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Las enfermedades cardiovasculares continúan siendo la primera causa de muerte en la mayoría de los países occidentales. Sin embargo, la mortalidad por enfermedad coronaria empezó a disminuir en varios países, incluidos Estados Unidos1 y parte de Europa occidental2,3 hace cuatro décadas, y este descenso ha continuado hasta hoy. Conceptualmente, la disminución de la mortalidad por enfermedad coronaria podría reflejar una reducción de la incidencia de la enfermedad coronaria con la aparición de un menor número de nuevos casos o una disminución de la letalidad o una combinación de ambas cosas. Los progresos en la prevención primaria de la enfermedad coronaria reducirían la incidencia, mientras que la mejora de la asistencia médica y la prevención secundaria incrementarían la supervivencia. Así pues, la descripción de las tendencias temporales en diferentes poblaciones y el examen de sus causas es importante y puede ayudar a diseñar intervenciones, desplegar estrategias de prevención y recomendar cambios de políticas. A pesar de la importancia de esta labor, la cuantificación del papel que desempeña cada uno de los componentes mencionados en la reducción de la mortalidad coronaria continúa siendo una tarea difícil y el conocimiento existente sobre los factores determinantes de la reducción es todavía incompleto. Esta cuestión se complica aún más por el hecho de que es probable que la contribución relativa de los posibles factores determinantes haya evolucionado con el tiempo en cada país. En este contexto, los estudios de tendencias en función de la persona, el lugar y el tiempo pueden aportar alguna luz sobre el tema.

El artículo de Ocaña-Riola et al4 presenta un análisis en profundidad de las tendencias temporales de la mortalidad por cardiopatía isquémica en el sur de España, con el objetivo de diferenciar los efectos de la edad, la cohorte de nacimiento y el periodo. En epidemiología, el efecto de la edad puede definirse como un cambio en la tasa del resultado según la edad, con independencia de la cohorte de nacimiento y el periodo; el efecto de la cohorte puede definirse como un cambio en la tasa del resultado según el año de nacimiento, con independencia de la edad y el periodo, y el efecto del periodo puede definirse como un cambio en la tasa del resultado que afecta a toda la población en determinado momento, con independencia de la edad y la cohorte de nacimiento5. El estudio se basa en un total de 145.539 muertes por cardiopatía isquémica de individuos de 30-84 años producidas en Andalucía entre 1981 y 2008. Por lo que respecta al efecto de la edad, tal como cabía prever, la mortalidad por cardiopatía isquémica aumentó sustancialmente con la edad tanto en varones como en mujeres. En lo relativo al efecto de la cohorte de nacimiento, el riesgo de muerte de varones y mujeres se redujo para las cohortes nacidas después de 1920, con una reducción aún más pronunciada después de 1960, sobre todo en los varones. En cuanto al efecto del periodo, aunque la asociación fue más débil que las de la edad y la cohorte de nacimiento, el riesgo de muerte por cardiopatía isquémica varió en el tiempo, manteniéndose primero estable de 1981 a 1990, para aumentar luego entre 1990 y 2000 y disminuir después hasta el final del periodo de estudio en 2008. Las tendencias descritas fueron mayormente similares en todas las provincias y en el conjunto de Andalucía. Los autores llegaron a la conclusión de que, si las tendencias observadas persisten, la mortalidad de varones y mujeres por cardiopatía isquémica continuará disminuyendo.

Antes de comentar las implicaciones que tienen los resultados, la metodología empleada en este estudio merece algunas consideraciones. Una forma de entender el concepto de los efectos de cohorte es como resultado de una interacción entre la edad y el periodo. Esto significa que el periodo modifica la intensidad (y a veces incluso la naturaleza) de la asociación entre la edad y el resultado. Generalmente, en los trastornos crónicos como la cardiopatía isquémica, las exposiciones acumuladas que se expresan a largo plazo (p. ej., el tabaquismo, la dieta, la presión arterial) suelen ser dominantes y, por lo tanto, los efectos de la cohorte tienden a influir en las tasas epidemiológicas en mayor medida que los efectos del periodo, que tienden a ser más prominentes en las enfermedades infecciosas y los trastornos traumáticos5. Para abordar esta cuestión epidemiológica importante, el estudio de Ocaña-Riola et al4 estima los efectos netos de la edad, la cohorte y el periodo en la disminución de la mortalidad por cardiopatía isquémica en una población definida. Sus observaciones indican un efecto de cohorte intenso y resaltan la importancia de las exposiciones acumuladas y la variabilidad de las exposiciones previas en generaciones sucesivas. Este tipo de análisis ecológico tiene limitaciones, en especial por el hecho de que no permite realizar inferencias causales. No obstante, este estudio documenta la importancia de una vigilancia continua de la enfermedad cardiovascular en todo el mundo y define un camino a seguir. Para conocer los factores determinantes de la reducción descrita de la mortalidad por cardiopatía isquémica en Andalucía, sería necesario estudiar las tendencias temporales de la incidencia de síndromes coronarios agudos en Andalucía en el mismo periodo y conocer la asistencia prestada a esos pacientes. Este enfoque de estudiar la incidencia, los factores de riesgo y los patrones de asistencia es la piedra angular de la vigilancia de la enfermedad cardiovascular y se ha aplicado en varios estudios en todo el mundo. Concretamente, el proyecto MONICA (MONItoring trends and determinants in CArdiovascular disease) de la Organización Mundial de la Salud se llevó a cabo en 37 poblaciones de 21 países y validó y realizó un seguimiento de las tendencias poblacionales en 10 años para el infarto de miocardio no mortal, la mortalidad coronaria, la asistencia coronaria y los factores de riesgo. En España, el proyecto MONICA estudió estas tendencias en Cataluña, en varones y mujeres de 35-74 años, entre 1985 y 19976. Las tasas de episodios aumentaron anualmente en un 2,1%, mientras que la letalidad se redujo en los varones. No se detectaron cambios significativos en las mujeres, pero el número de episodios fue muy bajo. A escala nacional, las estadísticas de mortalidad mostraron tendencias similares, por lo que los autores llegaron a la conclusión de que los síndromes coronarios agudos habían aumentado en los varones españoles durante ese mismo periodo.

Si estas tendencias fueran aplicables de hecho a Andalucía, la disminución de la mortalidad por cardiopatía isquémica en presencia de la incidencia creciente de enfermedad coronaria aguda indicaría que la mejora de la asistencia de la enfermedad coronaria es la causa de las tendencias de mortalidad favorables.

Sin embargo, las tendencias temporales en la incidencia de la enfermedad y los resultados no son estáticas. En realidad, las tendencias en la epidemiología del infarto de miocardio han evolucionado considerablemente en las últimas tres décadas. Por ejemplo, en Estados Unidos, en las décadas de los ochenta y los noventa, las tendencias generales en la incidencia del infarto de miocardio fueron estables7,8. Esto ha cambiado recientemente y varios estudios realizados en diversos lugares del mundo han descrito cambios profundos en años posteriores. En Estados Unidos, en la primera década del siglo xxi, se registró un gran descenso de la incidencia de infarto de miocardio, junto con un cambio en las proporciones de casos descrito como un importante descenso en la incidencia de infarto de miocardio con elevación del ST al tiempo que se producía cierto aumento de la incidencia de infarto agudo de miocardio sin elevación del ST9,10. La letalidad a corto plazo tras el infarto agudo se redujo notablemente, al igual que la mortalidad cardiovascular. Hubo tendencias similares en el norte de Europa, incluidas Dinamarca11 e Inglaterra12. Sin embargo, los datos específicos de España son importantes para este análisis, dado el conocido gradiente norte-sur de la mortalidad por cardiopatía isquémica, con tasas inferiores en el sur de Europa13. Los datos del estudio REGICOR, un registro de base poblacional de Girona, España, indican que la incidencia del infarto de miocardio está disminuyendo tras la legislación estatal para limitar el consumo de tabaco14, pero un informe reciente ha subrayado la existencia de tendencias desfavorables en los factores de riesgo específicamente en Andalucía, donde se observó mayor prevalencia de obesidad, diabetes mellitus, hipertensión y dislipemia, tanto en varones como en mujeres, junto con una mortalidad por cardiopatía isquémica superior a la de otros lugares de España15. Así pues, es importante medir las tendencias específicas de Andalucía.

¿En qué posición dejan estas consideraciones al clínico que atiende a los pacientes? Tal como concluyen los autores, sus datos indican que la mejora de la asistencia de la enfermedad establecida probablemente ha tenido un papel clave en la génesis de la reducción de la mortalidad por enfermedad cardiovascular en Andalucía. Las implicaciones sociales de esta conclusión son importantes por lo que respecta a la morbilidad, los años de vida productiva perdidos y los costes de asistencia sanitaria. Así pues, es esencial redoblar los esfuerzos de prevención16 y centrarlos en los factores de riesgo conductuales, como el ejercicio, dejar de fumar y la alimentación saludable.