Los aneurismas de la raíz aórtica se deben con frecuencia a una degeneración quística de la media, que histológicamente consiste en una pérdida de células musculares lisas y degeneración de las fibras elásticas. Estos cambios son muy típicos en el síndrome de Marfan (SM), aunque también pueden observarse en los pacientes con válvula aórtica bicúspide. Con una menor frecuencia, los aneurismas de la raíz aórtica se encuentran en pacientes a edades avanzadas con enfermedad degenerativa, generalmente de causa aterosclerótica1.

La anulectasia y el aumento del diámetro de los senos de Valsalva (SV) modifican la superficie de coaptación de los velos aórticos y puede originar insuficiencia aórtica (IAo) a pesar de que los velos sean anatómicamente normales. Además, pueden ser causa de disección y/o rotura de la aorta. Su tratamiento quirúrgico es complejo, por lo que la mortalidad inicial de este tipo de cirugía era elevada. En 1969 Bentall y De Bono describieron una técnica quirúrgica2 que, tras la modificación de «los botones» descrita por Kouchoukos3, ha sido el procedimiento más empleado en el tratamiento de los aneurismas de la raíz aórtica, pues es un procedimiento reproducible, seguro y duradero. Esta intervención requiere la sustitución de la válvula aórtica por una prótesis habitualmente mecánica y, por lo tanto, se asocia a tratamiento anticoagulante de por vida.

Para evitar las complicaciones asociadas a las prótesis y la anticoagulación crónica, especialmente en pacientes jóvenes, se han desarrollado desde los años noventa técnicas que permiten preservar la válvula aórtica del paciente. Existen dos tipos fundamentales, la técnica de «remodelado» descrita por Yacoub4 y la técnica de «reimplante» descrita por David5. La técnica de David consigue una mayor estabilización de todos los componentes de la raíz de la aorta, por lo que actualmente se considera la técnica de elección en pacientes con anulectasia aórtica asociada6, 7.

Se describe a continuación nuestra experiencia con esta técnica en 120 pacientes, analizando los resultados quirúrgicos y de seguimiento en cuanto a supervivencia y durabilidad de la reparación.

Desde marzo de 2004 hasta octubre de 2010, 120 pacientes con aneurismas de raíz de aorta se sometieron a cirugía de preservación valvular según la técnica descrita por David5. Un 43% de los pacientes tenían SM según los criterios de Gante8. Las características clínicas de los dos grupos (SM y no SM) se presentan en la Tabla 1. El EuroSCORE logístico fue de 4,65±1,35 para toda la serie, sin observarse diferencias entre los dos grupos.

Tabla 1. Características clínicas en ambos grupos

DL: dislipemia; DM: diabetes mellitus; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HTA: hipertensión arterial; IAo: insuficiencia aórtica; NYHA: New York Heart Association; SM: síndrome de Marfan; SV: senos de Valsalva.

Los datos expresan n (%), media±desviación estándar (intervalo) o media (intervalo).

En los pacientes con SM (n=51), se estableció la indicación quirúrgica cuando el diámetro aórtico en los SV era > 45 mm (diámetro medido ecocardiográficamente de borde interno a borde interno de la pared aórtica o medido por tomografía computarizada) o cuando se documentó un crecimiento progresivo > 2 mm por año, y la anatomía de los velos aórticos y del resto de la raíz de aorta era favorable (velos de aspecto normal, sin calcificaciones ni fenestraciones múltiples). En los restantes 69 pacientes, se indicó la intervención cuando el diámetro de los SV era ≥ 55 mm (50 mm en pacientes con válvula bicúspide), aunque se operó a 25 pacientes que asociaban IAo severa con diámetros < 50 mm. En todos los pacientes se realizó ecocardiografía transesofágica intraoperatoria para evaluar la válvula aórtica.

El número de casos realizados por año desde 2004 fue de 11, 14, 16, 20, 20, 24 y 15 respectivamente, por lo que el 20% de la serie ha completado un seguimiento de 5 años.

Se intervino a todos los pacientes de forma electiva. El Comité Ético del Hospital 12 de Octubre aprobó la realización de este estudio y todos los pacientes incluidos en él dieron su consentimiento para la revisión de sus datos clínicos.

La vía de acceso fue la esternotomía media. En todos los casos se estableció circulación extracorpórea (CEC) con hipotermia moderada (32°C) y se realizó protección miocárdica mediante infusión de cardioplejia sanguínea intermitente cada 20 min por vía anterógrada y retrógrada. Tras el pinzamiento aórtico, se realizó transección de la aorta ascendente y resección del segmento aneurismático hasta el plano valvular, conservando un remanente de 2-3 mm de la pared aórtica para reimplantar después la válvula aórtica en la prótesis tubular. Los botones coronarios se disecaron según la técnica descrita por Kouchoukos et al3. Se utilizó la técnica de David tipo I5 en 29 pacientes (en 28 con prótesis Gelweave Valsalva; Sulzer Vascutek; Renfrewshire, Reino Unido, y en uno con prótesis tubular recta de dacrón Hemashield). En los 91 pacientes restantes se realizó la modificación descrita por Miller9. Esta técnica consiste en la interposición de dos injertos tubulares de dacrón Hemashield de distinto tamaño para conformar la geometría de la raíz aórtica (Figura 1). El injerto proximal fue de 32 o 34mm y se redujo con puntos sueltos a nivel del anillo aórtico para ajustarlo al tamaño correspondiente. Para remedar la nueva unión sinotubular, se anastomosó este injerto a otro distal de menor tamaño (26 o 28mm) (Figura 1). Su diámetro se estimó en los primeros casos mediante la fórmula propuesta por David5: D=[(h×2)×0,67]+2×Ao; donde D es el diámetro del injerto, h la altura media de los velos y Ao el grosor de la pared aórtica (medidos todos ellos en milímetros). Hemos comprobado que este diámetro es equivalente al obtenido traccionando las comisuras hacia arriba y aproximándolas hasta el punto en que los velos coapten adecuadamente, siendo este el diámetro del anillo y de la unión sinotubular. Este es el método que empleamos en la actualidad y que hemos publicado previamente10.

Figura 1. Fotografía del campo quirúrgico. Aspecto de la raíz aórtica tras la reconstrucción con el doble injerto de dacrón. Se observa la morfología de los nuevos senos de Valsalva y la unión sinotubular.

El prolapso de los velos aórticos se corrigió tras realizar el reimplante valvular en 29 pacientes mediante algunas de las siguientes técnicas: plicatura del borde libre a nivel de los nódulos de Arancio en 22 pacientes (Figura 2), plastia subcomisural en 15 pacientes, refuerzo del borde libre con sutura de GoreTex 7/0 (W.L. Gore and Associates; Flagstaff, Arizona, Estados Unidos) en 3 pacientes y desinserción del rafe en válvulas bicúspides en 2 pacientes. Otros procedimientos asociados a la cirugía de la raíz aórtica fueron: reparación mitral en 9 pacientes, plastia tricúspide en 4, revascularización miocárdica en 6 y cierre de comunicación interauricular o foramen oval en 14 pacientes.

Figura 2. Fotografía del campo quirúrgico. Aspecto de los velos aórticos tras corrección del prolapso mediante plicatura del borde libre con puntos de prolene 6/0.

El seguimiento clínico se hizo en consulta a los 2 meses de la cirugía y posteriormente de forma anual. Se realizó ecocardiograma transtorácico prealta, a los 2 meses y anualmente. La IAo se graduó de forma semicuantitativa como ligera, moderada o severa. El seguimiento fue telefónico para los pacientes de fuera de Madrid, que enviaron los informes ecocardiográficos correspondientes. No se perdió a ningún paciente durante el seguimiento, con una media de 37±21 (1-80) meses.

Los tiempos medios de CEC y pinzamiento aórtico fueron 163±46 (96-355) min y 137±33 (90-275) min respectivamente. Cuatro pacientes requirieron reconversión de la técnica con implante de prótesis aórtica mecánica por constatarse en el ecocardiograma transesofágico de control intraoperatorio una IAo residual significativa.

La mortalidad hospitalaria global fue del 1,7% (2 pacientes). El primero, un varón de 7 años con síndrome de Beals, falleció por bajo gasto refractario tras la intervención. En la coronariografía postoperatoria se objetivó un espasmo no reversible de la arteria descendente anterior y arteria coronaria derecha. El segundo caso fue el de un varón de 60 años sin complicaciones en el postoperatorio inicial, con alta hospitalaria a los 9 días de la intervención, que reingresó 5 días después por cuadro febril. El ecocardiograma transesofágico mostró una válvula aórtica normofuncionante, sin datos de endocarditis infecciosa ni derrame pericárdico. A los 6 días sufrió en planta parada cardiorrespiratoria de causa desconocida, y la familia no dio su autorización para realizar la necropsia.

Tres pacientes requirieron reexploración quirúrgica por sangrado en las primeras horas postoperatorias. Se produjo infarto agudo de miocardio perioperatorio sin repercusión hemodinámica en 3 pacientes (en 2 de ellos se había asociado revascularización miocárdica por presentar lesiones coronarias), disfunción neurológica transitoria en 2 y 1 paciente precisó implante de marcapasos definitivo por bloqueo auriculoventricular. La tasa de complicaciones postoperatorias en cada uno de los grupos se detalla en la Tabla 2.

Tabla 2. Complicaciones postoperatorias

ACV: accidente cerebrovascular; DNT: disfunción neurológica transitoria; IAM: infarto agudo de miocardio; SM: síndrome de Marfan.

Los datos expresan n (%).

Dos pacientes fallecieron durante el primer año tras la cirugía, 1 por rotura de un aneurisma de aorta abdominal y 1 por tromboembolia pulmonar. Solo 1 paciente, a los 5 años de la cirugía, ha requerido reintervención por desarrollar IAo severa durante el seguimiento. Se reintervino a otro paciente por insuficiencia mitral severa. No hay casos de reoperación por otras causas ni eventos cerebrovasculares. Un 85% de los pacientes se encontraban libres de anticoagulación en la última visita de control y un 96% presenta IAo de grado ≤ II (el 87% de los pacientes con IAo ausente o de grado I). La supervivencia fue del 97±1,5%, el 97±1,5% y el 94±3,1% a los 1, 3 y 5 años de seguimiento (Figura 3).

Figura 3. Curva de supervivencia de todos los pacientes. Supervivencia a 1, 3 y 5 años: 97±1,5%, 97±1,5% y 94±3,1%.

El uso de los conductos valvulados para el tratamiento quirúrgico de los aneurismas de la raíz aórtica ha demostrado muy buenos resultados a medio y largo plazo11, 12 y continúa siendo un procedimiento seguro y reproducible. Sin embargo, presenta las complicaciones inherentes al uso de prótesis mecánicas aórticas. Así, la incidencia anual de complicaciones trombóticas y/o hemorrágicas debidas a la anticoagulación crónica se estima en un 2-4%13, 14. Además, en pacientes muy jóvenes, la necesidad de una medicación crónica supone una limitación importante en su calidad de vida, y en las mujeres se suma la dificultad que puede suponer el manejo de un posible embarazo.

Por eso en la década de los noventa surgieron técnicas que trataban de preservar la válvula aórtica para evitar los inconvenientes derivados de las prótesis mecánicas. La técnica del reimplante valvular aórtico descrita por David5 es la que ha demostrado mejores resultados en cuanto a durabilidad, principalmente debido a que con esta técnica se estabilizan todos los componentes de la raíz aórtica (anillo, SV y unión sinotubular). David et al15 refieren resultados excelentes, con un 94% de los pacientes libres de IAo moderada o severa, un 95% libre de reoperación y una supervivencia del 92% a los 10 años. Kallenbach et al16 publican su serie de 284 pacientes, con una media de seguimiento de 41 meses. El 96% de los pacientes mantenían buena clase funcional en su última revisión, y la tasa de reoperación fue del 5%. Svensson et al17, con 129 pacientes, registran una supervivencia del 99% a los 5 años.

La técnica de remodelado de la raíz aórtica descrita por Yacoub4 también se emplea en el tratamiento de los aneurismas de la raíz aórtica. Aicher et al18 publican su experiencia con esta técnica en 274 pacientes, todos ellos con un anillo aórtico no dilatado. Estaba libres de reoperación el 96% a los 10 años, y sin sustitución valvular aórtica el 98%. A pesar de que algunos grupos como el anterior publican buenos resultados, esta técnica no estabiliza el anillo aórtico, lo que predispone a una mayor tasa de recurrencia de IAo en pacientes con anulectasia aórtica. En los resultados publicados por David et al6, la ausencia de IAo moderada o severa a los 10 años de seguimiento fue del 94% con la técnica de reimplante y del 75% con la técnica de remodelado. Cameron et al19 estudiaron durante 5 años a 65 pacientes sometidos a cirugía de remodelado o de reimplante valvular aórtico, y observaron que, de los 10 pacientes que sufrieron IAo significativa de forma tardía, 9 tenían una técnica de remodelado y en 8 de ellos la insuficiencia se debía a dilatación del anillo valvular.

Nuestra serie de 120 pacientes, en los que se realizó reimplante valvular aórtico, es una de la más numerosas publicadas y los resultados obtenidos son comparables a los de otros centros con experiencia en la técnica15, 16, 17. En 2007 presentamos nuestra experiencia inicial con la preservación de la válvula aórtica20, aportando principalmente los resultados precoces en un grupo de población muy específico (18 pacientes con SM). Aunque conocer la morbimortalidad inicial es importante, en estas técnicas el aspecto fundamental es analizar la funcionalidad de la válvula aórtica y la ausencia de reoperación a medio y largo plazo. Los resultados precoces, la durabilidad de la reparación y la ausencia de IAo significativa, con un seguimiento medio de 37±21 meses, han sido muy satisfactorios. Además, publicamos nuestra serie completa, en la que están incluidos 14 pacientes con válvula aórtica bicúspide y 29 casos en los que fue necesario realizar alguna técnica sobre los velos.

En todos los casos, excepto en el primer paciente, se trató de recrear los SV. Creemos que reconstruyendo los SV se mejora el funcionamiento de los velos aórticos y se consigue un cierre y una apertura más fisiológicos, lo que teóricamente debería aumentar la durabilidad de la reparación. Para ello utilizamos la modificación descrita por Miller9. Con esta técnica es más sencillo realizar el reimplante de la válvula aórtica, por utilizar un injerto de mayor diámetro. Además, este procedimiento permite al cirujano modificar los distintos componentes de la raíz aórtica, adaptando en cada caso el tamaño del anillo, la altura de las comisuras y el diámetro de la unión sinotubular sin ninguna limitación adicional. Esto no es posible si se usa una prótesis preformada, porque a veces la altura apropiada de las comisuras no coincide con la que proporciona el injerto. Con esta técnica se consigue también equiparar los tamaños entre el injerto tubular y la aorta nativa a nivel de la anastomosis distal21, aspecto de interés especialmente en pacientes con SM en los que el diámetro de la aorta ascendente distal es muy reducido.

La cirugía sobre los velos aórticos debe realizarse siempre que sea preciso, actuando sobre los velos que prolapsen o sean defectuosos. Recientes estudios ponen de manifiesto que la reparación valvular aórtica es una técnica eficaz y duradera. De Kerchove et al22 publicaron sus resultados tras realizar corrección del prolapso de los velos aórticos en 88 pacientes. Compararon los resultados de la reparación mediante plicatura del borde libre con sutura de polipropileno o refuerzo del borde libre con sutura de GoreTex. A los 5 años de seguimiento, la libertad de reoperación fue del 100% en los pacientes con plicatura, el 96% en el refuerzo y el 93% si se asociaron ambas técnicas. La ausencia de IAo moderada o severa a los 3 años fue del 100, el 92 y el 89%, respectivamente. Aicher et al23 publicaron ausencia de IAo de grado ≥ II tras 5 años de seguimiento en el 92% con plicatura del borde libre, el 90% con resección triangular y el 90% con plastia mediante parche de pericardio, en una serie de 427 pacientes con corrección del prolapso de los velos.

En nuestra serie el prolapso de los velos aórticos se corrigió tras realizar el reimplante valvular en 29 pacientes mediante algunas de las técnicas descritas en el apartado «Métodos». Además, en 13 de estos pacientes se asoció plastia subcomisural para aumentar la superficie de coaptación de los velos. En todos los casos se consiguió una altura en la superficie de coaptación de los velos (medida mediante ecocardiografía transesofágica intraoperatoria) > 8 mm, como recomiendan otros autores18.Todos los pacientes en los que se realizó cirugía sobre los velos aórticos están libres de insuficiencia valvular durante el seguimiento. Recomendamos realizar la cirugía sobre los velos tras completar el reimplante valvular, ya que la modificación de la geometría de la raíz de la aorta puede originar por sí misma prolapso de algún velo que previamente era normal. La técnica más sencilla y que ha mostrado mejores resultados es la plicatura del borde libre, que consigue acortar y elevar el velo, con lo que se elimina el prolapso.

La preservación de la válvula aórtica parece especialmente indicada en el SM. Volguina et al24 realizaron un estudio prospectivo y multicéntrico en 151 pacientes intervenidos en 18 hospitales de Estados Unidos y Europa con experiencia en el tratamiento del SM para comparar las técnicas de preservación frente al reemplazo de la raíz de aorta. Obtienen dos conclusiones interesantes: la primera, que el reimplante valvular aórtico según la técnica de David tipo V es el procedimiento más comúnmente empleado y la segunda, que los resultados precoces fueron similares a los obtenidos con la técnica de Bentall a pesar de ser un procedimiento más complejo. Cameron et al7 describen sus resultados a largo plazo en 372 pacientes con SM operados durante 30 años (1976-2006). En 269 pacientes se realizó el procedimiento de Bentall y en 85 (1998-2006) se emplearon técnicas de preservación valvular. No hubo mortalidad hospitalaria en los 327 pacientes intervenidos de forma electiva. Hubo 74 muertes tardías, y la causa más frecuente fue la disección o rotura de la aorta residual (70 en el grupo de Bentall y 2 en el grupo de preservación valvular). Las complicaciones tromboembólicas durante el seguimiento ocurrieron en los pacientes que tenían conductos valvulados (4 pacientes presentaron trombosis protésica y 15 eventos embólicos, 14 cerebrales). La ausencia de tromboembolia fue del 96,3, el 93,3, el 91 y el 89,8% a los 5, 10, 15 y 20 años respectivamente. La preservación valvular se realizó en 40 pacientes según la técnica de Yacoub4 (7 pacientes presentaron IAo 3-4 en el seguimiento tardío) y en 44 según la técnica de David I5 utilizando un injerto con los senos preformados (ningún paciente de este grupo ha presentado IAo durante el seguimiento). Actualmente las técnicas de preservación valvular son las más empleadas por este grupo. En el SM la cirugía se plantea a una edad temprana y muchos de estos pacientes probablemente requerirán otras intervenciones derivadas de sus anomalías en el colágeno. En estos pacientes, no mantener anticoagulación crónica supone eliminar un riesgo importante a largo plazo.

Según las últimas guías clínicas publicadas por la Asociación Americana del Corazón25 sobre diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedad de la aorta torácica, la indicación clase I de cirugía de los aneurismas de raíz de aorta en pacientes asintomáticos se establece con diámetros ≥ 55 mm, aunque en pacientes con SM o válvula bicúspide puede ser de 40-50 mm, dependiendo de otros factores. Dados los excelentes resultados precoces y la durabilidad de la reparación, en nuestro centro cualquier paciente con SM y diámetro de los SV > 45 mm es candidato a esta cirugía. Intervenir a estos pacientes de forma precoz es el mejor modo de evitar el deterioro de la válvula aórtica, ya que con diámetros de SV > 5,5 cm los velos aparecen muy finos y elongados, y el resultado de la reparación es más dudoso.

La técnica de reimplante de la válvula aórtica ofrece unos resultados excelentes a corto y medio plazo en cuanto a ausencia de reoperación y recurrencia de la IAo. Elimina además las complicaciones asociadas a las prótesis valvulares y al tratamiento anticoagulante, por lo que debe considerarse el tratamiento de elección para los aneurismas de la raíz de aorta en pacientes jóvenes.

Ninguno.

Recibido 3 Diciembre 2010

Aceptado 12 Febrero 2011

Autor para correspondencia: Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario 12 de Octubre, Avda. de Andalucía s/n, 28027 Madrid, España. aforteza.hdoc@salud.madrid.org