INTRODUCCIÓN

Desde 1990 es objetivo prioritario de la Junta de la Sección de Hemodinámica recoger y analizar los datos de los centros españoles que desarrollan esta actividad, con una trayectoria de obtención de información que mejora año a año1-17. La recogida de esta información y su análisis demuestran el interés que la comunidad científica vinculada a la cardiología intervencionista tiene en la mejora constante. Los datos correspondientes a la actividad del año 2008 fueron presentados a los miembros de la Sección en su reunión anual, que tuvo lugar del 19 al 21 de junio en Palma de Mallorca, y también en la página web oficial (http://www.hemodinámica. com).

El nivel de la información obtenida permite, por una parte, conocer la situación real en España y relacionarla con el ámbito internacional y, por otra, evaluar y comparar el desarrollo de la cardiología intervencionista en las diferentes comunidades autónomas del Estado español. La libre disponibilidad de estos datos favorece conocer la distribución de los recursos y evaluar las diferentes tendencias de uso de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

Este trabajo presenta el decimooctavo informe de actividad intervencionista en España, el cual recoge la actividad de la totalidad de los centros públicos y la mayor parte de los privados.

MÉTODOS

Se recogen los datos referidos a la actividad diagnóstica e intervencionismo cardiaco de la mayor parte de los centros españoles. La recogida de datos es voluntaria y no está auditada. Tan solo los datos muy discordantes o que presentan un valor fuera de la tendencia de un centro en los últimos años son requeridos a cada investigador para su reevaluación. La recogida se realiza mediante un cuestionario común (anexo 1), que se hace llegar a todos los laboratorios de hemodinámica del país a través de dos vías: en formato electrónico a través de la página web de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología (http.www.hemodinamica.com), que se rellena on-line, y de una forma más tradicional, rellenando el mismo formulario en papel; la empresa Izasa se encarga de su distribución y recogida. El análisis de la información obtenida fue realizado por la Junta Directiva de la Sección y se hace público en el presente artículo.

Los cálculos realizados sobre las poblaciones, tanto del conjunto del país como de cada una de las comunidades autónomas, fueron realizados según la estimación de población del Instituto Nacional de Estadística para el 1 de enero de 2008 (disponible en: http://www.ine.es). Se consideró que la población española ascendía a 46.157.822 habitantes.

Al igual que en los registros previos, se consideró centros públicos a los que, independientemente de como obtienen sus fondos, atienden de forma concertada una determinada área de población dentro del sistema público de salud, y se consideró privados a los demás.

RESULTADOS

Infraestructura y recursos

En el presente Registro participaron 131 hospitales que realizan actividad intervencionista en adultos, y de éstos, 9 lo hacen además en pacientes pediátricos (anexo 2). La totalidad de los centros públicos (74 hospitales) y 57 centros privados han enviado sus datos, lo que representa casi la totalidad de los centros que realizan actividad intervencionista en nuestro país. Se dispone de 174 salas de hemodinámica, de las cuales 112 (64%) están ubicadas en centros públicos. El número de centros y salas intervencionistas ajustado a la población es de 2,8 centros y 3,8 salas por millón de habitantes, cifras sin cambios en los últimos 2 años. En los centros públicos, el 71% dispone de equipo de alerta las 24 h y el 69% de servicio de cirugía cardiaca.

En lo referente al personal, 120 centros declararon que 458 médicos realizaron actividad intervencionista durante 2008, lo que supone un incremento del 12% respecto a 2007, con una distribución de 3,5 profesionales por centro y 10 especialistas por millón de habitantes. En los hospitales públicos se distribuyen en 4,3 por centro y 2,9 por sala y en los privados, 2,4 por centro y 2 por sala. En cuanto al personal de enfermería, 126 centros han comunicado sus datos, que contabilizan 550 diplomados universitarios en enfermería (DUE) y 100 técnicos de radiodiagnóstico (ATR), con una media de 5 DUE o ATR por centro y 3,8 por sala.

Actividad diagnóstica

Durante el año 2008 se realizaron en nuestro país 136.458 estudios diagnósticos, lo que apenas supone incremento respecto al año anterior, probablemente debido a que no han aumentado ni el número de centros ni el número de salas en los hospitales públicos, que son los que realizan la mayor parte de la actividad. De estos procedimientos, 123.031 fueron coronariografías (incremento respecto a 2007, 0,6%). El 24% se practicó a mujeres y el 22%, a mayores de 75 años (cifras similares respecto al año anterior). Con todos estos datos, el promedio nacional de coronariografías se cifra en 2.658 procedimientos por millón de habitantes, inferior al de 2007 debido a que el aumento de la población total fue mucho mayor que el del número de procedimientos; nos alejamos de esta forma de los últimos datos europeos publicados, referidos al año 2005, que cifran las coronariografías en 4.030 por millón de habitantes, entre los países que participaron en dicho registro18.

En la figura 1 se muestra la distribución de todos los procedimientos diagnósticos y los cambios antes mencionados, así como los altibajos que ha habido en los diferentes grupos de pacientes, que probablemente estén relacionados con la metodología de recogida de datos.

Fig. 1. Evolución del número y el tipo de estudio diagnóstico efectuado entre los años 1998 y 2008.

Durante 2008 los centros públicos realizaron el 85% de la actividad diagnóstica; 57 centros realizaron más de 1.000 coronariografías y en 14 hubo más de 2.000, que representan el 43 y el 11% respectivamente del total de centros (fig. 2). Se efectuaron como media 1.041 procedimientos diagnósticos por centro y 784 por sala (sin variaciones importantes respecto a los últimos dos registros14-17). En lo que se refiere a los centros públicos, realizaron 1.578 ± 884 procedimientos diagnósticos por hospital, cifra ligeramente inferior a la del año anterior.

Fig. 2. Distribución de centros según el número de coronariografías.

El promedio nacional de coronariografías se sitúa en 2.658 ± 438 por millón de habitantes. Su distribución por comunidades autónomas se expone en la figura 3. Hay dos comunidades extremas tanto en el valor más alto como en el más bajo, y en el resto hay tendencia a equiparación con una amplitud, sin contar los dos extremos, de 650 procedimientos.

Fig. 3. Distribución de coronariografías por millón de habitantes y comunidad autónoma.

En lo que respecta a las técnicas de diagnóstico intracoronario, la ecografía intracoronaria es la de mayor uso, seguida de la guía de presión. A diferencia de los anteriores, se aprecia un cambio en la tendencia ya que, mientras la ecografía continúa aumentando, aunque en menor medida (el 31% en 2007 y el 17% en 2008), la guía de presión disminuye un 14% (cuando en 2007 había aumentado un 37%). La tomografía de coherencia óptica, aunque lentamente, sigue aumentando el número de casos y llegó a los 196; también sigue la misma tendencia la guía intracoronaria Doppler, que pasó de los 83 procedimientos en 2007 a 103 en 2008. Otros procedimientos diagnósticos realizados, aunque con pequeño volumen de casos, son los estudios de la función endotelial, las termografías y los estudios con ecografía intracardiaca. En la figura 4 se aprecia la evolución de las diferentes técnicas de diagnóstico intracoronario en los últimos años.

Fig. 4. Evolución de las diferentes técnicas de diagnóstico intracoronario.

En cuanto a la vía de acceso, la arteria radial mantiene el incremento observado en años anteriores y se aproxima a la paridad con la arteria femoral; su uso en 2008 fue del 48% (el 41,4% en 2007 y el 38,1% en 2006).

Intervencionismo coronario

Durante 2008 se realizaron 61.810 intervenciones coronarias percutáneas, lo que supone un aumento del 2,2% respecto al año anterior, siendo el menor incremento de los últimos cuatro años. La evolución histórica del intervencionismo en España se expone en la figura 5. El número de intervenciones coronarias percutáneas (ICP) por millón de habitantes fue de 1.334 ± 231 en todo el país, lejos de los últimos datos europeos publicados, que lo cifran en 1.601 ICP por millón de habitantes en 200518. El número medio de procedimientos por centro con actividad intervencionista fue de 471 y por sala, 355 y el promedio de intervenciones anuales de cada operador fue 135, lo que supone un descenso respecto al año anterior, ya que el número de médicos ha aumentado un 12% respecto a 2007. En el ámbito de los centros englobados en la red pública se realiza el 90% del intervencionismo coronario, siendo la media de ICP por hospital de 751 procedimientos y 476 por sala. Respecto a los procedimientos por operador, siguen bajando respecto al año anterior por los motivos antes descritos, y se sitúan en 167 actuaciones.

Fig. 5. Evolución del número de intervenciones coronarias percutáneas (ICP) entre 1996 y 2008.

La razón de ICP/coronariografía en 2008 fue de 0,50 (ligeramente superior a la de 2007) y refleja el aumento más importante en el número de ICP que el de coronariografías. El número de procedimientos en enfermedad multivaso no cambia respecto al año anterior y está en el 27% del total de ICP; tampoco cambian los procedimientos realizados ad hoc durante el diagnóstico (47.355; 77%).

La distribución por sexo y grupos de edad baja en porcentaje respecto al 2007 (mujeres, el 18,9 frente al 24,7% del año anterior y en mayores de 75 años, el 20 frente al 26,3% de 2007). En un 5,2% de los casos, las ICP se realizaron sobre una o más lesiones reestenóticas (el 5,5% en 2007 y el 5,3% en 2006). En la tabla 1 se aprecia que el porcentaje de ICP sobre lesiones reestenóticas es ligeramente inferior al del año anterior, lo que podría explicarse por la estabilidad en el uso del stent farmacoactivo (SFA). El intervencionismo sobre el tronco común (TCI) se mantiene en los centros españoles; se realizaron 2.356 procedimientos en 2008, de los cuales el 70% (1.656) eran TCI no protegidos, que representan el 3,8% del total de ICP. Se ha registrado información sobre 1.780 procedimientos en oclusiones crónicas, lo que representa el 2,9% de todas las ICP. El tratamiento de injertos supuso el 2% del total, en vena safena el 81%, con 1.007 procedimientos; en la arteria mamaria fueron 233.

Los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (anti-GPIIb/IIIa) y antitrombóticos como tratamiento farmacológico coadyuvante se utilizaron en 13.766 procedimientos (22,3%), con una distribución muy similar a la del año anterior: el 62,3% con abciximab; el 19,3% con tirofiban; el 9,1% con eptifibatida, y el 8,9% con bivalirudina, que es la que presenta mayor subida (desde el 3,1% del año anterior). Estas cifras se refieren al número total de procedimientos en los que se usó anti-GPIIb/IIIa, sin poder especificarse el momento de la administración del fármaco, dado que esta variable no está incluida en el formulario del registro. El balón intraaórtico de contrapulsación se usó en 1.149 ocasiones (en el 1,85% de las ICP frente al 2,1% del 2007), y otros métodos de asistencia cardiaca mantienen un uso escaso, con tan sólo 27 casos (24 en 2007).

La distribución por comunidades autónomas de las 1.334 ICP por millón de habitantes de España se muestra en la figura 6. La amplitud cambia la tendencia de los años anteriores y vuelve a aumentar: 743 en 2008, 543 en 2007 y 600 en 2006, si excluimos la comunidad de Aragón, que por problemas logísticos no ha realizado actividad intervencionista a su máxima capacidad; el número de regiones que están por encima de la media nacional es igual que en 2007: 9 comunidades. En cuanto a la distribución por centros (fig. 7), se mantiene el número de los que realizan menos de 500 ICP al año y aumenta el número de centros que hacen gran volumen, con 15 centros por encima de las 1.000 angioplastias.

Fig. 6. Distribución de intervenciones coronarias percutáneas por millón de habitantes y comunidad autónoma.

Fig. 7. Distribución de centros según el número de intervenciones coronarias percutáneas realizadas en 2008.

Respecto a los resultados generales del intervencionismo coronario, se mantienen las cifras de años anteriores con un 95% de éxito, el 4,6% de fracaso sin complicaciones y el 1,5% de complicaciones, desglosadas en: el 0,4% de mortalidad en el procedimiento, el 0,7% de infarto agudo de miocardio (IAM) y el 0,1% de cirugía urgente. La mortalidad hospitalaria está en el 0,9%.

Las técnicas de diagnóstico intracoronario (IVUS y guía de presión), usadas fundamentalmente en la toma de decisiones para tratar lesiones de dudosa severidad, para mejorar el resultado de la intervención, y con menor frecuencia en el curso de protocolos de investigación, muestran las tendencias ya comentadas; así, el IVUS aumenta hasta el 9,3% y la guía de presión baja al 2,5% de las ICP.

La arteria radial como vía de acceso sigue con la tendencia al incremento progresivo y alcanzó el 43,2% de los procedimientos intervencionistas, frente al 40,1% en 2007. En el acceso femoral se han usado 36.641 dispositivos de cierre percutáneo, de los cuales el 65% fueron con colágeno; el 17,4%, con sutura, y el 17,6%, dispositivos de otro tipo.

Stents

En el 93,3% del total de procedimientos intervencionistas coronarios se implantó un stent, lo que hace en total de 57.683 ICP con 101.753 unidades implantadas durante 2008. Continúa aumentando el número de prótesis por procedimiento, y la relación actual está en 1,76 (1,7 en 2007). La penetración del SFA alcanza el 58,2% (59.220 unidades), con un incremento del 0,5% respecto al año anterior. El incremento en el número de stents implantados fue del 6,7%; el aumento relativo debido al SFA es del 58% y por stent convencional, el 42%. La distribución del tipo de stent según las características del paciente y de las lesiones a tratar hace que en un número importante de procedimientos se usen uno, otro o ambos tipos de stent; así, en 2008, de un total de 40.297 procedimientos de los que se proporcionó información, en el 8% de los casos se usaron ambos tipos de stent, frente al 52% de los procedimientos sólo con SFA.

El empleo de SFA muestra grandes diferencias entre las distintas comunidades autónomas (entre el 77,6 y el 40,3%, según se muestra en la fig. 8), en general con cifras similares a las de 2007.

Fig. 8. Distribución del porcentaje de unidades de stent recubierto de fármacos antiproliferativos en relación con el total de unidades de stent implantadas según la comunidad autónoma.

En cuanto a la seguridad de los stents, este año se han notificado 449 trombosis (datos de 71 centros). La distribución según el stent es similar a la del año anterior, con un 56% en el SFA. Según el momento en que sucede la trombosis, no hay diferencias en la trombosis precoz, pero sí las hay en la tardía y la muy tardía, aunque los datos no difieren de los del año 2007. Los datos de los últimos 3 años se muestran en la tabla 2.

Otros dispositivos y procedimientos de intervención coronaria percutánea

La aterectomía de rotación-abrasión (rotablator) es la técnica intracoronaria que presenta mayor aumento en el registro de 2008, y afecta tanto al número de centros como al de procedimientos totales: 66 centros (aumento del 16%) y 1.006 procedimientos (el 30,6% de incremento). No se documentó ningún procedimiento de aterectomía direccional ni de braquiterapia intracoronaria. Otros dispositivos presentan cifras similares a las de 2007, como sucede con el balón de corte (1.373 casos) y los dispositivos de protección distal (247 procedimientos); sin embargo, los extractores de trombo aumentaron un 32% y los balones con protrusiones, un 50%. Respecto a otras técnicas, se han realizado 35 ablaciones septales (37 en 2007), se han embolizado 16 fístulas y se han realizado 39 implantes de células madre.

Intervencionismo en el IAM

Un total de 112 centros proporcionaron datos sobre el intervencionismo en el IAM. Se realizaron en total 12.079 procedimientos en ese contexto, lo que representa el 20,6% del total de ICP, con un incremento del 6,7% respecto a 2007. Nuestros datos actuales son ligeramente superiores a los del Registro Europeo de 2005 (el 17% de las ICP en el infarto respecto al total18). Del número total de procedimientos, 2.101 se han realizado en mujeres, que constituyen el 17%. En pacientes mayores de 75 años, se han practicado 2.435 procedimientos, lo que supone el 20% de las intervenciones (sin cambios respecto al año anterior en ninguno de los subgrupos de pacientes). Los anti-GPIIb/IIIa se usaron en el 51,8% de las angioplastias en el IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST) y los dispositivos extractores de trombo, en el 30% de los procedimientos.

Dentro de la variedad de ICP que se realiza en la fase aguda del IAM, la distribución es similar a la de años anteriores: 7.837 (64%) ICP primarias, 1.945 (16%) ICP de rescate y 1.822 (15,1%) ICP facilitadas (fig. 9). El número creciente de intervenciones en el IAM se debe al aumento de la ICP primaria y la ICP facilitada (el 6,5% en ambos casos), mientras que disminuye la ICP de rescate un 13,7%. No hay datos acerca de la incidencia del IAMCEST en España, pero si la estimación anual es de 45.000 IAM que ingresan en nuestros hospitales19,20, la ICP primaria se aplicaría a tan sólo el 17,4%. Han comunicado el tiempo puerta-balón 51 centros con una mediana de 74 min y un tiempo medio de 80 ± 46 min.

Fig. 9. Evolución de los tipos de intervención coronaria percutánea (ICP) en el infarto agudo de miocardio (IAM).

La distribución nacional de la ICP en el IAM muestra una dispersión mayor que la de 2007, con una media de 261 ICP en IAM por millón de habitantes, con un rango de 312 procedimientos, que en el caso de la ICP primaria es de 377; las comunidades que tienen organizado un programa de atención continuada al IAM presentan los mejores datos (figs. 10 y 11).

Fig. 10. Distribución de intervenciones percutáneas en el infarto agudo de miocardio por millón de habitantes y comunidad autónoma.

Fig. 11. Distribución de la angioplastia primaria por millón de habitantes y comunidad autónoma.

La media de ICP por centro es de 106 procedimientos (mayor que la de 2007, con 95) y se mantiene la dispersión entre los centros, ya que el 58% realiza menos de 100 ICP en el IAM/año (fig. 12).

Fig. 12. Distribución de centros según el número de intervenciones coronarias percutáneas en el seno del infarto agudo de miocardio.

Al igual que en el resto de los procedimientos, el acceso radial también se ha usado en la ICP en el IAM, con un total de 4.145 procedimientos, lo que representa un 34,3% del total, sin apenas cambios respecto al año anterior.

Se han contabilizado 1.009 ICP en pacientes que presentaban shock cardiogénico en la fase aguda del IAM. El éxito en el procedimiento se ha logrado en un 57% de los casos y la mortalidad hospitalaria fue del 25%.

Intervencionismo no coronario en el adulto

Las valvuloplastias han aumentado casi un 10% en 2008 gracias a que se han duplicado las realizadas sobre la válvula aórtica, ya que las mitrales están en valores muy similares desde hace 8 años. Sobre la válvula mitral se llevaron a cabo 371 (83%), 75 sobre la válvula aórtica (37 en el 2007) y 16 sobre la válvula pulmonar (fig. 13). Los resultados de la valvuloplastia mitral han mejorado respecto al año anterior, con éxito en el 96% de las ocasiones, produciéndose complicaciones mayores en el 2,1% de los procedimientos. La más frecuente de ellas fue la insuficiencia mitral severa tras valvuloplastia (1,6%), seguida del taponamiento (0,2%) y el ictus (0,6%). Se han declarado 161 implantes valvulares percutáneos, 10 en la válvula pulmonar, con éxito en el 90% y mortalidad de 1 caso. Los implantes de la válvula aórtica ya muestran incrementos importantes, con 151 prótesis, de las que el 56% son premontadas sobre balón y el 44%, autoexpandibles. Las autoexpandibles se han implantado con éxito en el 91% de los casos, con una mortalidad hospitalaria del 8%, mientras que en las montadas sobre balón se obtuvo éxito en un 88% de los casos y la mortalidad hospitalaria fue del 12%.

Fig. 13. Evolución del número de valvuloplastias mitrales en España.

El tratamiento de las cardiopatías congénitas del adulto sigue siendo el procedimiento no coronario intervencionista más frecuente en el actual Registro. Se ha llevado a cabo un total de 635 procedimientos; el más realizado fue el cierre de comunicación interauricular (CIA), con 305 casos en total, de los cuales el 96% se trató con éxito. En el 1,9% ha habido complicaciones que han consistido en embolización del dispositivo o taponamiento. La mortalidad del procedimiento ha sido nula, al igual que en 2006 y 2007. Se cerraron 211 forámenes ovales permeables, con éxito en el 99% de los casos. Han sido tratadas 23 coartaciones de aorta. Los 96 procedimientos restantes incluyen cierre de ductus, de comunicación interventricular y de fístulas.

Fueron tratados 45 leaks paravalvulares, de los cuales 32 eran de localización mitral y 13 aórticos. Se han realizado 71 procedimientos con implantación de endoprótesis aórticas, 30 de ellos en aorta abdominal y 41 en aorta torácica.

Intervencionismo en pacientes pediátricos

Un total de 9 centros han proporcionado datos sobre su actividad en edad pediátrica (16 o menos años), contabilizándose un total de 379 procedimientos en 2008. Los procedimientos más frecuentemente realizados han sido las dilataciones, tanto vasculares como valvulares, que supusieron un total de 119. El tratamiento de la CIA y del ductus arterial persistente representa el 35% del total con 132 casos. Se ha realizado un total de 45 procedimientos sobre la aorta, de los que 27 han sido en coartaciones, 16 en la válvula y 2 por estenosis subaórtica. Además se han realizado 16 valvuloplastias pulmonares. El resto de la actividad se desglosa en la figura 14.

Fig. 14. Distribución del intervencionismo pediátrico realizado en los hospitales de adultos sin actividad específica pediátrica. CIA: comunicación interauricular.

CONCLUSIONES

Los importantes incrementos en actividad de los años anteriores se han frenado en 2008. Tan sólo aumenta la actividad realizada fuera del horario habitual, como sucede en la angioplastia en el IAMCEST, aunque no tanto como en 2007. No hay aumento en el número de centros públicos ni en las salas disponibles en ellos. Por otra parte, el aumento en la población general, que ha sido muy importante en ciertas comunidades, hace que los datos referidos a la actividad por comunidades autónomas muestren divergencias importantes.

La actividad diagnóstica en general es muy similar a la del último año y tan sólo se aprecia que aumenta de forma importante el uso de la ecografía intracoronaria en detrimento del uso de la guía de presión.

Las diferencias entre las diferentes comunidades autónomas de España se mantienen en el intervencionismo coronario en general.

Las guías de práctica clínica en el manejo del IAM han propiciado un aumento del número de procedimientos intervencionistas a expensas del aumento de la ICP primaria; aún así, existen diferencias muy marcadas entre las comunidades autónomas, y salen favorecidas las que tienen elaborado un plan específico de atención para el IAMCEST.

El SFA ha aumentado un 0,5% respecto a 2007 (media nacional, 58,2%), con una gran dispersión entre las comunidades autónomas y una distribución similar a la de anteriores años. La aterectomía rotacional ha visto aumentado su uso de forma considerable, tanto en centros como en número de procedimientos, probablemente por una mayor complejidad de las lesiones tratadas actualmente.

La vía de acceso radial se aproxima al 50% tanto para el diagnóstico como en el intervencionismo, y se usa cada vez más en la fase aguda del infarto.

Fuera del intervencionismo coronario, el implante valvular percutáneo (con 161 procedimientos, de los que 151 fueron en válvulas aórticas, tras poco más de 1 año desde que se aprobara la técnica en nuestro país) nos da una idea de cómo los intervencionistas españoles quieren extender las técnicas más novedosas por todo el territorio.

Sigue siendo una limitación la comparación con nuestro entorno, debido a la falta de datos actualizados sobre la actividad realizada en los países que nos rodean y la falta en nuestro país de datos de incidencia de cardiopatías, para saber si el uso que se hace de las diferentes técnicas está adecuado a los estándares de las sociedades científicas.

AGRADECIMIENTOS

Desde la Junta de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista queremos agradecer a los directores de la salas de hemodinámica de toda España, a los encargados de la recogida de datos y a todos los que trabajan en ellas, por el trabajo realizado para que este Registro se haya llevado a cabo.

ABREVIATURAS

IAM: infarto agudo de miocardio.

ICP: intervención coronaria percutánea.

SFA: stent farmacoactivo.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

Correspondencia: Dr. J.A. Baz Alonso.

Cardiología Intervencionista. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Meixoeiro, s/n. 36200 Vigo. Pontevedra. España.

Correo electrónico: jose.baz.alonso@sergas.es; joseantoniobaz@gmail.com