidisciplinaria de un hospital terciario, la mayoría de ellos procedían de la sala de cardiología. Los pacientes eran predominantemente varones y la causa más frecuente de IC fue la cardiopatía isquémica. En consecuencia, los resultados de este estudio deben interpretarse con precaución al considerar población general.