Se hace énfasis en la historia clínica detallada obtenida del paciente o testigos. Ha de estar encaminada a esclarecer si es un episodio de pérdida de conocimiento y si ha sido de origen sincopal, cuál es su etiología y estratificar el riesgo. Es novedoso el material adicional con instrucciones prácticas. Las recomendaciones sobre los criterios diagnósticos de síncope reflejo, hipotensión ortostática y síncope cardiogénico no han sufrido cambios sustanciales respecto a la guía previa. Es positivo que la guía ofrezca soluciones prácticas basadas en la amplia experiencia de los miembros del grupo de trabajo de la ESC.

Tratamiento del síncope en urgencias según la estratificación del riesgo. Uno de los aspectos más novedosos de la guía es las recomendaciones sobre el tratamiento del síncope en urgencias. El objetivo principal es reducir la tasa de ingresos hospitalarios sin comprometer la seguridad del paciente. La guía detalla de forma extensa los factores de bajo y alto riesgo obtenidos de la historia clínica, la exploración física y el electrocardiograma. Se establecen las indicaciones de otras exploraciones complementarias (monitorización hospitalaria ante la sospecha de síncope arrítmico, ecocardiografía si hay datos que indiquen cardiopatía estructural, masaje del seno carotídeo en mayores de 40 años, mesa basculante ante la sospecha de síncope reflejo u ortostático y analítica cuando sea necesario descartar causas secundarias). Se hace énfasis en que los pacientes con alto riesgo tienen más probabilidad de tener un síncope cardiogénico y, por lo tanto, más riesgo de muerte súbita que aquellos con bajo riesgo que, por el contrario, tienen más probabilidad de un síncope reflejo y buen pronóstico.

Se incide en que no todos los pacientes con alto riesgo requieren hospitalización. Se destaca el papel de las unidades de síncope como alternativas seguras y efectivas. Se establece como recomendación de clase I B que los pacientes con bajo riesgo sin recidivas pueden ser dados de alta desde urgencias, que los de alto riesgo pueden ingresar o ser evaluados exhaustivamente en urgencias o unidades de síncope y que a aquellos sin criterios de bajo ni alto riesgo se los puede estudiar en unidades de observación de urgencias o derivarlos a unidades de síncope en vez de ingresarlos. Se especifica que se puede derivar a unidades de síncope a los pacientes con bajo riesgo pero que requieran tratamiento específico (p. ej., por recidivas múltiples). Se resalta que los algoritmos de estratificación de riesgo no son superiores al juicio clínico a la hora de predecir eventos graves a corto plazo: su utilización es una recomendación de clase IIb. Es novedosa la consideración del presíncope igual que el síncope, ya que hay datos que indican que ambos tienen el mismo pronóstico.

La experiencia publicada sobre la implementación de unidades de síncope en nuestro entorno es escasa3. El proyecto SEC Excelente ofrece una oportunidad única para la creación de unidades con unos estándares de calidad específicos y homogéneos.

Las pruebas diagnósticas no varían, pero se observa un cambio de «filosofía» al potenciar el estudio de las disautonomías como posible causa de los síncopes neuromediados. Es coherente la incorporación de la visión del neurólogo y de pruebas neurológicas al diagnóstico y, aunque menos, al tratamiento.

Masaje del seno carotídeo. Se insiste en que se practique en la evaluación inicial de los pacientes mayores de 40 años, ya que es una de las pruebas de mayor coste-efectividad. No hay cambios en el nivel de indicación ni en los criterios diagnósticos positivos (presencia de síncope junto con pausa asistólica> 3 s o caída de la presión arterial sistólica> 50 mmHg). Hay una consideración mayor diferente: se ha descartado la contraindicación de realizar el test a pacientes con accidente cerebrovascular (ACV) en los 3 meses previos o con soplos carotídeos. Otras consideraciones que merecen comentario:

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  Se insiste en que el masaje del seno carotídeo debe realizarse primero en decúbito y luego en ortostatismo (habitualmente en la mesa basculante [MB], salvo que ya fuera positiva).

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  Se añade un comentario algo confuso: se indica la prueba en el síncope de causa desconocida «compatible con un mecanismo reflejo». Se entiende que se dice para que no se deje de diagnosticar un caso de síncope más grave en un paciente con test positivo.

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  El diagnóstico de la hipersensibilidad carotídea podría haber sido más contundente, ya que hay base en la literatura para ello4. Se menciona que las pausas> 3 s asintomáticas (hipersensibilidad del seno carotídeo) tienen escaso valor diagnóstico sobre la causa del síncope.

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  Se desarrolla que ante una prueba positiva se debe explicitar el doble componente (vasodepresor y cardioinhibidor). Para ello se insiste en 2 maniobras: repetición del test con monitorización arterial no invasiva «latido a latido» tras atropina o realizar una prueba en MB (tilt-test). La observación de un componente vasodepresor dominante iría en contra del implante de un marcapasos (MP).

Pruebas de ortostatismo. Es una prueba básica inicial de alto rendimiento diagnóstico y coste-efectiva. Su nivel de indicación ha pasado de I B a I C manteniendo los criterios diagnósticos clásicos (I C si hay síncope en la prueba y IIa C si hay caída significativa de la presión arterial, aunque sin síncope). Se hace hincapié en que la intolerancia ortostática inicial (aquella que se produce en menos de 30 s tras el ortostatismo) no se puede diagnosticar con un esfigmomanómetro y es necesaria la toma «latido a latido» (indicación IIb C). Se define con exactitud el POTS (postural orthostatic tachycardia syndrom) como el aumento de la frecuencia cardiaca en más de 30 latidos o frecuencia> 120 lpm con síntomas asociados y sin hipotensión. La definición no incluye que el aumento debería ser> 40 lpm en adolescentes, como recomienda el consenso de hipotensión ortostática y POTS5.

Mesa basculante. El cambio más sutil del documento se relaciona con esta prueba. De entrada, parece degradada —como prueba diagnóstica, pasa de I B a IIa B— y los criterios diagnósticos pierden su indicación I para pasar a IIa. Además se mantiene su falta de utilidad para dirigir el tratamiento. Sin embargo, sus aplicaciones son múltiples: valoración de componente vasodepresor, diagnóstico diferencial (epilepsia, síncope psiquiátrico), valoración de pausa asistólica, entrenamiento en reconocimiento pródromos, con fines de investigación o videoencefalografía. La MB pasa a ser una prueba de valoración de la «sensibilidad hipotensiva». En el contexto de la intolerancia ortostática (bien POTS, bien hipotensión neurógena), su utilidad es clara.

Se mantiene el esquema de tratamiento según estratificación de riesgo y la identificación del mecanismo específico, si es posible. Se hace mayor hincapié en la importancia del mecanismo del síncope para asegurar la eficacia en la prevención de recurrencias con el tratamiento.

Se echa en falta diferenciar claramente los objetivos del tratamiento: prolongar la vida, evitar o disminuir las consecuencias físicas (o síquicas) y evitar las recurrencias. Atendiendo al texto, se percibe como único objetivo evitar recurrencias

Se recuerda el pronóstico favorable de esta entidad y la probabilidad de recurrencias. Se insiste en las recomendaciones sobre el estilo de vida, y la identificación y prevención de los factores desencadenantes como elemento crítico del tratamiento. Este papel de la educación ha demostrado que se asocia a una disminución de la mortalidad y las complicaciones en otras enfermedades cardiovasculares6–9. Destaca como novedad la existencia de una hoja de información a los pacientes, realizada por pacientes y familiares, muy útil para reforzar la formación sanitaria. La principal limitación es la falta de evidencia científica en el área de síncope.

Es novedoso un esquema práctico y claro sobre el tratamiento del síncope reflejo. Las mencionadas medidas formativas destacan como primera medida terapéutica que realizar en todos los casos.

Se reduce el nivel de recomendación de la indicación de maniobras isométricas (de I B a IIa B). Se debe a su poca utilidad en el estudio ISSUE-3 en pacientes de edad avanzada y sin pródromos prolongados y reconocibles. Puesto que pueden ser de utilidad en pacientes jóvenes con periodo prodrómico prolongado, se detallan en las «Instrucciones Prácticas».

La recomendación del entrenamiento de basculación sigue siendo de clase IIb B. Es una medida potencialmente útil pero poco práctica, difícil de mantener durante largo tiempo, y no hay nueva evidencia relevante.

Se añade la indicación de eliminar o reducir el tratamiento hipotensor de los pacientes con síncope vasodepresor. Esta recomendación tiene utilidad clínica clara, ya que es muy factible y en los estudios citados no hay efecto deletéreo en el control de la presión arterial.

El uso del alfaagonista midodrina en pacientes con síncope vasovagal resistente a las medidas educacionales se mantiene como recomendación IIb B, y se mantiene la recomendación de clase III A para la contraindicación de bloqueadores beta.

Como novedad destaca la introducción de la fludrocortisona, aunque solamente se ha demostrado útil a dosis altas y está contraindicada para los ancianos y los hipertensos, por lo que su utilidad en la práctica clínica real está limitada.

Estimulación cardiaca. Desde la última guía se ha generado evidencia sustancial acerca de la eficacia del MP en el tratamiento del síncope reflejo. En mayores de 40 años, cuando el mecanismo es predominantemente cardioinhibitorio, los MP bicamerales (en modo de estimulación DDD) reducen de manera significativa las recurrencias. De ahí que documentar una bradiarritmia sea fundamental.

Se definen 4 posibles indicaciones, las primeras 3 para mayores de 40 años: a) documentación espontánea de bradiarritmia (IIa B); b) síndrome del seno carotídeo con mecanismo cardioinhibitorio (IIa B); c) asistolia inducida en la prueba de la MB (IIb B), y d) síncope asociado con hipersensibilidad a la adenosina (IIb B).

Un aspecto controvertido, como reconocen los propios autores, es que en la asistolia inducida en la MB se postergue la indicación de MP a la clase IIb y se priorice la documentación de una bradiarritmia espontánea. Todo ello pese a que en 2 estudios el MP redujo significativamente las recurrencias en estos casos10,11.

Pasan los años y el tratamiento sigue siendo el mismo y con poca eficacia. Solo la ingesta de agua y sal tiene una indicación de clase I C. Existe poca evidencia de su efectividad: en las guías americanas, la recomendación es IIb12. Las demás medidas físicas habituales tienen recomendación IIa. De los fármacos, solo la midodrina y la fludrocortisona tienen un nivel de indicación IIa. La droxidopa, único fármaco aprobado por la FDA junto con la midodrina, no se recomienda, y tampoco los bloqueadores beta, a diferencia de las guías norteamericanas, donde tienen indicación IIa y IIb respectivamente. Se especifica, apropiadamente, que en personas mayores hipertensas con síncope se puede ser más tolerante en el tratamiento hipotensor.

Síncope debido a disfunción intrínseca sinoauricular o del sistema de conducción auriculoventricular. Las indicaciones de implante de MP no se han modificado sustancialmente. Hay 2 aspectos que se detallan: a) en sujetos con ENS sin documentación de pausas sintomáticas, se recomienda descartar otras alternativas diagnósticas (particularmente el síncope de mecanismo reflejo) antes del implante de un MP, para reducir la elevada tasa de recurrencias sincopales, que en algunas series llega al 28%, y b) en pacientes con síncopes y bloqueo bifascicular en el ECG, para sentar la indicación de MP se recomienda la documentación de un hallazgo patológico en un estudio electrofisiológico o una pausa significativa en un Holter insertable.

Síncope debido a taquiarritmias. La ablación con catéter aparece como la primera opción para evitar síncopes en pacientes con arritmias supraventriculares y ventriculares (se entiende que en sustratos susceptibles, fundamentalmente taquicardia ventricular monomórfica).

Se realizan 2 acotaciones: a) individualizar la opción terapéutica (ablación o fármacos) en la fibrilación auricular y el flutter izquierdo (en las guías previas se priorizaba el tratamiento médico); b) la documentación de arritmias ventriculares obliga a considerar el implante de un desfibrilador automático implantable (DAI) para reducir la mortalidad en sujetos con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤ 35% (I A) o con infarto previo e inducción de taquicardia ventricular (I C). Un punto de corte de la FEVI supone un criterio más específico comparado con el concepto de «cardiopatía estructural» previo, más indefinido.

Síncope debido a disfunción intrínseca sinoauricular o del sistema de conducción auriculoventricular. Se enfatiza que el enfoque de estos pacientes debe ir dirigido al tratamiento de la enfermedad de base (para mejorar el pronóstico) y no solo al estudio etiológico del síncope (no siempre arrítmico) para prevenir recurrencias.

Tratamiento del síncope de causa desconocida en pacientes con alto riesgo de muerte súbita cardiaca. Se trata de sujetos con síncope presuntamente debido a arritmias ventriculares que no se han podido documentar. Por lo tanto, son «síncopes de etiología desconocida» que, al acontecer en sujetos con alto riesgo de arritmias ventriculares, obligan a sospechar un origen arrítmico («síncope con sospecha de origen arrítmico»).

Se plantean 2 alternativas: a) implante de un DAI, dado que en este entorno el síncope incrementa significativamente el riesgo de muerte súbita, y b) completar el estudio etiológico (con intención de documentar la arritmia clínica) mediante el implante de un registrador subcutáneo en sujetos con bajo riesgo que no tienen indicación de DAI.

Se recomienda que la decisión final integre toda la información disponible pese a que, salvo en la miocardiopatía hipertrófica, no hay escalas de riesgo validadas. Por ello el nivel de evidencia de la mayoría de las indicaciones es C.

Respecto a la disfunción del ventrículo izquierdo, se respetan las indicaciones de DAI para prevenir la incidencia de muerte súbita en caso de función deprimida, según las indicaciones reconocidas. Se introduce la indicación para los casos sin indicación en el epígrafe previo —lo que puede incluir casos con FEVI reducida pero> 35%— con un nivel IIa C. Para estos pacientes se puede plantear el implante de un registrador, con un nivel IIB C.

Sorprende que no se mencione el estudio electrofisiológico como herramienta diagnóstica, pese a su utilidad demostrada en pacientes con síncope e infarto de miocardio. Paradójicamente, esta recomendación se recoge en la sección dedicada al estudio electrofisiológico como indicación I B.

La evaluación neurológica tiene indicación de clase I C si hay fallo autonómico o sospecha de epilepsia. La epilepsia probablemente sea el diagnóstico diferencial más difícil del síncope y tiene un amplio desarrollo en la guía. De especial importancia para el cardiólogo es la «asistolia ictal» en el contexto de crisis parciales, ya que su tratamiento final, además de antiepilépticos, puede incluir el implante de un MP. Afortunadamente, es muy rara y no hay que confundirla con la muerte súbita del epiléptico (nocturna y en el contexto de crisis generalizadas). Se hace una breve exposición de otras enfermedades como el accidente cerebrovascular, la migraña, la cataplejía y las caídas fulminantes o drop attacks.

Se hace hincapié en que el electroencefalograma, el Doppler de troncos supraaórticos y la tomografía computarizada o la resonancia magnética (RM) craneal no están indicados en caso de síncope (recomendación de clase III B). Sin embargo, es importante destacar que, a diferencia de la guía previa, se recomienda una RM (I C) craneal para los casos con signos de parkinsonismo, ataxia o deterioro cognitivo. Se recalca que el electroencefalograma solo podría tener utilidad en casos dudosos o para establecer el diagnóstico de síncope psicógeno si se registra un episodio provocado. Es novedosa la recomendación (I B) de realizar cribado de anticuerpos paraneoplásicos (y búsqueda activa de neoplasia oculta en caso de que sean positivos) y anticuerpos antirreceptor gangliónico de la acetilcolina si hay un inicio agudo o subagudo de disfunción autonómica. Se propone un diagrama sobre las exploraciones que realizar a los pacientes con disfunción autonómica que indica pruebas de imagen, biopsia de piel o incluso tests genéticos en función de la presentación clínica. Se ofrece información complementaria en la web sobre la interpretación de dichas exploraciones.