INTRODUCCION
La mayoría de los estudios sobre complicaciones isquémicas postoperatorias se han realizado en grupos de pacientes seleccionados por su riesgo1,2. Por ello, sus resultados son difícilmente generalizables a la población en la que se practica la mayoría de las intervenciones3. Por otra parte, y a pesar de que en España se realizan cada año alrededor de 3 millones de intervenciones quirúrgicas4, las complicaciones cardiacas postoperatorias han sido escasamente estudiadas en nuestro medio, tanto en lo que se refiere a su magnitud como a los factores de riesgo asociados5,6.
Por estos motivos, es de interés realizar un estudio prospectivo en el ámbito español, para estimar la frecuencia de complicaciones cardiacas postoperatorias tras la cirugía mayor programada no cardiaca en una población no seleccionada por su riesgo, así como identificar en esta población las variables asociadas con una mayor incidencia de complicaciones.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, de seguimiento prospectivo. Se incluyó consecutivamente a todos los pacientes de 40 o más años, residentes en el área de referencia del Hospital General de Castellón, que recibieron una cirugía mayor programada no cardiaca en los servicios de Cirugía General, Ortopedia y Urología, entre el 1 de noviembre de 1997 y el 30 de octubre de 1999. La clasificación de cirugía mayor se realizó por exclusión: no se consideraron como cirugía mayor las infiltraciones, la revisión de heridas, la reducción de fracturas cerradas, la extracción de material de osteosíntesis, las biopsias endoscópicas o las endoscopias con fines diagnósticos o exploratorios. Sí fueron incluidas las intervenciones realizadas con anestesia raquídea o anestesia venosa regional y la cirugía laparoscópica o endoscópica con fines terapéuticos. Fueron criterios de exclusión el embarazo, llevar un marcapasos, presentar un bloqueo de rama izquierda en el electrocardiograma (ECG) preoperatorio y la imposibilidad de comunicación por demencia avanzada.
Se realizó un seguimiento hasta 3 meses después de la intervención, la muerte o la aparición de uno de los desenlaces considerados complicaciones cardiacas postoperatorias. Los participantes, tras ser dados de alta, fueron contactados a través de llamadas telefónicas. En caso de detectarse algún acontecimiento relacionado con alguno de los resultados buscados, 2 de los investigadores revisaron el historial y el curso clínico del paciente con objeto de caracterizar el proceso.
Efectos principales
El principal efecto medido fue la presencia de una complicación cardiaca mayor, definida como la aparición de insuficiencia cardiaca congestiva, edema pulmonar cardiogénico, angina estable e inestable, infarto de miocardio, arritmia severa (taquicardia o fibrilación ventricular), parada cardiaca, muerte de origen cardiaco y muerte súbita. Para que un suceso fuese clasificado como complicación cardiaca mayor se exigió que hubiera aparecido en los 90 días posteriores a la intervención, que no fuera consecuencia evolutiva de la fase terminal de procesos no cardiacos, y que estuvieran presentes criterios diagnósticos especificados a priori para cada una de las entidades consideradas como complicaciones cardiacas mayores, para lo que se utilizaron las mismas definiciones descritas por otros autores7-9.
Enfermedades concomitantes
A partir de la historia clínica y la hoja de preanestesia y, en caso de no estar mencionadas, mediante anamnesis y exploración, se constató la presencia de diabetes, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia renal, antecedentes de neoplasia, accidente cerebrovascular, accidente isquémico cerebrovascular transitorio, cirugía cardiaca, infarto agudo de miocardio, angina (clasificada según los criterios de la Canadian Cardiovascular Society)10, arteriosclerosis periférica, arritmias, limitación de la actividad, presencia de hábitos tóxicos, tratamientos por procesos crónicos previos a la entrevista de preanestesia, y características sociodemográficas.
Estudio preoperatorio
En el preoperatorio se obtuvo información sobre el peso y la talla, y se calcularon el índice de masa corporal11, la presión arterial sistólica y diastólica, la radiografía de tórax y ECG. Las alteraciones observadas en este último caso se clasificaron como trastornos del ritmo, trastornos de la conducción, preexcitación, crecimientos, isquemia, lesión y necrosis12,13. Se valoró la situación funcional según la clasificación de la New York Heart Association14. De la hoja de preanestesia, o de la historia, se obtuvo la última determinación de hematocrito, hemoglobina, glucemia, creatinina, potasio, sodio, alanina-aminotransferasa y saturación arterial de O2. Se adjudicó en la consulta de preanestesia un grado en la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA)15.
Motivos de intervención y procedimientos
Se clasificaron los motivos de la intervención y los procedimientos siguiendo la 9.ª revisión de la clasificación internacional de enfermedades16. A partir de ambos, las intervenciones fueron clasificadas como intestinal, vascular periférica, hepatobiliar y pancreática, renoureteral, prostática, ortopédica mayor y de mama, y según la intensidad como superficial, ortopédica mayor, visceral y vascular periférica17. Se obtuvo información sobre el tipo de anestesia, la duración del acto quirúrgico, el suceso de episodios de hipotensión durante éste y su duración; en este caso no se recogió información sobre su origen.
Análisis estadístico
Se realiza un análisis descriptivo de las características de los participantes, la intervención y los episodios de complicaciones cardiacas postoperatorias, así como de la incidencia acumulada de estas últimas en función de las distintas covariables. Se utiliza la prueba de la χ² o exacta de Fisher para comparar la distribución de las variables categóricas, la prueba de la t de Student para comparar las variables continuas y, cuando no se cumple el supuesto de normalidad, la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis. Los intervalos de confianza (IC) de la incidencia acumulada de complicaciones cardiacas observadas se calcula mediante la aproximación binomial.
Los riesgos relativos (RR) de complicaciones entre las distintas categorías de una misma variable se estiman por el método de Mantel-Cox y las órdenes strate y stmc, respectivamente, del programa STATA18-20. La contribución ajustada de los distintos factores de riesgo se estima mediante la regresión de Poisson. Se buscó una estimación parsimoniosa a la par que plausible y cercana a los datos del RR de desarrollar complicaciones cardiacas. Con dicho fin se incluyeron las variables asociadas de forma significativa con la ocurrencia de complicaciones cardiacas postoperatorias en el análisis bivariable, que mantuvieron valores de p ≤ 0,10, produjeron mejoras en la capacidad explicativa al resultar en una reducción en la amplitud del IC de la estimación ≥ 10% y en un cambio significativo en la razón de verosimilitud21,22.
RESULTADOS
Durante el período del estudio fueron identificados e invitados a participar 1.596 pacientes (94%) de un total de 1.691 intervenidos, según el conjunto mínimo básico de datos. Los resultados se presentan sobre 1.456 pacientes (88,2%), tras no aceptar a 86 por presentar alguno de los criterios de exclusión en 39, extraviarse la documentación en 15 y recibir más de una intervención quirúrgica en 55. En este último caso se incluye solamente la información del primer procedimiento.
Características de los pacientes incluidos en el estudio
La edad media fue de 64,2 ± 11 años (65 años en los varones frente a 63 años en las mujeres; p < 0,0001). El 17% de los participantes manifestó ser fumador habitual. El 32,4% estuvo siendo tratado de forma continuada con uno o más fármacos con actividad cardiovascular, aspirina, bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), antagonistas de los canales del calcio, diuréticos o nitratos. El 34% era hipertenso y el 15% presentaba procesos compatibles con enfermedad cardiovascular. El 3,8% (n = 55) fue clasificado como ASA 1, el 57,6% (n = 832) como ASA 2, el 38,2% (n = 552) como ASA 3 y el 0,4% (n = 6) como ASA 4. La distribución del resto de covariables se especifica en la tabla 1.
Acto quirúrgico
Las intervenciones fueron realizadas en los servicios de cirugía general (54%), ortopedia (27%) y urología (20%). La distribución según la intensidad y la localización de la cirugía practicada a los participantes se describe en la tabla 2. Se practicó con anestesia general el 54% de las intervenciones (tabla 2). La duración media del acto quirúrgico fue de 125 ± 67 min (intervalo, 30-480 min); el 30% de las intervenciones tuvo una duración superior a 150 min. Se produjeron 92 episodios de hipotensión, un 6% de los cuales tuvo una duración de más de 5 min.
Complicaciones cardiacas postoperatorias
En los primeros 90 días tras la intervención se produjeron 14 complicaciones cardiacas (fig. 1), con una incidencia acumulada de 9,6 por cada 1.000 intervenciones. El 64% de las complicaciones se produjo en los primeros 14 días de seguimiento (tabla 3). Cuatro pacientes presentaron una única complicación (2 cuadros de angina, un infarto agudo de miocardio y un edema pulmonar), mientras que el resto presentó 2 o más complicaciones. Se observaron 4 episodios de edema pulmonar cardiogénico (3 casos precedidos de insuficiencia cardiaca congestiva y un cuarto, de un episodio de hipotensión durante la intervención), 4 de insuficiencia coronaria (con un reingreso por este motivo tras haber sido dado de alta), un infarto agudo de miocardio, una arritmia severa (precedida de un episodio de insuficiencia cardiaca congestiva) y 4 muertes originadas por una complicación cardiaca (todas ellas precedidas de insuficiencia cardiaca congestiva; en uno de los casos la insuficiencia cardiaca se acompañó de edema pulmonar y en 2 estuvo precedida por episodios de hipotensión durante la intervención).
Fig. 1. Seguimiento de los pacientes incluidos en el estudio.
Características de las pacientes asociadas con complicaciones cardiacas
No se observó ninguna complicación en menores de 50 años. La incidencia acumulada por grupos de edad siguió una tendencia positiva, con un RR = 1,96 por cada incremento de 10 años en la edad (IC del 95%, 1,21-3,18; p para la tendencia = 0,0061), con un claro aumento a partir de los 75 años.
Además de la edad, las características y los antecedentes del paciente que se asociaron con un mayor riesgo de complicaciones cardiacas postoperatorias (tabla 4) fueron estar separado, vivir solo y estar jubilado, así como la presencia de diabetes, incapacidad, antecedentes de accidente cerebrovascular transitorio, infarto agudo de miocardio, angina, enfermedad isquémica, insuficiencia cardiaca congestiva, fibrilación auricular y enfermedad arterial periférica. De la exploración practicada en el preoperatorio, los hallazgos que se asociaron con un mayor riesgo de complicaciones cardiacas fueron las cifras de la presión arterial sistólica (PAS) ≥ 180 mmHg, un hematocrito < 35%, una hemoglobina < 100 g/l, cifras de glucemia < 3,9 mmol/l o ≥ 8,4 mmol/l, y cifras de la creatinina sérica ≥ 119,7 µmol/l. Por último, la presencia de cardiomegalia en la exploración radiológica de tórax y de alteraciones de la conducción, contracciones ventriculares prematuras o signos de isquemia en el ECG se asoció con complicaciones cardiacas postoperatorias. Ninguno de los 887 individuos clasificados como ASA 1 o 2 (el 62% de todos los incluidos) presentó complicaciones cardiacas postoperatorias, y entre los 552 clasificados como ASA 3 se produjeron todos los casos, con una frecuencia de 25 por 1.000 intervenciones. El 2,6% (n = 38) de los pacientes estaba siendo tratado con bloqueadores beta y ninguno presentó complicaciones cardiacas en el período postoperatorio observado.
Características del acto quirúrgico asociadas con complicaciones cardiacas
Los factores relacionados con el acto operatorio que se asociaron con un mayor riesgo de complicaciones (tabla 5) fueron el tipo de cirugía, la anestesia epidural, una duración del acto operatorio o de la anestesia ≥ 150 min y la presencia de episodios intraoperatorios de hipotensión. No se produjo ninguna complicación cardiaca postoperatoria en las intervenciones de riñón, uréter, próstata y mama. El 80% de las complicaciones se produjo en intervenciones que conllevaron manipulación visceral y en intervenciones vasculares periféricas. Para la cirugía superficial, la tasa de complicaciones fue del 1,9‰, para los procedimientos ortopédicos mayores del 4,7‰, para la cirugía visceral del 36,2‰ y para la cirugía vascular periférica del 150‰. Las complicaciones fueron significativamente más frecuentes en los pacientes que experimentaron episodios de hipotensión con una duración > 5 min.
Factores de riesgo de complicaciones cardiacas: análisis multivariable
Las características del paciente que mantuvieron una asociación independiente y significativa con la incidencia de complicaciones cardiacas fueron la edad (≥ 75 años), la presencia de diabetes mellitus tipo 1, las cifras de PAS ≥ 180 mmHg y los signos de isquemia en el ECG. En cuanto a las características del acto quirúrgico anestésico, el tipo de intervención visceral o vascular y la aparición de episodios de hipotensión durante la intervención fueron las que se asociaron con un mayor riesgo de complicaciones, con independencia del resto de factores (tabla 6).
DISCUSION
Éste es el primer estudio prospectivo que se realiza en España en el que se estima la tasa de complicaciones cardiacas postoperatorias en la cirugía mayor programada en una serie consecutiva de pacientes, frente a los publicados anteriormente, que fueron realizados en grupos de pacientes seleccionados por ser de alto riesgo5,6. La incidencia acumulada de complicaciones cardiacas postoperatorias observada fue de aproximadamente 10 por 1.000 intervenidos. Esta incidencia fue menor que la observada por otros autores en pacientes ≥ 40 años8,17,23, con la misma definición de resultado y de cirugía mayor programada a la empleada, pero incluyendo cirugía urgente, que se asoció por sí misma al 50% de las complicaciones cardiacas postoperatorias observadas.
No se observó ninguna complicación cardiaca entre los 172 pacientes < 50 años incluidos en el estudio. La incidencia acumulada de complicaciones, al restringir la estimación a los pacientes ≥ 50 años, fue del 11‰. En un estudio realizado en Estados Unidos en individuos ≥ 50 años que recibieron cirugía programada24, la frecuencia de complicaciones cardiacas postoperatorias fue del 21,3‰. Cabe resaltar la inclusión en este último estudio de un subgrupo de pacientes de mayor riesgo en el que se produjeron más complicaciones que las observadas en el resto de pacientes (el 4,7 frente al 1,7%; p < 0,001). Este hecho, junto con la mayor intensidad de la cirugía que recibieron ambos grupos de pacientes, explicaría la mayor tasa de complicaciones observada por estos autores. Por otra parte, es preciso tener en cuenta que la frecuencia de complicaciones observada en la serie de pacientes incluida en el presente estudio puede haber sido menor que la hallada en los estudios realizados en el contexto anglosajón, por la menor incidencia de cardiopatía isquémica en la población española25-27.
Los factores identificados en el presente estudio como asociados de forma independiente con un mayor riesgo de complicaciones cardiacas postoperatorias fueron la edad ≥ 75 años y la presencia de diabetes mellitus tipo 1, PAS ≥ 180 mmHg y signos de isquemia en el ECG, así como el tipo de cirugía y los episodios de hipotensión. Todos ellos y en su conjunto son biológicamente plausibles y consistentes con el mecanismo fisiopatológico subyacente a la aparición de complicaciones cardiacas en el postoperatorio28,29. Sin embargo, no todos estos factores se han identificado de forma consistente como indicadores independientes de riesgo de complicaciones cardiacas postoperatorias en otros estudios8,17,24,30. Por ejemplo, éste es el caso de la presencia de diabetes de cualquier tipo, y con más fuerza, la diabetes tipo 1, resultado en el que coinciden los estudios más recientes17,24,31. En cuanto a la hipertensión arterial, ésta sólo ha sido considerada como un factor que se debe tener en cuenta cuando se ha acompañado de signos de disfunción ventricular32,33.
Por último, es muy escasa la evidencia sobre el efecto de los valores de la hemoglobina o el hematocrito en las complicaciones cardiacas postoperatorias, seguramente porque a partir de valores considerados bajos (entre 80 y 100 g/l de hemoglobina) la norma es la transfusión. Cuando se han podido realizar observaciones los resultados han sido dispares, desde no identificar ningún efecto hasta observar un mayor riesgo de morbimortalidad en los pacientes con cifras de hemoglobina más baja34,35. En la presente serie de pacientes, los que presentaban un valor de hematocrito < 35% o de hemoglobina < 100 g/l experimentaron más complicaciones. Sin embargo, en el análisis ajustado por el resto de factores, el valor del hematocrito < 35% dejó de comportarse como un factor independiente de riesgo de complicaciones al tener en cuenta el tipo de cirugía y la aparición de episodios de hipotensión.
Es preciso tener en cuenta que la identificación de factores de riesgo no se desagregó por tipo de cirugía, por lo que no se puede descartar que un factor de riesgo pueda serlo para un tipo de cirugía, pero no para otro.
La principal limitación del presente estudio reside en el escaso número de sucesos observados en los pacientes incluidos. Este hecho tiene una consecuencia inmediata en la precisión de las estimaciones y, por tanto, en la amplitud de los IC, por lo que es aconsejable tener en cuenta el valor del límite inferior de los IC que suponen la estimación más conservadora al valorar el impacto de un determinado factor de riesgo de complicaciones. Sin embargo, es preciso matizar que la fuerza de la asociación de los distintos factores de riesgo con los sucesos de interés permite contar con el poder suficiente para detectar asociaciones relevantes entre las variables y la frecuencia de complicaciones36.
La presencia de un posible sesgo de selección se ve reducida al haber incluido de modo prospectivo una serie consecutiva de pacientes ≥ 40 años con cirugía mayor programada y haber comprobado con el conjunto mínimo básico de datos la exhaustividad de la inclusión, con unas pérdidas, respecto al conjunto mínimo básico de datos, inferiores al 6%. Por otra parte, los criterios de exclusión fueron los imprescindibles para asegurar la interpretación del ECG o la posibilidad de comunicarse con el paciente, y afectaron al 2,4% de los pacientes que cumplieron los criterios de edad, procedencia geográfica y procedimiento quirúrgico. El seguimiento se realizó hasta los 90 días posteriores a la intervención, evitando con ello un sesgo de selección por pérdida de pacientes con características determinadas, al no tener en cuenta los casos con mayor comorbilidad o más graves que mueren a los pocos días, pero fuera del hospital37. Las pérdidas durante el seguimiento fueron escasas y sólo fue imposible realizar el contacto a los 90 días en 5 de 1.440 pacientes intervenidos y dados de alta sin sucesos.
La información sobre la presencia de los distintos factores de riesgo fue obtenida de modo prospectivo de los registros clínicos habituales antes de la aparición de ningún acontecimiento adverso; su asociación con la aparición de complicaciones fue, en general, consistente con la descrita en la bibliografía. De haber algún tipo de sesgo sería, en cualquier caso, no diferencial, por lo que la estimación del RR tendería a la nulidad36.
La posibilidad de un sesgo de mala clasificación de los resultados puede verse disminuida al ser entidades clínicas objetivas, clínicamente relevantes y con criterios diagnósticos claros. Los resultados fueron definidos antes de comenzar el estudio y se aseguró su comparabilidad, al incluir en la consideración de complicación cardiaca postoperatoria a las mismas entidades que las consideradas como tales por otros autores y con definiciones similares38. La información fue obtenida de los registros clínicos; ésta se recogió con desconocimiento de la valoración global del riesgo de cada individuo y los diagnósticos fueron emitidos en el curso de las actuaciones asistenciales habituales. Cuando hubo alguna duda, se revisó toda la información disponible y se valoró el resultado por consenso de al menos 2 investigadores. Sin embargo, es preciso reseñar que los resultados del presente estudio no son generalizables a pacientes con marcapasos y con bloqueo completo de rama izquierda, dado que éstos fueron criterios de exclusión.
CONCLUSIONES
En este estudio se ha estimado la incidencia de complicaciones cardiacas postoperatorias, que se sitúa en torno al 1% a los 3 meses de recibir una cirugía mayor programada no cardiaca. Esta observación se realiza en una población autóctona, frente a los estudios que se han realizado tradicionalmente en la población anglosajona. La valoración de los factores de riesgo es esencial en la cirugía programada, ya que en este contexto es posible planificar la actuación, tanto la decisión de realizar la intervención quirúrgica como la posibilidad de emplear otras acciones que minimicen el riesgo de complicaciones cardiacas39,40. En este sentido, este estudio pone de manifiesto algunos factores clave que se deben tener en cuenta. Algunos no pueden ser modificados (como la edad > 75 años o el tipo de cirugía necesaria, visceral o vascular), pero otros admiten al menos un cierto grado de control (diabetes, PAS) e incluso la posibilidad de una intervención previa para mejorar la perfusión cardiaca (en caso de antecedentes isquémicos severos) o un mayor control durante y después de la cirugía.
Las líneas de investigación futuras deberían valorar el comportamiento de los distintos índices de predicción de riesgo cardiaco operatorio en esta población y su aplicabilidad en nuestro medio41,42.
AGRADECIMIENTOS
Deseamos expresar nuestro agradecimiento a los Dres. José Luis Diago Torrent y Ernesto Ors, del Servicio de Cardiología del Hospital General de Castelló, por sus comentarios y apoyo en las fases iniciales del proyecto. A la Dra. Mercedes García Puche, por su persistencia y perseverancia en el trabajo de campo, y a todos y a cada uno de los miembros del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor del Hospital General de Castelló, sin los que este estudio no hubiese sido posible.
Véase editorial en págs. 305-8
Financiado con una ayuda del Fondo de Investigación Sanitaria (FIS 97/0538).
Correspondencia: Dr. J. Puig-Barberà.
Centro de Salud Pública de Castellón.
Avda del Mar, 12. 12003 Castellón. España.
Correo electrónico: jpuigb@terra.es
Recibido el 7 de abril de 2005.
Aceptado para su publicación el 17 de enero de 2006.
