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A lo largo de los años, la comunidad quirúrgica ha prestado mucha atención a las incisiones alternativas para el acceso a las estructuras cardiacas durante las intervenciones torácicas y a corazón abierto. Los objetivos propuestos han sido mejorar los resultados estéticos y reducir el dolor, el tiempo de recuperación y la duración de la hospitalización. De todos estos factores, la mejora de los resultados estéticos es el que ha obtenido un resultado más objetivo con estos abordajes quirúrgicos. Aunque se han realizado algunos estudios para evaluar las diferencias en cuanto a dolor y duración de la estancia en el hospital o en la unidad de cuidados intensivos, no se han observado diferencias objetivas en los niños al comparar las diversas vías de abordaje, ni siquiera al compararlas con la esternotomía completa1. Se ha descrito una amplia variedad de abordajes de acceso mínimo, entre los que se encuentran los siguientes: esternotomía inferior2, abordaje «transxifoideo»3, toracotomía anterior o lateral4 e incisiones transaxilares5. Se ha presentado también toda una gama de técnicas para el manejo del bypass cardiopulmonar, la parada cardiaca y los procedimientos de purga de aire. Sin embargo, los elementos principales de la intervención son comunes a la mayor parte de ellas y consisten en lo siguiente: se usa circulación extracorpórea en prácticamente todos los casos, con parada cardiopléjica o fibrilatoria, para evitar que el corazón impulse aire hacia la circulación sistémica, y son necesarias maniobras para purgar el aire del lado izquierdo del corazón antes de reanudar la función de eyección cardiaca.
Con el avance de la tecnología, cada vez hay más tipos de defectos que se cierran por vía percutánea utilizando dispositivos de cierre, con una mejora de los resultados obtenidos. Las indicaciones quirúrgicas actuales para el cierre quirúrgico de los defectos del ostium secundum son fundamentalmente la imposibilidad de cerrar el defecto con un dispositivo debido a la ausencia de reborde, que el defecto sea demasiado grande o la decisión de los padres o del paciente. Aunque persiste el debate acerca de las consecuencias a largo plazo del cierre con dispositivo y han empezado a aparecer algunas informaciones alarmantes respecto a complicaciones tardías como consecuencia de la erosión producida por los dispositivos en estructuras adyacentes6, el hecho es que en una parte sustancial de los pacientes las comunicaciones interauriculares se cierran en el laboratorio de cateterismo y no en el quirófano.
Para el cirujano, las opciones existentes para la incisión son múltiples y, en manos experimentadas, los riesgos y los resultados deben ser los mismos que se dan con la vía de abordaje de la esternotomía completa. El conocimiento de los posibles fallos que pueden producirse con los distintos abordajes alternativos es imprescindible, puesto que cada uno tiene sus propias limitaciones en cuanto a exposición del corazón y las estructuras intracardiacas y la posibilidad de dañar las estructuras adyacentes. Como ejemplos cabe citar la lesión del nervio frénico, presumiblemente por los puntos de tracción del pericardio, en la toracotomía y los abordajes axilares; el deterioro del desarrollo mamario en las mujeres cuando se usa una vía de toracotomía anterior7, y la capacidad limitada de purga de aire del corazón izquierdo con la mayor parte de los abordajes de incisión pequeña.
La purga de aire es una cuestión importante de por sí, puesto que en todas las intervenciones quirúrgicas se abre la aurícula y, necesariamente, se introduce aire en el corazón. Limitar la cantidad de aire introducida en el corazón izquierdo parece un objetivo obvio; sin embargo, dicho objetivo debe compatibilizarse con la necesidad de visualizar toda la comunicación y las estructuras adyacentes, en especial para los defectos del ostium primum. Así pues, debe desarrollarse una rutina efectiva no sólo para eliminar el aire que es visible para el cirujano a través de la incisión auricular, sino también el aire que puede quedar atrapado en las venas pulmonares y la orejuela auricular izquierda. En la actualidad, la ecocardiografía transesofágica intraoperatoria es una ayuda importante para el cirujano y el anestesiólogo, a los que facilita la detección de aire y confirma la eficacia de las maniobras para purgarlo. Aunque hay muchos estudios que se centran en los aspectos técnicos del bypass y la parada cardiaca, rara vez se describe el uso de la ecocardiografía intraoperatoria. Dada la ventaja que esta técnica de imagen proporciona al cirujano, su uso sistemático en estos casos ha pasado a ser una práctica común en nuestro centro.
En el artículo publicado en R evista E spañola de C ardiología , Gil-Jaurena et al8 describen su experiencia con dos abordajes de acceso mínimo para el cierre de la comunicación interauricular en niños: la toracotomía anterior y la vía axilar. En su experiencia, estas dos incisiones aportaron un acceso igual de eficaz a todas las estructuras importantes y permitieron a los cirujanos obtener excelentes resultados con ambas técnicas. La canulación fue algo más compleja con el abordaje axilar, pero las tasas de complicaciones no fueron diferentes de las observadas con la incisión submamaria. También es interesante señalar que, al preguntar a los padres por su satisfacción al respecto, no hubo diferencias entre las dos incisiones. Se obtuvieron resultados similares en el estudio de Bleiziffer et al7, y ello a pesar de las diferencias objetivas existentes entre los dos grupos.
Conflicto de interesesNinguno.
Autor para correspondencia: Department of Cardiac Surgery, Bader 273, Children's Hospital, 300 Longwood Ave. Boston, MA 02115, Estados Unidos. pedro.delnido@childrens.harvard.edu