INTRODUCCIÓN

El dolor torácico es uno de los motivos de consulta más frecuentes en un departamento de urgencias y se presenta en el 5-20% de los pacientes que acuden al servicio de urgencias de un hospital general1. Uno de los objetivos primordiales de las unidades de dolor torácico (UDT) es la identificación rápida y eficiente de los pacientes de bajo riesgo que no requieren hospitalización. Aunque los datos sobre UDT en España son aún escasos2-5, las UDT permiten una atención al paciente que refiere dolor torácico o cualquier otro síntoma indicativo de isquemia coronaria basada en la clasificación rápida en grupos de diferente riesgo1-4,6-11. La anamnesis, la exploración física, el electrocardiograma (ECG) y la radiografía de tórax son útiles en la valoración del dolor torácico, aunque tienen limitaciones12. Sin embargo, los recursos son limitados y es imposible en la mayoría de los centros realizar pruebas de detección de isquemia a todos los candidatos con dolor torácico. Por ello es importante obtener el máximo valor pronóstico de la información clínica, pero no se conoce bien la utilidad de las variables clínicas y la manera de integrarlas en esta estratificación. Nuestro objetivo principal fue estudiar el valor de las variables clínicas para determinar la posibilidad de presentar enfermedad coronaria en los pacientes ingresados en la UDT de un hospital terciario y, secundariamente, para predecir eventos en la UDT y durante el seguimiento de estos pacientes.

PACIENTES Y MÉTODO

Estudiamos de forma consecutiva a 379 pacientes ingresados en la UDT de nuestro centro desde julio de 2003 hasta septiembre de 2004. Los datos clínicos, incluidos los antecedentes personales, las características del dolor y el tratamiento concomitante, se recogieron de forma prospectiva mediante una ficha protocolizada durante la estancia del paciente en la UDT. No se incluyó a 14 pacientes (3,7%) por falta de datos en la ficha, por lo que la población final estudiada fue de 365 pacientes.

Criterios de inclusión en la UDT

Se incluyó a pacientes con dolor torácico compatible con síndrome coronario agudo (SCA) sin criterios clínicos o electrocardiográficos de alto riesgo que cumplieran los siguientes criterios: a) exploración física sin datos de disfunción ventricular, insuficiencia cardíaca o enfermedad valvular significativa; b) ECG sin alteraciones significativas de la repolarización ni bloqueo completo de rama izquierda de nueva aparición; c) duración del dolor < 60 min; d) analítica inicial sin datos significativos de anemia o alteración en la concentración de potasio; e) radiografía de tórax sin datos de disección aórtica o de insuficiencia cardíaca, y f) concesión de consentimiento informado verbal para su inclusión en la UDT.

Protocolo en la UDT

Si los pacientes cumplían los anteriores criterios, se avisó al cardiólogo de guardia para su ingreso en la UDT donde, tras la monitorización con registro electrocardiográfico continuo, se administró una dosis única de 300 mg de aspirina o, en caso de alergia o contraindicación, 150 mg de clopidogrel, y se realizaron un ECG y la determinación de las concentraciones de troponina T a las 6 y 12 h tras el inicio del dolor torácico5. En los pacientes sin cambios electrocardiográficos significativos ni elevación de los valores de troponina T (< 0,01 ng/ml) tras 12 h desde el último dolor torácico, se realizó una prueba de detección de isquemia: ergometría o ecocardiografía de estrés, según criterio del cardiólogo responsable de la UDT, que también determinaba el destino del paciente en cuanto a la realización o no de una coronariografía. La prueba de esfuerzo se consideró positiva, negativa o no concluyente según las guías de la Sociedad Española de Cardiología13.

Criterios de enfermedad coronaria

Se valoró la presencia de enfermedad coronaria sólo en los pacientes en los que se realizó la prueba de detección de isquemia (n = 322; 88,2%). Se consideró que un paciente presentaba enfermedad coronaria significativa cuando: a) la angiografía coronaria mostraba una estenosis arterial coronaria > 70%; en los casos dudosos se realizó una ecografía intravascular según el criterio del hemodinamista (n = 34; 10,6%); b) prueba de detección de isquemia positiva a los que no se les realizó coronariografía (n = 13; 4,0%). Se consideró que los pacientes con una prueba de detección de isquemia negativa concluyente no presentaban enfermedad coronaria (n = 236; 73,3%). Los pacientes con una prueba de detección de isquemia no concluyente no fueron incluidos en el análisis de la presencia de enfermedad coronaria (n = 39; 12,1%).

Métodos estadísticos

Para la comparación de los grupos se utilizaron las pruebas de la χ² (o el test exacto de Fisher en los casos indicados) para las variables categóricas y, de la t de Student o ANOVA para la tendencia, tras comprobar que no se violaban los supuestos de distribución normal, para las continuas. El intervalo de confianza (IC) para las proporciones se calculó utilizando el método exacto. Para estudiar los predictores independientes de enfermedad coronaria se llevó a cabo un análisis multivariable con regresión logística mediante eliminación escalonada retrógada en el que se incluyeron las siguientes variables clínicas: edad > 64 años, sexo, factores de riesgo cardiovascular, antecedentes cardiovasculares, dolor torácico clasificado como típico por el médico responsable, uso de aspirina, presión arterial sistólica en el momento del ingreso y frecuencia cardíaca en el momento del ingreso. Las odds ratio (OR) se expresan con su IC del 95%. Con los predictores independientes de enfermedad coronaria se realizó un índice y se valoró post hoc la relación de este índice con otras variables. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS, versión 11.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois, Estados Unidos).

RESULTADOS

La edad media fue de 62,3 ± 13,5 años y las características basales de los pacientes se muestran en la tabla 1. La estancia media en urgencias-UDT fue de 21,1 ± 6,5 h, con una mediana de 21,6 h. Un total de 40 pacientes (11,9%) presentaba dolor al llegar a urgencias y la mediana desde el inicio del dolor hasta el ingreso en urgencias fue de 2,5 h. El dolor torácico se calificó como típico en 122 pacientes (33,4%), dudoso en 169 (46,3%) y atípico en 74 (20,3%). La puntuación media de Geleijnse et al14 (apéndice 1) fue de 7,7 ± 3,4 y fue, para cada uno de estos grupos, respectivamente, de 9,1 ± 3,1; 7,0 ± 3,4 y 6,6 ± 3,2 (p < 0,001). Los fármacos que con más frecuencia recibían los pacientes de forma crónica fueron aspirina en 124 (34,0%), inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o antagonistas del receptor de angiotensina II en 87 (23,8%), bloqueadores beta en 71 (19,5%), antagonistas del calcio en 57 (15,6%), nitratos en 52 (14,2%) y clopidogrel en 31 (8,5%).

Los motivos para no realizar pruebas de detección de isquemia en 43 (11,8%) pacientes durante su estancia en la UDT fueron: elevación significativa de las concentraciones plasmáticas de troponina T (n = 10; 2,7%), recurrencia del dolor torácico (n = 9; 2,5%), cambios en los ECG seriados (n = 5; 1,4%) u otros motivos, incluida la incapacidad para la realización de la prueba de detección de isquemia por motivos logísticos (n = 19; 5,2%). La prueba de detección de isquemia realizada fue una ergometría en 225 pacientes (69,9%) y una ecocardiografía de estrés en 97 (30,1%). No se presentaron complicaciones mayores durante la estancia de los pacientes en la UDT, salvo 2 elevaciones transitorias del segmento ST (1 durante una ecocardiografía con dobutamina y 1 tras la realización de una ergometría) que requirieron ingreso en la unidad coronaria y realización de coronariografía urgente, sin que se produjera elevación de los marcadores de daño miocárdico.

La ergometría se realizó mediante el protocolo de Bruce y fue clínicamente positiva en 16 pacientes (7,1%) y eléctricamente en 25 (11,1%), en los 16 pacientes previos y en otros 9. El ecocardiograma de estrés se realizó sobre todo con dobutamina (ecocardiografía de esfuerzo en 1 ocasión y estrés con dipiridamol en 5) y se obtuvieron resultados positivos clínicamente en 17 pacientes (17,5%), eléctricos en 14 (14,4%) y ecocardiográficamente en 27 (27,8%).

Ingresaron en planta 79 pacientes (21,6%). La estancia en planta fue de 5,6 ± 4,3 días, con una mediana de 4,4 días, y se realizó coronariografía en 69 pacientes (el 87,4% de los hospitalizados). De ellos, presentaron enfermedad coronaria significativa 49 pacientes (75,4%): 23, enfermedad de 1 vaso; 15, de 2 vasos; 7, de 3 vasos, y 4, enfermedad de tronco común. Además, 3 pacientes presentaron vasospasmo confirmado con la prueba de ergobasina. De los 18 pacientes en los que se realizó una coronariografía por una ergometría positiva, sólo 2 (11,1%) casos fueron falsos positivos. De los 25 pacientes en los que se realizó una coronariografía por una ecocardiografía de esfuerzo positiva, 7 (28,0%) fueron falsos positivos.

Las variables que se asociaron con la presencia de enfermedad coronaria (estenosis significativa en la coronariografía o prueba de isquemia positiva sin realización de coronariografía) se muestran en la tabla 2. En el análisis multivariable se confirmó el valor predictivo de presencia del dolor torácico típico, el uso de aspirina, la diabetes y la edad > 64 años (tabla 3). Al combinar estas 4 variables y sumarlas obtuvimos un índice de riesgo que oscilaba entre 0 y 4 (fig. 1). Este índice de riesgo presentaba una relación directa con: a) la aparición de eventos durante la estancia en la UDT que osciló entre el 2,2% en pacientes con índice 0 (IC del 95%, 0,3-77,1%) y el 14,3% en los que tenían un índice 4 (IC del 95%, 0,6-80,5%) (fig. 2); b) la presencia de enfermedad coronaria, que osciló entre el 3,9% en pacientes con índice 0 (IC del 95%, 0,8-13,4%) y el 66,7% en los que tenían un índice 4 (IC del 95%, 22,2-95,6%) (fig. 3), y c) los falsos positivos del ecocardiograma de estrés: 2 (67%) en pacientes con índice 0, 2 (40%) en pacientes con índice 1 y 3 (30%) en pacientes con índice 2, mientras que los 7 positivos en pacientes con índices 3 o 4 fueron verdaderos positivos (p < 0,001).

Fig. 1. Distribución del índice de riesgo (formado por la combinación de las siguientes variables: dolor torácico típico, uso de aspirina, diabetes y edad > 64 años y cuantificado de 0 a 4) en 365 pacientes ingresados en la unidad de dolor torácico.

Fig. 2. Incidencia de aparición de cambios electrocardiográficos, recurrencia del dolor o elevación de las concentraciones de troponina T durante la fase de observación de la unidad de dolor torácico (UDT) en función del número de variables de riesgo presentes: dolor torácico típico, uso de aspirina, diabetes y edad > 64 años, en los 365 pacientes estudiados.

Fig. 3. Prevalencia de enfermedad coronaria en función del número de variables de riesgo presentes: dolor torácico típico, uso de aspirina, diabetes y edad > 64 años, en los 283 pacientes a los que se realizó una prueba de detección de isquemia concluyente en la unidad de dolor torácico.

Se realizó un seguimiento telefónico de al menos 3 meses en 351 pacientes (96,1%), con un seguimiento medio de 9,1 ± 3,1 meses y una mediana de 9,2 meses. Un total de 11 pacientes falleció durante el seguimiento (3,1%), 8 por causas no cardíacas, 1 por insuficiencia cardíaca, 1 tras infarto de miocardio y 1 por muerte súbita. El índice de riesgo se asoció con la mortalidad de cualquier causa durante el seguimiento (fig. 4). La muerte tras infarto de miocardio y la muerte súbita se produjeron en pacientes con índices 3-4 y la muerte por insuficiencia cardíaca en 1 paciente con índice 2. En 30 pacientes se objetivó un SCA durante el seguimiento (8,5%). El índice de riesgo se asoció con la aparición de SCA durante el seguimiento (fig. 5).

Fig. 4. Mortalidad total durante el seguimiento en función del número de variables de riesgo presentes: dolor torácico típico, uso de aspirina, diabetes y edad > 64 años, en los 351 pacientes seguidos durante al menos 3 meses.

Fig. 5. Incidencia de síndrome coronario agudo durante el seguimiento en función del número de variables de riesgo presentes: dolor torácico típico, uso de aspirina, diabetes y edad > 64 años, en los 365 pacientes seguidos durante al menos 3 meses.

DISCUSIÓN

Las UDT se crearon para reducir tanto el número de pacientes ingresados por dolor torácico de origen no coronario15 como el de altas de pacientes con SCA16-19 y el coste derivado de la atención de estos pacientes20,21. En los pacientes con ECG normal o no diagnóstico de isquemia en los que no puede descartarse definitivamente la presencia de una enfermedad coronaria se realiza una estrategia de diagnóstico rápido con pruebas complementarias que permitan confirmar o descartar la presencia de cardiopatía coronaria1-4,6-11. Estas pruebas suelen consistir en una determinación de los marcadores de daño miocárdico (habitualmente la troponina5) y una prueba de detección de isquemia6-11. En el caso de que alguna de las pruebas sea positiva, el paciente suele ser ingresado, mientras que si ambas son negativas6 o de bajo riesgo4 se procede a darlo de alta desde urgencias. Sin embargo, esta estrategia requiere una disponibilidad y un grado de organización que no está al alcance de todos los centros, al menos, para ofrecerla a la totalidad de los candidatos, es decir, pacientes que acuden a urgencias con dolor torácico y sospecha de posible SCA sin criterios de alto riesgo. Además, este abordaje no tiene en cuenta variables clínicas que también podrían resultar de utilidad en este proceso de toma de decisiones y, aunque ha reducido tanto el número de ingresos inadecuados como el de altas por SCA, ambas cifras siguen estando por encima del 5%11.

En nuestro estudio hemos analizado a una población de pacientes ingresados en una UDT con una puntuación media de Geleijnse et al14 de 7,7, bastante similar a la de 8,6 comunicada en otra UDT de nuestro país por Sanchis et al2. En este contexto de pacientes típicamente ingresados en la UDT hemos demostrado que 4 variables clínicas, fáciles de obtener con la anamnesis ­--dolor torácico típico, uso crónico de aspirina, diabetes y edad > 64 años--­ incrementan, cada una de ellas, de 2 a 3 veces la posibilidad de presentar enfermedad coronaria en pacientes con molestias torácicas compatibles con SCA y ECG normal o no diagnóstico de isquemia. La valoración de la tipicidad del dolor torácico se realizó de forma subjetiva, en la mayoría de los casos por no cardiólogos, aunque la clara gradación de la puntuación media de Geleijnse encontrada, 9,0 para los pacientes con dolor típico y 6,7 para los pacientes con dolor atípico, sugiere que esta valoración tiene validez. El uso crónico de aspirina coincide, en muchos casos, con la presencia de antecedentes cardiovasculares, pero el ligero mayor porcentaje de pacientes con uso de aspirina respecto a los que tienen antecedentes cardiovasculares muestra que esta variable también permite la inclusión de pacientes en los que este fármaco se utiliza como prevención primaria. En cuanto a la diabetes y la edad, clásicamente relacionadas con la presencia de enfermedad coronaria, se optó por incluirlas como variables dicotómicas con el objetivo de obtener un índice sencillo con posible utilidad clínica.

La combinación de estas 4 variables en un índice permite detectar a los pacientes con muy baja probabilidad de presentar enfermedad coronaria: dolor torácico no característico, < 65 años, no diabéticos y que no reciben aspirina de forma crónica, a los que corresponde una prevalencia de enfermedad coronaria < 4%. Hay que destacar que este grupo es muy numeroso (n = 91), supone una cuarta parte del total, no presentó ningún evento durante su estancia en la UDT y sólo encontramos enfermedad coronaria en la angiografía en 2 casos, ambos por una enfermedad coronaria de 1 vaso. Además, en 1 caso la angiografía sólo mostró una imagen radioopaca en una rama diagonal compatible con trombo, que había desaparecido en la coronariografía repetida a los 5 días. En este grupo hay que interpretar con precaución la positividad de las pruebas de detección de isquemia ya que, como hemos visto en el caso de la ecocardiografía de esfuerzo, hasta 2 de cada 3 pruebas positivas pueden ser falsos positivos. De hecho, podría ser dudoso que un paciente con índice de riesgo 0 se beneficie de su estancia en la UDT (tabla 4). Además, hay que recordar que ninguno de estos pacientes presentó eventos durante su estancia en la UDT ni murió durante el seguimiento. En el otro lado de la balanza estaría el 44% de pacientes con índice de riesgo 2-4 que presentó una probabilidad de enfermedad coronaria del 27-67%, en los que habría que ser particularmente cauto antes de proceder al alta.

Limitaciones

Nuestros datos reflejan la práctica clínica diaria en una UDT. Desconocemos la utilidad de nuestro índice en otras poblaciones y, debido a que las variables en las que se basa se obtuvieron mediante un análisis de nuestros datos, la validación definitiva de nuestro índice debería realizarse en otro medio. Además, tenemos un sesgo de selección, ya que únicamente analizamos a los pacientes incluidos en la UDT. Al no disponer de una coronariografía de todos los pacientes es posible que algunos de los incluidos en el grupo de enfermedad coronaria no la tuvieran, y viceversa. Por último, el escaso número de pacientes en cada subgrupo hace que las estimaciones sean imprecisas, particularmente en los que tienen un índice de riesgo 4.

CONCLUSIÓN

En pacientes incluidos en la UDT con electrocardiograma normal o no diagnóstico, el dolor torácico típico, el uso de aspirina de forma crónica, la diabetes y la edad >= 64 años se asocian a un incremento en la probabilidad de presentar enfermedad coronaria en nuestra población. La combinación de estas 4 variables en un índice de riesgo podría tener utilidad en la clínica o en la gestión de recursos.

AGRADECIMIENTOS

Queremos agradecer a todos los médicos y enfermeras de los servicios de cardiología y urgencias que han intervenido directamente en la UDT, en el seguimiento y vigilancia de los pacientes, o en la realización de las pruebas de detección de isquemia.

Véase editorial en págs. 772-4

Correspondencia: Dr. H. Bueno.

Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

Dr. Esquerdo, 46. 28007 Madrid. España.

Correo electrónico: hecbueno@jet.es