La guía para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC) aguda y crónica de 2021 actualiza la previa de 5 años antes (2016)1,2. Una guía muy esperada, por la necesidad de dar respuesta con recomendaciones prácticas al elevado número de publicaciones científicas que han visto la luz. Sin embargo, la falta de agilidad en esta respuesta es precisamente su principal debilidad. Así, la publicación simultánea de nuevas evidencias en el tratamiento de la IC con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada (IC-FEc) lamentablemente no ha tenido cabida. La guía es el instrumento científico para alcanzar los mejores diagnóstico y tratamiento para nuestros pacientes, pero es evidente que precisa una continua actualización de sus recomendaciones, en consonancia con los tiempos actuales.

El propósito de este documento es destacar las novedades más relevantes de la nueva guía y a la vez comentar los aspectos que, con una perspectiva nacional, pueden facilitar unas mejores comprensión y aplicación local. Para ello, se abordan las diferentes áreas en el texto y se incluye la tabla 1 y la figura 1 a modo de resumen.

Figura 1.

Representación esquemática de las principales recomendaciones y comentarios y su implementación según el fenotipo de FEVI. Verde: clase I ESC; amarillo: clase IIa ESC; naranja: clase IIb ESC; gris: comentarios a la guía. ARNI: inhibidores del receptor la angiotensina y de la neprilisina; ARM: antagonistas del receptor de mineralocorticoides; BRI: bloqueo de rama izquierda; DAI: desfibrilador automático implantable; Fe: hierro; FEc: FEVI conservada; FElr: FEVI ligeramente reducida; FEr: FEVI reducida; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2; IM: insuficiencia mitral; NYHA: clase funcional de la New York Heart Association; RMNc: resonancia magnética cardiaca; RS: ritmo sinusal; TRC: terapia de resincronización cardiaca; TTR: transtirretina; VP: venas pulmonares.

(0,53MB).

La nueva guía adopta la reciente definición universal de IC, consensuada por las asociaciones científicas de las sociedades de cardiología europea, norteamericana y japonesa3. Esta definición sigue dando un papel relevante a la FEVI. Destacan los siguientes aspectos: a) la IC con FEVI reducida (IC-FEr) se resitúa en FEVI ≤ 40%, frente al previo <40%, un cambio aparentemente pequeño que puede tener un impacto mayor al acercar a más pacientes al fenotipo FEr y sus tratamientos; b) la IC con FEVI intermedia pasa a denominarse ligeramente reducida (IC-FElr) y se sitúa en el 41-49%, otro simple cambio de terminología, pero que posiciona a estos pacientes como «ligera IC-FEr» y los acerca a sus tratamientos; c) la IC-FEc se mantiene en FEVI ≥ 50% pero, dada su variabilidad, debe interpretarse en el contexto clínico de cada paciente y sigue siendo necesario objetivar alteraciones estructurales o funcionales, por ecocardiografía o péptidos natriuréticos (PN), cuya elevación se incluye en la definición de IC-FEc y se retira de la IC-FElr, pero su necesidad inequívoca no se establece; en nuestra opinión, deberían exigirse valores de PN elevados en la definición de IC-FEc; d) frente a la IC crónica, la guía destaca la IC aguda y la IC avanzada como entidades relevantes que deben abordarse por separado, pues requieren enfoques terapéuticos distintos; e) sigue habiendo una discordancia entre las definiciones basadas en la FEVI y los puntos de corte para decisiones terapéuticas que sería deseable uniformizar; f) la IC con FEVI «recuperada» recibe escasa atención, a pesar de ser un cuarto grupo de la IC en el consenso de primera definición universal de IC3; se trata de pacientes con IC y FEVI basal ≤ 40% que presentan un incremento ≥ 10 puntos con una segunda medición> 40%; g) la guía mantiene el reconocimiento a la clasificación de la New York Heart Association (NYHA) en las decisiones terapéuticas, a pesar de su escasa objetividad, como consecuencia de que se emplea en el diseño de los ensayos clínicos; llama la atención que las recomendaciones terapéuticas están todas dirigidas a pacientes en NYHA II-IV y obvian la realidad de los pacientes con IC en NYHA I, y h) un fenotipo no abordado en esta guía es el paciente con IC de novo, lo cual merecería destacarse para reforzar la necesidad de optimizar el estudio etiológico y el abordaje terapéutico lo antes posible tras el diagnóstico inicial.

Se mantiene el mismo algoritmo basado en síntomas y signos, PN y ecocardiografía.

Los aspectos más relevantes son 4: a) se enfatiza la determinación de los PN como paso previo a la ecocardiografía, para excluir la presencia de IC, y se mantienen los valores de corte previos, lo que posiciona a la guía europea por delante de las norteamericanas, que no aportan valores de referencia; b) se establece un abordaje simplificado al diagnóstico de IC-FEc, basado en la presencia de disfunción diastólica o presiones de llenado altas (entre ellos PN elevados); los diferentes parámetros se enumeran de forma útil (tabla 9 de la guía) e incluyen valores de PN más elevados específicos para pacientes con fibrilación auricular, lo que representa una novedad; otros scores diagnósticos previamente propuestos no se recomiendan; en casos dudosos, puede considerarse una ergoespirometría o una prueba de estrés diastólico; sería recomendable un algoritmo diagnóstico específico para la IC-FEc con vistas a mejorar la caracterización y la precisión de su diagnóstico; c) deberían incorporarse recomendaciones sobre la ecografía pulmonar como apoyo al diagnóstico clínico de congestión pulmonar o descompensación de IC, máxime considerando su rápida incorporación actual a la práctica clínica, y d) nuevos parámetros como «deformación miocárdica» y «mecánica ventricular» deberían incluirse en situaciones de incertidumbre, pero la guía no le presta ninguna atención.

Este aspecto cobra relevancia en la guía de 2021, con el fin de individualizar estrategias terapéuticas específicas. Los aspectos más destacables serían: a) se incluye el estudio genético de miocardiopatías, que cuenta con un apartado bien desarrollado y una relación de mutaciones que considerar en nuestra práctica clínica (tabla 25 de la guía), una recomendación que supone un reto en cuanto a accesibilidad para los diferentes profesionales; b) las indicaciones de la resonancia magnética cardiaca (RMC) se mantienen respecto a la guía previa como clase I en casos de mala calidad del ecocardiograma y en sospecha de enfermedad infiltrativa, inflamatoria o por deposito; esta recomendación limitada no parece acorde con la práctica clínica y la evidencia actual, considerando su capacidad de caracterización miocárdica y estratificación del riesgo; c) se recomienda con clase I el cribado de etiologías específicas y comorbilidades en la IC-FEc, un aspecto positivo, con especial relevancia para la amiloidosis por trastiretina; d) en el estudio de comorbilidades, cabe destacar la recomendación clase I de estudiar periódicamente la ferrocinética, que se refuerza y amplía al ámbito de la IC aguda, y f) las recomendaciones respecto a estudio de enfermedad coronaria resultan confusas, por cuanto la coronariografía invasiva cambia a recomendación de clase IIb en riesgo alto-intermedio y la tomografía coronaria, a clase IIa en probabilidad baja o intermedia.

La nueva guía presta renovada atención a las comorbilidades y ha decidido acertadamente separar en apartados distintos las cardiovasculares de las no cardiovasculares.

Entre las novedades referidas a comorbilidades cardiovasculares, se debe destacar 4: a) tras ensayos clínicos discordantes, se recomienda la reparación percutánea «borde a borde» de la insuficiencia mitral secundaria en pacientes con IC-FEr sintomáticos, para prevenir hospitalizaciones y si cumplen criterios de éxito (IIa) y en menor medida (IIb) si no los cumplen; es de destacar la incorporación de los criterios del estudio COAPT para la selección de candidatos11, pero resulta llamativo que se siga anteponiendo la opción quirúrgica, dado que no existen datos que respalden la cirugía solo mitral para estos pacientes; b) participación del equipo multidisciplinario (heart team) y decisiones compartidas con el paciente en la estenosis aórtica grave con FEr: se actualiza el algoritmo en presencia de FEr y bajo gradiente y se deja en manos de la decisión compartida la elección entre sustitución valvular e implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI); en este sentido, habrían sido deseables unos criterios de recomendación más claros que incluyeran el riesgo quirúrgico en consonancia con la nueva guía de valvulopatías12; c) se limita la ablación de venas pulmonares en la FA con IC-FEr con una recomendación IIa, en contraste con la reciente guía de fibrilación auricular, que establece una recomendación de clase I; es indudable que esta opción de control del ritmo debe considerarse precozmente, pero también individualizarse, dada la dificultad de generalizar, por razones logísticas y por el sesgo de selección de pacientes en los ensayos clínicos, y d) sin novedades sobre los pacientes con enfermedad coronaria, la primera opción sigue siendo la cirugía de revascularización aortocoronaria para los pacientes sintomáticos a pesar del tratamiento óptimo, sobre todo en presencia de diabetes o enfermedad multivaso (IIa); en todos los casos se debe individualizar considerando anatomía coronaria, comorbilidades y riesgo quirúrgico.

Entre las comorbilidades no cardiovasculares, aparecen 4 novedades relevantes: a) iSGLT2 para todo paciente con diabetes, la sobrada evidencia en estudios con poblaciones diabéticas lleva la recomendación a clase I A para todos los pacientes diabéticos con riesgo cardiovascular alto o enfermedad cardiovascular establecida para prevenir la progresión a IC; b) hierro carboximaltosa en IC ambulatoria y hospitalaria: el estudio del déficit de hierro se consolida como parte fundamental de la evaluación del paciente con IC (I C); a la recomendación previa de hierro carboximaltosa para los pacientes ambulatorios con FEVI <45% y déficit de hierro para mejorar síntomas y capacidad funcional (IIa A), se suma la nueva recomendación para hospitalizados con FEVI ≤ 50% para mejorar los síntomas y reducir las rehospitalizaciones (IIa B), basada en los resultados del estudio AFFIRM13; c) atención especializada a pacientes con cáncer y riesgo de cardiotoxicidad: se hace una fuerte recomendación (clase I) para que los pacientes en riesgo por antecedentes, factores de riesgo o agentes cardiotóxicos sean evaluados previamente por cardiólogos especialistas en cardio-oncología, una recomendación relevante que, en nuestro país, debería suponer un impulso a esta área, la formación de profesionales y la organización de la asistencia de estos pacientes. También se da soporte con una recomendación de clase IIa a los IECA y los bloqueadores beta para los pacientes en que aparece disfunción ventricular (reducción de la FEVI> 10 puntos y <50%) durante el tratamiento, y d) faltan recomendaciones sobre la insuficiencia renal a pesar de su relevancia en la IC; además, los recientes resultados favorables obtenidos con los iSGLT2 deberían haber permitido una recomendación para la prevención de la IC en pacientes con insuficiencia renal y microalbuminuria.

El algoritmo diagnóstico de la IC aguda (ICA) es similar al previo, y la mayor novedad está en el tratamiento basado en fenotipos fisiopatológicos junto con el establecimiento de 3 fases: inmediata, intermedia y planificación al alta y seguimiento precoz (figura 11 de la guía). Como novedades en el tratamiento de la ICA, destacan: a) los algoritmos de tratamiento para los 4 nuevos fenotipos: IC descompensada, edema agudo de pulmón, IC derecha y shock cardiogénico (figuras 7-10 de la guía); b) el uso intensivo de los diuréticos del asa intravenosos guiado por el sodio en orina y la diuresis, antes de utilizar combinaciones de otros diuréticos (figura 13 de la guía); se debe destacar la referencia al antígeno carbohidratado 125 para guiar el tratamiento diurético, con base en las aportaciones de grupos nacionales durante los últimos años; c) se desaconsejan opiáceos de rutina, se reduce la recomendación de vasodilatadores intravenosos tras ensayos clínicos neutros (IIa a IIb) y se recomienda la norepinefrina en lugar de la adrenalina para los pacientes en shock cardiogénico que precisen apoyo vasoconstrictor; d) aumenta el grado de recomendación de IIb a IIa C para la asistencia circulatoria mecánica en el shock cardiogénico, y e) de especial relevancia son las recomendaciones de clase I para insistir en la necesidad de que antes del alta se asegure, en primer lugar, evaluar y tratar signos de congestión; en segundo, iniciar y optimizar el tratamiento oral modificador de la enfermedad (pilares en la IC-FEr), y en tercero y último, planificar una revisión precoz 1-2 semanas tras el alta.

Se reconoce el tiempo de la hospitalización no solo para resolver el evento agudo, sino también para mejorar el pronóstico de la enfermedad a corto y largo plazo. Sin embargo, se echan en falta recomendaciones sobre cómo organizar la transición de cuidados entre profesionales y niveles asistenciales. Tampoco hay referencia a la organización de la atención regional del shock cardiogénico a través de equipos multidisciplinarios y centros de referencia. Hay resultados nacionales recientes que demuestran la factibilidad de un código shock y la mejora del pronóstico cuando el tratamiento tiene lugar en unidades de cuidados críticos cardiacos liderados por cardiólogos14.

En el ámbito de la IC avanzada, hay que destacar el reconocimiento a esta fase de la enfermedad con su inclusión en el algoritmo terapéutico principal y su definición con criterios claros. Todo ello con el fin de impulsar su organización y la derivación precoz a los centros de referencia. El trasplante cardiaco sigue siendo la primera opción en la IC avanzada (I A), y los resultados con los nuevos dispositivos de asistencia mecánica de larga duración han llevado a una recomendación IIa para los pacientes candidatos como puente al trasplante o como terapia de destino. Se reduce la recomendación a IIb para los inotrópicos en infusión continua como puente al trasplante o la asistencia, si bien no hay referencia a su uso como tratamiento paliativo, una indicación habitual en España. Además, se enfatiza la clasificación INTERMACS para aplicarla en la estratificación de riesgo y la toma de decisiones.

La guía aborda diferentes situaciones en este nuevo apartado y da relevancia a las circunstancias o etiologías que tienen impacto en el diagnóstico, la estratificación del riesgo o el pronóstico. Destacamos los siguientes aspectos: a) se incluye un algoritmo útil para el tratamiento de la paciente embarazada con IC, pero se echa en falta un apartado específico acerca de las diferencias de sexo en la enfermedad; b) se presentan algoritmos para el estudio de miocarditis y miocardiopatias, que incluyen criterios de diagnóstico, fenotipificación y genotipificación muy útiles para una mejorar caracterización, tan necesaria para avanzar hacia tratamientos específicos; c) una novedad terapéutica importante, el apartado dedicado a la amiloidosis, donde se recomienda por primera vez con clase I B el tratamiento con tafamidis para los pacientes con amiloidosis por transtirretina (hereditaria o wild-type) en NYHA I-II. Como consecuencia, cobran importancia las recomendaciones sobre sospecha y diagnóstico de esta entidad, cuyo infradiagnóstico puede estar limitando el conocimiento y la mejora del pronóstico de estos pacientes; en este sentido, en nuestro medio se hace necesario establecer protocolos multidisciplinarios de sospecha y diagnóstico, sobre todo en caso de IC-FElr o IC-FEc, y «señales de alarma», d) novedosa e interesante es que, por primera vez, se define enfermedad o miopatía auricular como el cambio estructural, electrosifiológico y funcional que conlleva consecuencias clínicas, de las que la IC-FEc y la FA serían las principales; un área de investigación en los próximos años que se quiere impulsar desde la guía.

La guía supone un impulso directo e indirecto a la necesidad de gestión y mejora organizativa en la atención a la enfermedad. Así, deja claro que los pacientes con IC deben ser atendidos por equipos multidisciplinarios que integren el autocuidado del paciente y programas de atención domiciliaria y en consultas. Asimismo la recomendación de rehabilitación es máxima (I A) para los pacientes que pueden ejercitarse, pero también debe considerarse para aquellos con enfermedad más grave, frágiles o con comorbilidades (IIa). Además, la guía fortalece la necesidad de una organización asistencial en torno a algunos procesos como shock cardiogénico, IC avanzada o cardio-oncología.

Sin embargo, la guía muestra carencias en su capacidad para dar recomendaciones sobre cómo llevar a la práctica esta necesidad de organización, entre las que se encuentran: a) el apartado sobre seguimiento de la IC crónica es poco concreto e indica intervalos no superiores a 6 meses, preferiblemente por especialistas, un concepto poco acorde con la necesidad de abordaje centrado en el paciente, multidisciplinario y que busque una optimización terapéutica completa; b) se da una recomendación máxima a la cita precoz tras el alta, pero no se aborda el concepto de transición como un proceso específico que también requiere un abordaje multidisciplinario y que sustentaría la utilidad de la visita precoz; c) dado que el cuidado de la IC afecta a otros especialistas, como el médico de atención primaria o el internista, sería recomendable incluir una propuesta de interacción entre especialidades y niveles asistenciales, así como de continuidad de cuidados a lo largo de la enfermedad; dicha propuesta debería iniciarse en el diagnóstico, incluir con la optimización terapéutica y adaptarse a cara área sanitaria; d) la recomendación para la telemedicina es IIb, con base en resultados discordantes, pero se aleja de la realidad actual y del papel que ha adquirido esta prestación en la era post-COVID; e) se echa en falta una referencia al hospital de día como área fundamental en el cuidado del paciente con IC y, en particular, para la resolución ambulatoria de descompensaciones; f) no se hace ninguna recomendación específica acerca del papel de la enfermera en las diferentes fases de la enfermedad, que es lo suficientemente relevante para disponer de un apartado específico que aborde su participación en el diagnóstico, el cuidado y el tratamiento de los pacientes con IC, incluida la titulación farmacológica; debemos insistir también en la necesidad de formación de enfermeras especializadas en IC, que sigue siendo una asignatura pendiente en nuestro sistema de salud; y por último g) destaca que por primera vez se incluye una tabla final (tabla 37 de la guía) con una lista de indicadores de calidad del proceso asistencial, que en un futuro debería abordar también indicadores de resultados.

La nueva guía supone un reto organizativo que debería permitir no solo llevar a la práctica sus recomendaciones, sino también impulsar una mejora general, tanto en la atención a la enfermedad en su conjunto como a cada paciente en particular. Un reto para todos y para nuestro sistema de salud, cuyo motor está sin duda en nuestra propia sociedad científica.

Ninguna.

Los documentos de declaración de conflicto de intereses de todos los autores se pueden consultar en el material adicional, disponible en: https://doi.org/10.1016/j.recesp.2021.11.012.