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Vol. 7. Núm. C.
El clínico cardiovascular en el siglo XXI
Páginas 2C-11C (Mayo 2007)
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Documentación clínica. Aspectos legales y fuente de información para las bases de datos hospitalarias
Clinical Documentation. Legal Status and as a Source of Information for Hospital Databases
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Javier Yetano Lagunaa,??
Autor para correspondencia
jyetano@hgda.osakidetza.net

Correspondencia: Dr. J. Yetano Laguna. Servicio de Documentación Clínica. Hospital de Galdakao Barrio Labeaga, s/n. 48960 Galdakao. Vizcaya. España.
, Eva Laraudogoitia Zaldumbideb
a Servicio de Documentación Clínica. Hospital de Galdakao. Galdakao. Vizcaya. España
b Servicio de Cardiología. Hospital de Galdakao. Galdakao. Vizcaya. España
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La legislación sanitaria relacionada con la información, la documentación clínica y los derechos y obligaciones de los pacientes ha evolucionado en sintonía con la sociedad española en los últimos 25 años. Hay 2 leyes fundamentales que afectan a todo el estado: la Ley orgánica de protección de datos de carácter personal y la Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Se describen los detalles más importantes que un médico debe conocer, pues influyen en su práctica clínica. Por otro lado, la documentación clínica es la fuente de información para las bases de datos hospitalarias y mucha información de las historias clínicas se almacena en bases de datos informatizadas. Un médico debe saber que cualquier base de datos clínicos debe ser dada de alta en un registro oficial de bases de datos, que debe tener un responsable y que las transferencias de datos están limitadas por la propia ley. Se describen las bases de datos hospitalarias más relevantes, como el conjunto mínimo básico de datos, los grupos relacionados por el diagnóstico, el fichero de pacientes y el registro de tumores.

Palabras clave:
Historias clínicas
Pacientes hospitalizados
Bases de datos

Healthcare legislation on patient information and clinical documentation and on the rights and obligations of patients has evolved during the last 25 years in tune with changes in Spanish society. There are two fundamental laws that frame the overall context: constitutional law on the protection of personal data, and statute law regulating patients’ autonomy and their rights and obligations with regard to information and clinical documentation. Here, we describe the most important points that physicians should be aware of because they could have an influence on clinical practice. From another perspective, clinical documentation provides the main source of information for hospital databases, and a substantial amount of information from medical records is stored in computerized databases. The physician should be aware that any clinical database must be entered on an official register of databases, that someone must be designated as being responsible for the database, and that any transfer of data is limited by the appropriate law. This article also contains descriptions of the most important hospital databases: the Minimum Basic Data Set, Diagnosis- Related Groups, patients’ files, and cancer registers.

Key words:
Medical records
Inpatients
Databases
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