En diversos estudios se ha documentado una asociación entre el volumen de actividad, tanto del centro como del operador, y los resultados de distintos procesos y procedimientos1,2, entre ellos la cirugía de revascularización aortocoronaria (CABG)1–4. Las principales guías de práctica clínica recomiendan un volumen mínimo de procedimientos por centro y por operador5,6; aunque el nivel de evidencia no supera el C, dichas recomendaciones tienen importantes implicaciones para la planificación sanitaria7,8. Sin embargo, la evidencia de asociación entre volumen y resultados en la CABG coexiste con el hallazgo de buenos resultados en centros con bajo volumen de actividad9,10. Asimismo, la asociación entre volumen y mortalidad parece darse hasta llegar a cierto umbral de actividad a partir del cual no se obtienen mejoras4. En Estados Unidos, la asociación entre volumen y mortalidad se ha reducido como consecuencia de la publicación obligatoria de la mortalidad en la CABG11. En España, la relación entre volumen y mortalidad en la CABG es objeto de controversia. Gutacker et al. encontraron para la CABG una tasa de mortalidad notablemente más alta en España (5%) que en Inglaterra (2,3%), y atribuyeron esta diferencia al volumen de actividad (43 hospitales con 154 CABG/año por hospital en España y 29 hospitales con 690 procedimientos/año en Inglaterra)12. Un estudio posterior de los mismos autores, con 5 países europeos, estableció como «umbral de seguridad» la realización de 415 CABG al año por centro4. El promedio de CABG por centro en España queda lejos de esa cifra13; sin embargo, se ha descrito que la mortalidad de la CABG en España ajustada por riesgo (EuroSCORE)14 es inferior a la predicha13.

El objetivo principal de este estudio es estudiar la asociación entre volumen y resultados (mortalidad hospitalaria; reingresos a los 30 días y mortalidad hospitalaria en dichos reingresos) en la CABG en los hospitales del Sistema Nacional de Salud (SNS).

Se identificaron 17.335 eventos índice de CABG (figura 1), con una tasa bruta de mortalidad del 5,0% y una estancia mediana de 13 [9-20] días. La edad media fue 67,8±9,7 años y el 78,7% eran varones. Un total de 11.151 (64,3%) fueron CABG aisladas, con una media de edad de 65,8±9,7 años y mayor proporción de varones (83,1%). La tasa de mortalidad hospitalaria de la CABG aislada fue del 3% y la estancia mediana, 12 [8-19] días. Las diferencias en las variables de edad, tasa bruta de mortalidad hospitalaria y estancia media entre CABG y CABG aislada fueron estadísticamente significativas (p <0,001).

Figura 1.

Selección de los eventos índice. CABG: cirugía de revascularización aortocoronaria; CDM: categoría diagnóstica mayor; CIP: código de identificación personal; IAM: infarto agudo de miocardio.

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Las comorbilidades más frecuentemente encontradas en los pacientes con CABG se muestran en la tabla 1. La tasa de reingresos por enfermedades cardiacas a los 30 días fue del 8,6% y la de mortalidad en estos reingresos, del 5% en la CABG, y del 8,3 y el 3% respectivamente en la CABG aislada. Los diagnósticos principales más frecuentes como causa de reingreso de muestran en la tabla 1 del material adicional.

El área bajo la curva ROC para el ajuste de la mortalidad hospitalaria fue de 0,87 (CABG y CABG aislada). En el material adicional se exponen los factores que resultaron significativos para los ajustes de riesgo, así como sus respectivos modelos y capacidad de discriminación, buena para la mortalidad hospitalaria y a los 30 días y pobre para los reingresos a los 30 días (tabla 2, tabla 3, tabla 4 y tabla 5 del material adicional; figura 1, figura 2 y figura 3 del material adicional).

Se encontró una notable y estadísticamente significativa correlación entre la RAMER hospitalaria en la CABG con cirugía mayor y la de CABG aislada (r=0,843; p <0,001) (figura 2). No se hallaron correlaciones estadísticamente significativas entre volumen de CABG con cirugía mayor o aislada y la RAMER hospitalaria y a los 30 días (r=–0,04; p=0,8, en ambos casos), aunque sí entre volumen y RARER (r=–0,318; p=0,029 para la CABG; r=–0,306; p=0,036 para la CABG aislada).

Figura 2.

Correlación lineal entre la RAMER de la CABG aislada y la CABG compleja (asociada con otros procedimientos quirúrgicos mayores). CABG: cirugía de revascularización aortocoronaria; RAMER: razón ajustada de mortalidad hospitalaria estandarizada por el riesgo.

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El algoritmo de agrupación discriminó como centros de alto volumen a los que realizaron más de 155 CABG/año y, para el análisis de CABG aislada, 95 procedimientos/año como promedio. Un total de 33 centros (70%) realizaron menos de 155 CABG/año y solo el 13% cumplía la recomendación de realizar 200 o más CABG/año6 como promedio. Los eventos atendidos en centros de alto volumen mostraron menor RAMER (5,81±2,07 frente a 4,96±1,56; p <0,001) (figura 3). El contraste de la RAMER y la RARER en los reingresos a los 30 días por enfermedades cardiacas para la CABG total o aislada entre eventos atendidos en centros de alto y bajo volumen mostró sistemáticamente menores tasas ajustadas en centros de alto volumen (tabla 2).

Figura 3.

RAMER en eventos tratados en hospitales del alto y bajo volumen. En la parte izquierda de la figura, alto (≥ 155 CABG/año) y bajo (< 155 CABG/año) volumen se definen mediante el algoritmo no condicionado de las k-medias. En la parte derecha de la figura, alto (≥ 200 CABG/año) y bajo (< 200 CABG/año) volumen se define por la recomendación de volumen de la guía de práctica clínica para la revascularización miocárdica de la Sociedad Europea de Cardiología6. La RAMER es, en ambos contrastes, estadísticamente más alta en hospitales de bajo volumen (el 17% en el contraste diferenciando mediante k-medias. y el 18% mediante la recomendación de la guía). CABG: cirugía de revascularización aortocoronaria; RAMER: razón ajustada de mortalidad estandarizada por el riesgo.

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Los centros de alto volumen no tenían mayor porcentaje de CABG aislada (el 64,6 frente al 64,1%; p=0,474), pero sí de ingresos programados para CABG (el 68,7 frente al 66,3%; p < 0,001). La tabla 3 muestra el contraste de los factores de riesgo que intervienen en el ajuste de la mortalidad hospitalaria de los eventos con ingreso programado atendidos en hospitales de alto y bajo volumen. Los centros de bajo volumen presentaron, en general, una mayor proporción de comorbilidades, aunque las diferencias de edad y sexo no resultaron significativas. El mismo hallazgo se constató para CABG aislada (tabla 6 del material adicional).

Los principales hallazgos de nuestro estudio son: a) el volumen de CABG por centro y año en el SNS es bajo, y solamente un 13% de los centros cumplen con la recomendación de la guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología de realizar 200 o más procedimientos/año6; b) en el SNS hay una asociación consistente y significativa entre volumen y resultados (mortalidad y reingresos) en la CABG, total y aislada, con una mortalidad hospitalaria ajustada un 17% mayor en los centros de bajo volumen; c) la asociación entre mayor volumen y mejores resultados se acompaña, probablemente, de un mayor porcentaje de complicaciones en los eventos atendidos en centros de bajo volumen, y d) los centros con mejores resultados en la CABG aislada tienden a tener también mejores resultados en la CABG compleja.

El promedio de procedimientos de CABG por hospital en el SNS es bajo cuando se compara con series de otros países4,9–12, por lo que cuando en este estudio se define alto y bajo volumen se diferencian, en términos relativos, 2 grupos de bajo volumen de procedimientos para la CABG, en comparación con otros sistemas sanitarios. El bajo volumen de CABG en los hospitales del SNS probablemente tenga relación con los bajos volúmenes promedio por operador y se sitúa por debajo de los estándares recomendados6.

A diferencia de los trabajos de Gutacker et al.4,12, hemos encontrado diferencias relevantes en resultados entre centros de alto y bajo volumen para la CABG y la CABG aislada dentro del SNS. La correlación hallada entre RAMER de la CABG combinada con otra cirugía cardiaca mayor y la CABG aislada indica que los desempeños de cada centro en ambos procedimientos están relacionados entre sí, sin que sea ajeno a este resultado el fenómeno conocido como failure to rescue22, según el cual la capacidad de atención satisfactoria a las principales complicaciones graves que pueden aparecer tras la cirugía depende más del funcionamiento general del hospital que del procedimiento quirúrgico en sí. En este sentido, se debe resaltar un mayor porcentaje de comorbilidades en los centros de bajo volumen, como el infarto agudo de miocardio, el ictus, la neumonía o, para la CABG aislada, el shock cardiogénico, en procedimientos programados. Es muy probable que estas comorbilidades, que intervienen en los ajustes de riesgo de la mortalidad, no estén presentes al ingreso en los ingresos programados y sean complicaciones posquirúrgicas; al ser más frecuentes en los centros de bajo volumen, el ajuste opera en sentido contrario a la hipótesis reduciendo las probablemente mayores diferencias entre centros de alto y bajo volumen.

La asociación entre variables estructurales y de resultados es compleja. Luft8 señala que, dado que el volumen per se hace poco más que asegurar intervalos de confianza razonables alrededor de estimaciones estadísticas, por lo que las políticas basadas en excluir o cerrar centros según su actividad son inferiores a las basadas en la información sistemática sobre resultados ajustados por el riesgo23. En la medida que el SNS no disponga de indicadores de resultados ajustados por el riesgo, robustos y consensuados entre las sociedades científicas y la administración sanitaria, y que estos no sean públicos, los criterios de volumen no constituyen sino una razonable aproximación24. Por lo tanto, es de especial importancia la publicación actualizada de los resultados de las intervenciones con un adecuado ajuste del riesgo que permita analizar el efecto real del volumen, y otros factores, en los resultados. Asumiendo este planteamiento, los hallazgos de nuestro trabajo aconsejan: a) una mayor concentración de la CABG en el SNS7,25 y b) la publicación de los resultados.

Los hospitales del SNS tienen un bajo volumen promedio de CABG. Hemos hallado una asociación entre mayor volumen y mejores resultados en la CABG. Los hallazgos de este estudio aconsejan una mayor concentración de CABG en el SNS y la publicación de los resultados ajustados al riesgo de la intervención coronaria.

Este estudio se ha financiado mediante una subvención no condicionada de la Fundación Interhospitalaria de Investigación Cardiovascular.

Ninguno.