Las enfermedades cardiovasculares son una de las principales causas de mortalidad en adultos de mediana edad. Un porcentaje significativo de estas muertes ocurre de forma súbita y afecta a sujetos diagnosticados en vida de determinadas enfermedades, principalmente cardiopatía isquémica1,2. Numerosos estudios clínicos han permitido determinar factores de riesgo de muerte súbita (MS) en estos pacientes2,3.

Por el contrario, en otras ocasiones la muerte súbita cardiovascular (MSC) ocurre en el medio extrahospitalario4,5,6,7,8,9,10 y es la primera manifestación de la enfermedad2,5,11. Las características epidemiológicas, clínicas y patológicas de la MS extrahospitalaria están pobremente definidas por varias razones: a) suele quedar fuera de los estudios de investigación clínica, ya que ocurren en la comunidad de forma inesperada; b) la fuente de información de la mayoría de los estudios es el certificado médico de defunción, los informes clínicos, los cuestionarios y las entrevistas a familiares, lo que produce una gran variabilidad e incertidumbre respecto a la causa de la muerte12; c) sólo un número muy limitado de estudios usan datos de autopsia para catalogar la causa de la MSC9; d) los trabajos basados en los certificados médicos de defunción tienen poca exactitud6,12 y al parecer sobrestiman considerablemente la incidencia de MSC2; e) los trabajos basados en la casuística de los servicios de emergencias no suelen recoger los casos de MSC extrahospitalaria no presenciada y en ocasiones tienen limitado el acceso al historial médico2, y f) las diferencias en la definición de MSC entre los distintos estudios dificulta la comparación de los hallazgos4,5,6,7,8,9,10.

Los estudios poblacionales prospectivos basados en autopsias forenses podrían aportar datos médicos relevantes en el desarrollo de estrategias de prevención cardiovascular. Este tipo de estudios, además de que permite conocer la causa exacta de la muerte, tiene la ventaja de ofrecer datos histopatológicos y toxicológicos que no se puede conocer por otros medios. En Vizcaya, los casos de MS extrahospitalaria en jóvenes y adultos de mediana edad son objeto de autopsia en el único servicio de patología existente en la provincia, que además se encarga de la supervisión de los certificados médicos de defunción.

El presente estudio observacional de base poblacional tiene dos objetivos principales: a) analizar las causas de MSC, así como sus características demográficas y clínicas, en personas de 35 a 49 años que habían sido objeto de una autopsia médico legal, y b) evaluar la incidencia de la MSC en una población general bien definida y su magnitud respecto al total de muertes cardiovasculares.

El estudio se realizó en Vizcaya, provincia industrial del País Vasco, con una población total en el año 2006 de 1.136.852 habitantes, de los que tenían 35–49 años 551.636 (280.984 varones y 270.652 mujeres).

De acuerdo con la legislación, se requiere una autopsia forense (investigación judicial) en todas las muertes violentas y sospechosas de criminalidad. Estas incluyen las muertes naturales súbitas e inesperadas de personas no hospitalizadas. En el resto de las muertes naturales (muertes sin intervención judicial) se requiere un certificado médico de defunción firmado por el médico que estaba tratando al paciente por una enfermedad previamente conocida. La información de los certificados médicos de defunción y de los informes de autopsia forense, a través del Instituto Vasco de Estadística/EUSTAT, llega al Registro de Mortalidad de la Comunidad Autónoma del País Vasco, donde se selecciona y se codifica la causa básica de defunción según las normas que establece la 10.a revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)13.

Se identificó a todas las personas de 35-49 años residentes en la provincia de Vizcaya que murieron como consecuencia de una enfermedad del sistema circulatorio (códigos I00-I99) o de malformaciones congénitas del sistema circulatorio (códigos Q20-Q28) entre enero de 2003 y diciembre de 2008. Se analizaron las siguientes variables: sexo, edad, causa básica de defunción, lugar donde ocurrió la defunción (Vizcaya u otras provincias) y si la muerte había sido objeto de investigación médico forense o no.

La MS se definió como la que acontece de forma natural (no violenta) e inesperada, en un intervalo < 1 h desde el inicio de los síntomas premonitorios, en una persona en aparente buen estado de salud, que no está ingresada en un hospital y se encuentra realizando sus actividades habituales en el momento del suceso fatal. Las muertes no presenciadas o que ocurren durante el sueño se incluyeron cuando esas personas habían sido vistas en buen estado de salud en las 24 h previas a su fallecimiento1,2,7,9.

Se realizó una evaluación prospectiva de los casos según ocurrían. En cada caso se practicó una autopsia completa y estudios toxicológicos e histopatológicos. La información clínica y las circunstancias en torno a la muerte también fueron revisadas. Esta información se obtuvo de informes médicos, el atestado policial y, en ocasiones, entrevistas con miembros de la familia del fallecido. La causa de la muerte se estableció según criterios clínicos e histopatológicos.

Los criterios morfológicos para el diagnóstico de las distintas causas de MSC han sido publicados previamente14,15. Las arrítmicas cardiacas en el contexto forense corresponden a la muerte súbita arrítmica en corazón estructuralmente normal (MSA), también denominada MS inexplicada2,15.

Se codificaron cinco factores de riesgo cardiovascular (FRCV): obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, hiperlipemia y tabaquismo. La obesidad se definió como índice de masa corporal ≥ 30 basado en los datos de la autopsia. Se consideró hipertensión cuando había antecedentes clínicos o si en el análisis químico-toxicológico se encontraron fármacos indicados para la hipertensión arterial o si el estudio histológico detectó cambios en los pequeños vasos de riñón característicos de hipertensión16. Se consideró diabetes mellitus cuando existían antecedentes clínicos o si en el análisis químico-toxicológico se encontraron fármacos hipoglucemiantes o si el estudio histopatológico relevó una nefropatía diabética16. Se consideró tabaquismo cuando había antecedentes clínicos o si el estudio histopatológico detectó bronquiolitis respiratoria (hallazgo característico de fumadores)17.

Los resultados se expresan como media±desviación estándar de valores individuales o como porcentajes. Se valoró la posible existencia de diferencias en la distribución de las frecuencias absolutas en los grupos de causas de MSC según el sexo y los grupos de edad mediante la prueba de la χ2. Con esta prueba también se valoró la asociación entre los FRCV y los grupos de causas de MSC. Sólo se incluyeron los grupos más frecuentes (cardiopatía isquémica, enfermedades del miocardio, enfermedades cerebrovasculares y MSA). El test exacto de Fisher se usó para comparar las variables cualitativas con cuentas esperadas < 5. El nivel de significación elegido fue p<0,05. Todos los análisis se realizaron con el programa SPSS® (Statistical Package for Social Sciences).

La población residente en Vizcaya por edad y sexo se obtuvo por interpolación y extrapolación lineal entre los censos de 2001 y 2006 suministrados por el Instituto Vasco de Estadística/EUSTAT. Para cada sexo se calcularon:

• – Tasas ajustadas por edad mediante estandarización directa y su intervalo de confianza (IC) del 95%, utilizando como población de referencia la población europea estándar de 35 a 49 años.

• – Razón de tasas estandarizadas y su IC del 95%, para calcular el riesgo relativo entre sexos.

• – Tasas específicas por grupos quinquenales de edad18.

Durante los 6 años que duró el estudio, hubo 2.688 muertes de residentes en Vizcaya entre 35 y 49 años: 488 por causas externas y 2.200 naturales, de las que 346 (16%) fueron objeto de autopsia forense. El número de fallecidos por enfermedades o malformaciones congénitas del sistema circulatorio (I00-I99 y Q20-28) fue de 465 (Figura 1). De los 242 casos con intervención judicial (autopsia médico-forense), 216 (89%) cumplían con los criterios de MS definidos en este trabajo. Además de los 212 investigados en el Servicio de Patología Forense de Vizcaya, se identificó a otros 4 procedentes de los servicios de patología forense de otras provincias de la Comunidad Autónoma del País Vasco. La distribución de los casos de MSC por sexo y edad se refleja en la Tabla 1.

Figura 1. Diagrama que muestra la distribución de la mortalidad cardiovascular en residentes de 35-49 años. Vizcaya, 2003 y 2008. MS: muerte súbita.

Tabla 1. Distribución de los casos de muerte súbita cardiovascular con relación al sexo y la edad

La cardiopatía isquémica (140 casos) fue la causa más frecuente. En 74 casos se apreció trombosis coronaria y/o infarto agudo de miocardio y en 66 sólo se observó enfermedad ateromatosa coronaria y/o infarto de miocardio cicatrizal, sin trombosis ni infarto agudo. Tras la cardiopatía isquémica, las enfermedades del miocardio (n=32), las hemorragias intracraneales y la MSA fueron las principales entidades (Tabla 2).

Tabla 2. Causas de muerte súbita cardiovascular (n=216)

Se observó distinta distribución de las causas de MSC en razón del sexo (p<0,001) (Figura 2A). El porcentaje de varones fue máximo en la cardiopatía isquémica (87%) y mínimo en la MSA (50%). También se detectaron diferencias estadísticamente significativas con respecto a los grupos quinquenales de edad (p=0,001). El 60% de los casos de cardiopatía isquémica afectó a sujetos de 45 a 49 años, mientras que el 60% de las MSA ocurrió en personas de 35 a 39 años (Figura 2B).

Figura 2. Representación del porcentaje de casos en cada grupo de causas de muerte súbita en razón del sexo (A) y grupos de edad (B). A: el segmento azul de cada barra representa el porcentaje de varones y el rojo, el de mujeres. B: el segmento rojo de cada barra representa el porcentaje de personas de 35-39 años; el azul, el de 40-44 años, y el verde, el de 45-49 años. CI: cardiopatía isquémica; ECV: enfermedades cerebrovasculares; EM: enfermedades del miocardio; MSA: muerte súbita arrítmica en corazón estructuralmente normal.

En 19 de los 183 casos con antecedentes patológicos conocidos se había diagnosticado en vida una enfermedad cardiaca o cerebrovascular; la cardiopatía isquémica fue la enfermedad más frecuente (Tabla 3).

Tabla 3. Antecedentes patológicos, factores de riesgo cardiovascular y consumo de alcohol y drogas en la muerte súbita cardiovascular

* Un paciente había sido diagnosticado en vida de ambas enfermedades.

Los FRCV más importantes fueron el tabaquismo, la obesidad y la hipertensión arterial (Tabla 3). Se detectaron diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de tabaquismo (p<0,05), hipertensión arterial (p<0,05) y obesidad (p<0,01) entre los cuatro grupos de causas de MSC principales. Destacó la alta frecuencia de tabaquismo en las enfermedades isquémicas del corazón (51%), de hipertensión arterial en las enfermedades cerebrovasculares (37%) y de obesidad en las enfermedades del miocardio (53%). La presencia de FRCV fue especialmente baja entre los fallecidos por MSA (20%).

El 27% de los sujetos habían consumido en las horas previas alcohol etílico o drogas de abuso, de las que la más frecuente fue la cocaína (Tabla 3).

La tasa estandarizada de MSC fue de 13,2 (IC del 95%, 11,44-14,97) cada 100.000 habitantes; en varones fue 21 (IC del 95%, 11,44-14,97) y en mujeres, 5,57 (IC del 95%, 3,96-7,18). El riesgo relativo de MSC fue significativamente superior en varones que en mujeres (razón de tasas estandarizadas: 3,77; IC del 95%, 2,78-5,11). Por grupos quinquenales de edad, se observaron variaciones en la tasa específica de MSC: 7,57/100.000 habitantes en sujetos de 35-39 años; 11,07 en los de 40-44 años, y 20,98 en los de 45-49 años. El incremento de las tasas progresivo con la edad fue consecuencia casi exclusiva del aumento de los casos en varones (Figura 3).

Figura 3. Tasas específicas de mortalidad cada 100.000 personas/año en el total de muertes cardiovasculares y para la muerte súbita cardiovascular en personas de 35-49 años, por sexo y grupos quinquenales de edad. Vizcaya, 2003 y 2008. MS: muerte súbita.

La MSC representó el 46% del total de muertes cardiovasculares. Por grupos diagnósticos, el porcentaje más alto de MS se dio en las muertes arrítmicas, las enfermedades del miocardio y las enfermedades isquémicas del corazón; en el extremo opuesto destacó el bajo porcentaje en las enfermedades cerebrovasculares (Tabla 4).

Tabla 4. Comparación de las tasas de muerte súbita cardiovascular (MSC) con las tasas de mortalidad del total de muertes cardiovasculares (TMC) en personas de 35-49 años por grupos de enfermedad de la Clasificación Internacional de Enfermedades 10.a revisión

El porcentaje más alto de MS sobre el total de muertes cardiovasculares se dio entre los sujetos de 35-39 años (el 60 frente al 41% de los de 40-44 años y el 45% entre los de 45-49 años).

Según el presente trabajo, aproximadamente la mitad de las muertes cardiovasculares en adultos entre 35 y 49 años son MSC investigadas por los servicios de patología forense. Una mayoría de estas personas carecen de antecedentes de enfermedad cardiovascular y/o cerebrovascular en vida, por lo que son muertes extrahospitalarias que ocurren de una manera totalmente inesperada e impredecible. Por otro lado, la frecuencia de FRCV es alta y un porcentaje considerable de los sujetos han consumido previamente alcohol etílico y/o drogas de abuso. Estos datos tienen importantes implicaciones clínicas para las posibles estrategias de prevención de la MSC en la población general.

La incidencia de MSC en Vizcaya fue de 13,2 casos/100.000 habitantes/año. Esta tasa es más baja que la observada en trabajos (con población de estudio de edad similar a la del nuestro) de Norteamérica y el norte de Europa, en los que la incidencia ha oscilado entre los 20 y los 40 casos/100.000 habitantes/año7,9. Otros estudios de MSC extrahospitalaria en el sur de Europa también han descrito unas tasas de mortalidad más bajas que en el resto de los países industrializados4,10.

El riesgo de MSC fue casi 4 veces más alto en varones que en mujeres, diferencia similar a la descrita en la provincia de Girona4 y algo más acusada que la observada en otros trabajos, en que la incidencia en varones triplicaba o duplicaba la de las mujeres6,8,9.

De acuerdo con estudios poblacionales previos, observamos que la incidencia de MSC se incrementa progresivamente con la edad4,6,7,8,9. La tasa en los sujetos de 45-49 años casi triplicaba la de los sujetos de 35-39 años y está próxima a la observada en el estudio de Girona4 en personas de 45-54 años (28 casos/100.000 habitantes/año). Es de significar que este incremento se debió casi exclusivamente al aumento de las tasas en los varones, mientras que la incidencia en mujeres permaneció muy estable.

La cardiopatía isquémica fue la causa más importante, el 65% del total de las MSC, cifra similar a la ofrecida en otros trabajos7,9,19. Por lo que respecta a los mecanismos de la MS, y de acuerdo con los resultados de trabajos previos20, la mitad de las MS de origen isquémico se deben a un nuevo evento isquémico agudo, mientras que la otra mitad es secundaria a arritmias ventriculares desencadenadas en un ventrículo con lesiones de infarto antiguo pero sin lesión coronaria aguda. Tras la cardiopatía isquémica, las enfermedades del miocardio son el grupo más numeroso, con una frecuencia que oscila entre el 10 y el 15%2,9. La hemorragia cerebral intraparenquimatosa y la subaracnoidea son también causas conocidas de MS. Por último, destaca la MSA o MS inexplicada2,15,21. Actualmente se cree que bastantes de estos casos corresponden a arritmias familiares con alteraciones localizadas en los canales iónicos (canalopatías). Las más importantes son el síndrome del QT largo, el síndrome de Brugada, el síndrome de QT corto y la taquicardia ventricular familiar catecolaminérgica. En los últimos años, gracias a los avances en el estudio genético se han demostrado mutaciones de los genes que codifican los canales iónicos en casos que inicialmente habían sido catalogados como MS inexplicada21. Por ello sería necesario que en un futuro cercano se incluyeran los estudios de biología molecular en el protocolo de investigación post mórtem de la MSA (autopsias moleculares)22.

Otro hallazgo importante fue que la distribución de las causas de MSC varió significativamente respecto a las variables demográficas. En razón del sexo, destacó que el 87% de las muertes por cardiopatía isquémica afectaron a varones. En cambio, el porcentaje de mujeres en los otros grupos fue más alto, y destaca que el 50% de las MSA se dieron en ellas. El porcentaje de cardiopatía isquémica incrementa progresivamente con la edad9, y en esta serie fue especialmente alto entre las personas de 45-49 años. Por el contrario, la MSA es más frecuente en los adultos más jóvenes2,15.

Las características epidemiológicas y etiológicas de la MSC en niños y jóvenes son muy distintas de las de los adultos de mediana edad. En un trabajo previo en Vizcaya sobre MS en personas de 1–35 años, encontramos que la incidencia de MSC fue 9 veces menor que la observada en el presente estudio y que la MSC se debía a una amplia variedad de causas, sin que ninguna alcanzara un claro predominio estadístico23.

En los países desarrollados, la MSC causa casi la mitad de las muertes cardiovasculares y es la primera manifestación de la enfermedad en un 20-40% de ellas5,11,19,24. El sustrato morfológico es frecuentemente asintomático o no se reconoció en vida. En nuestra serie, la MS fue la primera manifestación conocida de la enfermedad en el 40% de todas las muertes cardiovasculares (súbitas y no súbitas) y sólo el 10% de las MSC tenían un diagnóstico previo de una enfermedad cardiaca o cerebrovascular.

Debido al alto porcentaje de sujetos sin enfermedad previa conocida, no es posible la identificación precoz de sujetos con alto riesgo de MSC extrahospitalaria, por lo que la prevención primaria es extremadamente difícil. Uno de los desafíos básicos radica en la identificación de los sujetos con mayor riesgo dentro de la población general con bajo riesgo.

La prevalencia de FRCV en la MSC es alta1,19,24. Los individuos asintomáticos con FRCV tienen un riesgo de MS menor que aquellos en los que la enfermedad ya se ha manifestado, pero más alto que la población general. Una de las posibilidades de reducir la incidencia de MSC extrahospitalaria es mediante la identificación y el tratamiento de los FRCV.

El tabaquismo, la obesidad mórbida y la hipertensión arterial han sido considerados FRCV independientes de MS1,2,19. En la muestra de Vizcaya tuvieron una frecuencia alta, y destaca la distinta distribución con relación al sustrato morfológico de la MSC. El tabaquismo fue significativamente más frecuente en la cardiopatía isquémica; la hipertensión, en las hemorragias cerebrales, y la obesidad, en las enfermedades del miocardio. En contraste con las demás causas, destacó la baja frecuencia de FRCV en la MSA.

El consumo de ciertas drogas ilegales (principalmente cocaína) y de alcohol etílico puede precipitar la MS a través de diversos mecanismos en una persona previamente predispuesta1,2. La frecuencia de consumo reciente de estas sustancias fue relativamente alta (27%), lo que indica que otra posibilidad en la prevención es la reducción de estos factores desencadenantes de la MS.

Por otro lado, nuestros datos también indican la importancia de mejorar los sistemas de reanimación cardiopulmonar extrahospitalaria con el objetivo de conseguir una mejor supervivencia de estos pacientes.

Una parte de las MSC se debe a afecciones cardiacas de base genética (miocardiopatías y canalopatías) que suelen heredarse con patrón autosómico dominante. Dado que frecuentemente la MS es la primera manifestación de la enfermedad, la patología forense tiene un papel importante en el desarrollo de estrategias encaminadas a la identificación de familiares asintomáticos y la prevención de posibles futuras muertes en la misma familia.

La comparación de los datos de las series de MSC extrahospitalaria tiene importantes limitaciones debido a las diferencias metodológicas: a) en los criterios cronológicos de definición de MS; b) en las fuentes de obtención de datos, y c) en los criterios de inclusión y exclusión de casos. En la presente serie se incluyeron como MSC sólo los casos que, por lo inesperado de la muerte, habían sido objeto de autopsia médico-legal. Algunas de las muertes en que se emitió el certificado médico de defunción pudieron ser MSC extrahospitalarias de pacientes que en vida estaban diagnosticados de una enfermedad previa, por lo que es posible que en nuestro trabajo se haya producido una subestimación de la incidencia respecto a otros estudios que también han incluido estos casos. Aceptando esta limitación, la incidencia de MSC en nuestro trabajo parece concordar con el patrón de mortalidad cardiovascular de Europa, en el que el País Vasco tiene las tasas de mortalidad cardiovascular más bajas25, y con lo indicado en otros trabajos del sur Europa, que muestran unas tasas más bajas que otros países industrializados4,10. Aunque no se conoce con exactitud las razones, parecen ser múltiples: prevalencia de FRCV, hábitos de vida, dieta y actividad física, acceso a servicios médicos y factores genéticos y ambientales25.

La correlación entre hallazgos de autopsia y causa de muerte deber ser interpretada con precaución. En algunas afecciones, el grado de certeza es incuestionable (p. ej., trombosis coronaria o hemorragia intracraneal); en otros, el diagnóstico es probable y de exclusión (p. ej., cardiopatía isquémica crónica o miocardiopatías).

La mitad de las muertes cardiovasculares en personas de 35-49 años son MSC extrahospitalarias investigadas por los servicios forenses. La incidencia de MSC en Vizcaya fue de 13,2 casos/100.000 habitantes/año, más baja que la observada en otros países industrializados. La tasa en varones casi cuadruplicaba la de las mujeres y se incrementaba progresivamente con la edad. La cardiopatía isquémica fue la causa más frecuente de MSC, seguida de las miocardiopatías, las hemorragias cerebrales y las arritmias primarias. La distribución de las causas de muerte difiere significativamente en razón del sexo y la edad. La prevención de la MSC se ve extremadamente dificultada por la imposibilidad de identificar a los sujetos en alto riesgo, ya que la MS es habitualmente la primera manifestación de la enfermedad. La frecuencia de FRCV y de consumo reciente de alcohol y/o drogas de abuso es relativamente alta, por lo que las estrategias de detección y control de estos factores podrían ser eficaces en la prevención de la MSC.

Los análisis de biología molecular son necesarios, ya que: a) en la MSA pueden ser la única herramienta que permita descubrir mutaciones en genes asociados a las canalopatías y así descubrir la causa de la muerte, y b) en las estrategias para la prevención familiar, se deberían establecer colaboraciones entre servicios de patología y biología molecular que posibilitaran la realización de estudios genéticos. Hasta ese momento sería recomendable que los servicios de patología guardaran un muestreo adecuado (sangre y miocardio en congelación).

Los hallazgos del presente trabajo subrayan la necesidad de potenciar la investigación de la MSC extrahospitalaria, un campo que ha sido escasamente estudiado en la literatura médica. La investigación basada en autopsias forenses ofrece información epidemiológica y clínico-patológica útil y fiable sobre mortalidad cardiovascular.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Recibido 21 Abril 2010

Aceptado 20 Julio 2010

Autor para correspondencia. Servicio de Patología Forense de Vizcaya, Instituto Vasco de Medicina Legal, Barroeta Aldamar, 10, planta –1. 48001 Bilbao, Vizcaya, España. morentin.b@aju.ej-gv.es