Durante los últimos años, el tratamiento de la hipercolesterolemia se ha convertido en un pilar fundamental, posiblemente el más importante, en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular. En este sentido, la reciente guía europea de prevención cardiovascular1, que incorpora el documento sobre el manejo del colesterol consensuado por la European Society of Cardiology y la European Atherosclerosis Society2, basa su mensaje en la necesidad de mejorar el porcentaje de pacientes que alcanzan los objetivos terapéuticos de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL). Es de mencionar que reconoce que los triglicéridos y el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) como factores independientes de riesgo, y concretamente la importancia de esta última fracción lipídica en la estimación del riesgo cardiovascular total; sin embargo, no se recomienda como objetivo terapéutico.

La dislipemia aterogénica cursa de forma característica con disminución de la concentración del cHDL, hipertrigliceridemia y presencia de partículas de LDL pequeñas y densas. Esta dislipemia es frecuente en los pacientes con enfermedad cardiaca coronaria, síndrome metabólico y diabetes mellitus (DM) tipo 2, y es en gran parte la causa del riesgo vascular residual de origen lipídico3,4. A pesar de que cabría esperar un aumento de su prevalencia, paralelo al de la DM y la obesidad, por lo general la dislipemia aterogénica está subestimada y, en consecuencia, infratratada en la práctica clínica. Por dicho motivo, el presente estudio pretende promover y desarrollar un consenso multidisciplinario mediante la integración de la mejor evidencia disponible y la experiencia de un amplio panel de profesionales de diferentes especialidades médicas. Se trata de establecer un conjunto de criterios y recomendaciones clínicas en torno a la dislipemia aterogénica destinadas a optimizar la prevención, la detección precoz, la valoración diagnóstica, el abordaje terapéutico y el seguimiento clínico en los distintos ámbitos asistenciales del sistema sanitario.

Los 65 expertos consultados completaron las dos rondas de evaluación y no propusieron nuevos ítems. En la primera ronda se consensuaron 65 de las 87 cuestiones analizadas según los criterios de evaluación establecidos; 63 de ellos en términos de acuerdo grupal con las cuestiones planteadas y 2 en el desacuerdo grupal. De los 22 ítems restantes propuestos a la reconsideración de los expertos, en la segunda ronda se logró consensuar 11 (10 de acuerdo grupal y solo 1 de desacuerdo general con el ítem planteado). En conjunto, el panel logró un consenso suficiente en el 87,4% de los contenidos propuestos, y tras las dos rondas se mantuvo un nivel de consenso indeterminado en 11 ítems. En la tabla se detallan los resultados generales del estudio y se indica para cada ítem los estadísticos de centralización al uso (puntuaciones mediana y media) y el porcentaje de panelistas que puntúan dentro de la región de tres puntos que contiene la mediana (1-3, 4-6, 7-9). En la figura se detalla la distribución de puntuaciones otorgadas por los panelistas a las cuestiones en las que no se obtuvo consenso.

Figura.

Distribución de opiniones de los expertos sobre los ítems en que no se alcanzó consenso. A: efecto vasodilatador del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad. B: efecto antitrombótico del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad. C: los triglicéridos son un factor de riesgo independiente. D: el incremento de riego atribuible a una hipertrigliceridemia oscila entre el 60 y el 75%. E: persistencia del riesgo residual a pesar del tratamiento óptimo con estatinas en pacientes en prevención primaria. F: para evaluar la dislipemia aterogénica, la determinación de la apolipoproteína B es una prueba diagnóstica suficiente. G: para evaluar la dislipemia aterogénica, la determinación de colesterol no unido a lipoproteínas de alta densidad es una prueba diagnóstica suficiente. H: para evaluar la dislipemia aterogénica, las determinaciones de apolipoproteína B y colesterol no unido a lipoproteínas de alta densidad son pruebas diagnósticas suficientes. I: los objetivos terapéuticos que conseguir en prevención primaria y secundaria para el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad y los triglicéridos son similares. J: el algoritmo de objetivos que lograr en la dislipemia aterogénica es reducir los triglicéridos y luego intentar incrementar el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad. K: el algoritmo de objetivos que lograr en la dislipemia aterogénica es incrementar el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad y luego intentar reducir los triglicéridos.

En términos generales, la opinión de los distintos especialistas participantes sobre los criterios y las recomendaciones para el manejo clínico de la dislipemia aterogéncia ha sido muy uniforme, pues se alcanzó un grado muy importante de consenso en la mayoría de las propuestas planteadas, concretamente en 76 de las 87 cuestiones.

Es muy notable el nivel de acuerdo sobre la caracterización de la dislipemia aterogénica, aunque hubo divergencias en los marcadores lipídicos que permiten su reconocimiento más específico. Así, el 100% de los expertos reconocieron la dislipemia aterogénica como una alteración directamente relacionada con trastornos metabólicos como la DM tipo 2, el síndrome metabólico, la obesidad y/o la insulinorresistencia, y fenotípicamente bien identificable por un aumento de triglicéridos, descenso de cHDL y presencia de partículas de LDL pequeñas y densas.

En concordancia con la mejor evidencia científica12, el acuerdo en las principales propuestas que asociaron la dislipemia aterogénica a un elevado riesgo cardiovascular fue llamativo, y dos tercios de los encuestados opinaron que su impacto es similar al de la hipercolesterolemia per se. Cerca del 80% de los expertos la consideraron como un importante componente del riesgo residual, y el 85% de los consultados reconocieron que el descenso del cLDL logra reducir apenas un 23% los episodios coronarios. Además, este protagonismo en el riesgo residual es unánimemente reconocido en situaciones como la DM y el síndrome metabólico.

A pesar de las evidencias que relacionan tanto los triglicéridos como el cHDL con elevado riesgo12–17, se mantiene cierto escepticismo y dudas sobre el papel que desempeña cada uno de sus componentes lipídicos por sí solo y, en consecuencia, cuáles son los objetivos que plantear. Es de resaltar que dos tercios de los panelistas señalan que la situación de cHDL bajo con cLDL normal implica más riesgo que la de cLDL elevado con cHDL normal o elevado, lo que coincide con las evidencias científicas disponibles18,19. Como consecuencia de ello, el 67% de los expertos lo marcaron como objetivo terapéutico independiente del cLDL, si bien fue un acuerdo exclusivo para los pacientes de alto riesgo en que el control debe abarcar todo el perfil lipídico, incluida la dislipemia aterogénica. El objetivo terapéutico en estos pacientes de alto riesgo no admitió dudas: triglicéridos por debajo de 150 mg/dl y colesterol por encima de 40/50mg/dl (varones/mujeres), lo que se alinea con las recomendaciones internacionales1,2.

Finalmente, con oscilaciones muy discretas, el apartado relacionado con el tratamiento es el que mayor acuerdo alcanzó, de tal forma que todos y cada uno de los aspectos que se propusieron fueron consensuados de manera mayoritaria. En este sentido, más del 90% de los expertos fallaron que, al margen de que el objetivo terapéutico primario siga siendo el cLDL, en presencia de dislipemia aterogénica el tratamiento combinado con fármacos puede ser una opción para reducir el riesgo residual4,20, y que la mejor opción terapéutica es la combinación de estatina con fenofibrato (el 98% de los expertos), por el efecto hipotrigliceridemiante de los fibratos y la contraindicación de emplear gemfibrozilo junto con estatinas. Además, un reciente metanálisis sobre los efectos del fenofibrato así lo atestigua21. Este acuerdo sobre la necesidad de tratamiento combinado para poblaciones seleccionadas con dislipemia aterogénica está tan extendido entre los expertos como la consistente recomendación que señala la modificación del estilo de vida como estrategia fundamental en estos pacientes12.

Sin embargo, dos hechos merecen consideración. En primer lugar, un minoritario pero significativo 25-30% de los encuestados alberga dudas sobre el beneficio clínico en prevención cardiovascular para el diabético cuando se combinan estatina y fenofibrato, lo que obliga a realizar un esfuerzo suplementario para señalar explícitamente que son los pacientes diabéticos con dislipemia aterogénica los que se podrían beneficiar de dicho tratamiento22,23. En segundo lugar, y con respecto al tratamiento del síndrome de cHDL bajo, el 75% de los consultados señalan que los fibratos son el fármaco de elección, pero el 93% apunta al ácido nicotínico, aunque el 90% reconoce que su empleo se encuentra muy limitado por sus efectos secundarios.

Por otra parte, las cuestiones en que se constató desacuerdo entre los expertos se nuclearon alrededor de los siguientes temas: la existencia de beneficios cardiovasculares del cHDL de orden distinto de su efecto en el transporte inverso de colesterol, el reconocimiento analítico de la dislipemia aterogénica a través de marcadores distintos de la concentración de triglicéridos y cHDL, el papel de la sola hipertrigliceridemia como factor de riesgo y su impacto en el riesgo cardiovascular, la necesidad de abordar el riesgo residual no dependiente de cLDL en los pacientes que se encuentran en prevención primaria o los objetivos terapéuticos que considerar y su abordaje. Es de resaltar que algunas de las cuestiones que no alcanzaron acuerdo (como el efecto vasodilatador o antitrombótico de las HDL) están bien demostradas como expresividad de los efectos antiaterogénicos de la molécula de HDL12,24. Por lo que respecta a los marcadores diagnósticos de dislipemia aterogénica, más de la mitad de los encuestados consideró que la determinación de la apolipoproteína B y/o el colesterol no unido a HDL eran marcadores adecuados, pero la mediana y la media solo mostraron un acuerdo dudoso por la gran variedad de opiniones en las respuestas.

Como factor de riesgo aislado, el descenso de cHDL fue más reconocido que la hipertrigliceridemia aislada. A pesar de que la evidencia científica señala la asociación entre lipoproteínas ricas en triglicéridos y riesgo cardiovascular, con una carga asociativa variable según los estudios epidemiológicos13–15, solo el 62,5% de los expertos consultados aceptaron la hipertrigliceridemia aislada como un factor de riesgo independiente, y un porcentaje menor consideró que la hipertrigliceridemia se acompaña de un notable incremento del riesgo cardiovascular.

Las estatinas solas no son capaces de eliminar el riesgo cardiovascular atribuible a la dislipemia aterogénica4, por lo que la estrategia terapéutica en esta situación debe incluir la disminución de los triglicéridos y el incremento del cHDL, además de controlar el cLDL, en prevención tanto primaria como secundaria. Sin embargo, en el presente análisis, aunque esta opinión parece ser clara en prevención secundaria, solo cerca del 60% de los expertos opinaron así cuando se trata de un paciente en prevención primaria, lo que deja este tema en un terreno aún insuficientemente consolidado, habida cuenta de que, en la misma línea, solo el 70% consideró que los objetivos para triglicéridos o HDL deberían ser los mismos en cualquier circunstancia.

Por lo tanto, nuestros resultados avalan un gran consenso en la mayoría de los aspectos de la dislipemia aterogénica sobre los que se han formulado cuestiones: epidemiología, riesgo vascular asociado, detección y diagnóstico, y manejo terapéutico; no obstante, quedan algunos aspectos (minoritarios) sobre los que no existe un acuerdo mayoritario entre los expertos: ciertos rasgos fisiopatológicos de la dislipemia aterogénica y las eventuales diferencias en su orientación terapéutica dependiendo de que nos encontremos ante pacientes en prevención primaria o secundaria.

Consecuentemente, y a modo de principales conclusiones derivadas, cabe señalar que, en opinión de los expertos, es preciso realizar un esfuerzo adicional para el diagnóstico de dislipemia aterogénica por su riesgo asociado, ante todo y fundamentalmente en poblaciones de alto riesgo como pacientes en prevención secundaria, DM tipo 2 y síndrome metabólico, entre otras, en las que es un trastorno muy prevalente. Por lo tanto, en su caso se puede requerir un esfuerzo terapéutico adicional para controlarla, con una terapia combinada farmacológica si es necesario.

Pensamos que las aparentes discordancias entre las guías disponibles y la opinión que han expresado los expertos sobre la importancia del tratamiento están influidas por el hecho de que las guías están muy orientadas al factor de riesgo del cLDL («LDL-céntricas»), mientras que los participantes, que también aprecian las guías, tienen especial sensibilidad hacia otras formas de dislipemia.

En definitiva, el alto grado de consenso del panel de expertos sobre los diferentes aspectos de la dislipemia aterogénica permite considerar que la mayoría de los criterios, las evidencias y las recomendaciones clínicas formuladas están refrendados por una opinión profesional compartida por la generalidad de los expertos españoles. De este modo se vislumbra una garantía en la aplicación práctica de los conocimientos y una menor variabilidad en el manejo clínico de los pacientes con dislipemia aterogénica.

Sin embargo, los puntos en que los expertos han mostrado claro desacuerdo o incluso una situación ambivalente obligan a la formulación de planteamientos futuros. En concreto, esta situación invita a reflexionar sobre la pertinencia de una búsqueda exhaustiva de las evidencias científicas sobre los aspectos en que no se ha detectado acuerdo entre la mayoría de los expertos. Por otra parte, sería recomendable inducir el desarrollo de estudios en nuestro medio que permitan despejar dudas y generalizar la opinión profesional sobre algunos aspectos del diagnóstico o el tratamiento, como la eficacia del tratamiento combinado estatina más fenofibrato en pacientes de alto riesgo con dislipemia aterogénica.

Abbott España ha dado soporte al comité científico para desarrollar las tareas de campo de la encuesta Delphi de este estudio, sin participar en el diseño y el análisis de datos ni en la redacción del presente artículo.

Ninguno.