INTRODUCCIÓN
El aumento de la esperanza de vida y el incremento de la presión arterial (PA) con la edad están ocasionando que la hipertensión arterial sistémica (HTA) sea uno de los principales motivos de consulta de la población de mayor edad en atención primaria (AP).
La prevalencia de HTA en individuos > 60 años supera ya el 65%1,2 y posiblemente seguirá aumentando3,4. En ellos suelen observarse una presión arterial sistólica (PAS) más alta, una mayor incidencia de factores de riesgo cardiovascular y una elevada morbimortalidad cardiovascular5-8.
Las principales guías recomiendan que, en los hipertensos adultos, la PAS no alcance 140 mmHg y la presión arterial diastólica (PAD) no llegue a 90 mmHg, y que en los diabéticos la PAS/PAD sea < 130/85 mmHg e incluso < 130/80 mmHg en la actualidad3,9-12.
Hoy día, sólo un tercio de los hipertensos tratados farmacológicamente alcanzan los objetivos de PA recomendados1,2,13-16. El mal control se relaciona1,2,12,17,18, entre otros factores, con la medición de la PA (deberían promediarse siempre 2 o más medidas) y su variabilidad durante el día (consultas matutinas o vespertinas), que el paciente haya tomado la medicación antihipertensiva, que la monoterapia sea el régimen terapéutico farmacológico más frecuente, que el índice de masa corporal (IMC) sea elevado y con no haber visitado al médico en el último año.
El objetivo de este estudio fue analizar el grado de control de la HTA en los españoles ≥ 65 años tratados farmacológicamente y asistidos en AP, los factores asociados al mal control tensional y la conducta terapéutica de los médicos en los pacientes mal controlados.
PACIENTES Y MÉTODO
El PRESCAP19, estudio transversal realizado en AP en hipertensos de las 17 comunidades autónomas españolas en tratamiento farmacológico antihipertensivo, investigó también el grado de control de la PA en los individuos ≥ 65 años. Para ello, 2.785 médicos de familia seleccionaron por muestreo consecutivo un máximo de 4 pacientes cada uno hasta un total de 5.970 (fig. 1).
Fig. 1. Investigadores y pacientes por comunidades autónomas (especificaron su procedencia 2.503 investigadores de los 2.785 participantes y 5.363 pacientes de los 5.970 estudiados). I: número de investigadores (porcentaje sobre el total); P: número de pacientes (porcentaje sobre el total).
Se incluyó a hipertensos ≥ 65 años de edad de ambos sexos y en tratamiento farmacológico antihipertensivo desde al menos 3 meses antes, y se excluyó a los diagnosticados de HTA o tratados farmacológicamente desde hacía menos de 3 meses, así como a los que no aceptaron participar.
Datos de los pacientes
El médico rellenó un cuestionario con los siguientes datos de la historia clínica: edad, sexo, hábitat20, peso, talla, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz, factores de riesgo cardiovascular asociados, sedentarismo, consumo elevado de alcohol, enfermedad cardiovascular asociada, nefropatía y retinopatía.
Se consideró obeso al que tenía un IMC de al menos 30 kg/m², hipercolesterolémico o diabético al que lo tenía registrado en la historia clínica, nefrópata al que presentaba el antecedente de microalbuminuria (30-299 mg/24 h), proteinuria (≥ 300 mg/24 h) o creatininemia elevada (> 2 mg/dl), fumador al que hubiera consumido al menos 1 cigarrillo/día21 en el último mes, no sedentario al que hubiera andado activamente al menos media hora/día o practicado deporte 3 veces/semana22, y bebedor excesivo al que reconocía una ingesta de alcohol diaria de al menos 4 cervezas, 4 vasos de vino, 2 güisquis o similar o 3 carajillos23.
Datos de la presión arterial
La PA se midió siguiendo las recomendaciones del sexto informe del Joint National Committee24; con el paciente sentado, tras 5 min de reposo se le practican 2 mediciones separadas 2 min y se calcula su promedio. Si las diferencias entre estas 2 medidas eran ≥ 5 mmHg, se realizaba una tercera. Se usaron dispositivos electrónicos y esfigmomanómetros de mercurio o aneroides calibrados recientemente. Se registró el tipo de aparato empleado para la medición, la hora de la medida, si la consulta era matutina (8-14) o vespertina (14-20), y si los pacientes habían tomado la medicación antihipertensiva ese día.
Se consideró que el control era óptimo si la PAS/PAD (promedio de las 2 medidas) era < 140/90 mmHg en general y < 130/85 mmHg en los diabéticos (en éstos también se analizó con una PAS/PAD < 130 y 80 mmHg)3,10,11.
Datos del tratamiento antihipertensivo
Se registraron la clase y número de antihipertensivos utilizados y su antigüedad.
Conducta terapéutica de los médicos
Se preguntó a los médicos si decidían modificar el tratamiento farmacológico en el momento de la entrevista y tras comprobar el control de la PA y, si lo hacían, qué cambio efectuaban y por qué motivo.
Análisis estadístico
Se realizó con los paquetes estadísticos SPSS (versión 11.5) y SAS (versión 8). Se calculó el intervalo de confianza (IC) del 95% para las variables de interés que se asumían como normales y se utilizó el método exacto para las proporciones pequeñas25. Para la comparación de medias se usó la prueba de la t de Student para datos independientes, y para comparar los datos cuantitativos que no seguían una distribución normal se utilizó la prueba no paramétrica de Mann-Withney. Para la posible asociación entre variables cualitativas se utilizó la prueba de la χ² (significación estadística p < 0,05). En el análisis multivariable se estudiaron las variables candidatas a ser incluidas en el modelo, como la diabetes, el consumo excesivo de alcohol, el tabaquismo, ser mujer, la obesidad (IMC ≥ 30 kg/m²) y los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular. La selección de variables asociadas al mal control de la PA (≥ 140 o 90 mmHg en general; ≥ 135 o 85 mmHg en diabéticos) se efectuó con el método paso a paso hacia atrás (stepwise backward), para lo que se empleó el criterio condicional.
RESULTADOS
Descripción de la muestra
Los 2.785 médicos participantes proporcionaron una muestra válida de 5.970 pacientes (edad media, 72,4 ± 5,7 años; 62,8%, mujeres). En la tabla 1 se muestran sus características sociodemográficas y los factores de riesgo cardiovascular más frecuentes, entre los que destacaron el sedentarismo, la hipercolesterolemia, la obesidad, los antecedentes de enfermedad cardiovascular y la diabetes.
Se encontraron diferencias para todas las variables demográficas según el sexo. Las mujeres tuvieron mayor edad y fueron más obesas (p < 0,001), así como más sedentarias y dislipémicas (p < 0,01), y los varones presentaron una mayor incidencia de tabaquismo, un consumo elevado de alcohol y enfermedad cardiovascular (p < 0,001).
Condiciones de medida y valores de la presión arterial
Los aparatos de medida de la PA más utilizados fueron el esfigmomanómetro de mercurio (69,1%), el dispositivo electrónico (17,8%) y el esfigmomanómetro aneroide (12,3%). Algunos médicos (0,8%) utilizaron más de 1 aparato.
Un 22,4% de los pacientes precisó la tercera medición de la PA por haber diferencias ≥ 5 mmHg entre las 2 primeras.
La PAS/PAD media fue 142,6 ± 15,6/81,2 ± 9,1 mmHg, en el 40,7% se detectó una HTA sistólica aislada, definida como una PAS ≥ 140 mmHg y una PAD < 90 mmHg, y el 24,6% mostró una PA normal-alta (tabla 2).
En los diabéticos, la PAS, pero no la PAD, fue significativamente (p < 0,001) mayor que en los no diabéticos (144,6 frente a 141,8 mmHg).
Control óptimo de la hipertensión arterial
En el 33,5% (IC del 95%, 32,3-34,7%) de la población analizada se observó un control óptimo de la HTA (PAS y PAD).
En el 35,5% (IC del 95%, 34,3-36,7%) sólo estaba bien controlada la PAS y en el 76,2% (IC del 95%, 75,1-77,2%) sólo la PAD. Las principales características de los pacientes bien y mal controlados (66,5%; IC del 95%, 65,3-67,7%) se describen en la tabla 3.
En los pacientes que no habían tomado la medicación antihipertensiva el día de la visita, el promedio de PAS/PAD fue de 149,8/84,4 mmHg, y en los que sí la habían tomado de 142,0/80,9 mmHg (p < 0,001). En los visitados por las mañanas (82,4%), ese promedio fue 142,3/81,0 mmHg, y en los asistidos por las tardes (17,6%) de 139,9/79,9 mmHg (p < 0,001). El control óptimo (fig. 2) fue significativamente mayor por las tardes que por las mañanas (p < 0,01) y en los pacientes que habían tomado la medicación antihipertensiva el día de la visita frente a los que no la habían tomado (p < 0,001). El tiempo medio transcurrido, en horas, entre la toma de la medicación y la medida de la PA fue mayor en los bien controlados (p < 0,001).
Fig. 2. Control (%) de la presión arterial según el horario de la medición y la toma de la medicación antihipertensiva. PA: presión arterial aSe registró el horario de la medida de la presión arterial: matutino (8-14) o vespertino (14-20). bSe hallaron diferencias estadísticamente significativas en los porcentajes de pacientes bien controlados (p < 0,001). cSe encontraron diferencias respecto al turno de la visita en los porcentajes de pacientes bien controlados (p < 0,001). dNo se observaron diferencias respecto al turno de visita en los porcentajes de pacientes bien controlados. eSe apreciaron diferencias respecto a la toma de la medicación en la visita en los porcentajes de pacientes bien controlados (p < 0,05).
No se encontraron diferencias significativas en los pacientes bien controlados según los aparatos de medición empleados (34,3% esfigmomanómetro de mercurio, 33,8% aneroide y 31,7% dispositivo electrónico).
Se hallaron diferencias (p < 0,05) entre los pacientes bien controlados < 70 años (35,3%) y ≥ 70 años (32,5%). En los ≥ 80 años (n = 785) se encontró una tendencia ascendente en el porcentaje de buen control, que alcanzó el 36,7% en los de ≥ 85 años (fig. 3).
Fig. 3. Control óptimo de la presión arterial por grupos de edad en la población ≥ 65 años (no se encontraron diferencias estadísticamente significativas). PA: presión arterial.
Control de la presión arterial en los diabéticos
El 12,9% (IC del 95%, 11,2-14,6%) de los diabéticos mostró una PA < 130/85 mmHg y el 9,7% (IC del 95%, 8,2-11,2%) < 130/80 mmHg.
Variables asociadas al mal control de la presión arterial
La probabilidad de presentar mal control fue 4,6 veces mayor entre los diabéticos, 1,99 veces superior entre los pacientes con un consumo elevado de alcohol y 1,49 veces más probable entre los fumadores que entre los no fumadores (tabla 4).
Tratamiento antihipertensivo
La antigüedad media del tratamiento farmacológico antihipertensivo fue de 7,9 ± 5,8 años y la mediana de antihipertensivos, de 1 fármaco (rango, 1- 6 fármacos). El 51% de los pacientes seguía monoterapia, el 38,6% combinaciones de 2 fármacos y el 10,4% tomaba 3 o más fármacos.
Los antihipertensivos más usados en monoterapia fueron los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), los antagonistas del calcio y los diuréticos (fig. 4). En los tratados con 2 antihipertensivos, las combinaciones fijas representaron el 76,7% de los casos y las libres el 23,3%. Se halló buen control de la PA en el 36,6% de los pacientes tratados con monoterapia, en el 31,8% de los que recibían terapia combinada de 2 fármacos y en el 25,7% de los que tomaban 3 fármacos (p < 0,001).
Fig. 4. Fármacos antihipertensivos más utilizados en hipertensos ≥ 65 años. ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la a ngiotensina. Los datos se expresan como porcentajes con intervalos de confianza del 95%.
Conducta terapéutica del médico ante el mal control de la hipertensión arterial
En el 13,1% de los casos, el médico optó por modificar el tratamiento en el momento de la entrevista. Este porcentaje llegó al 17,2% en los pacientes con mal control de la HTA, en los que lo más frecuente fue la sustitución del antihipertensivo (8,3%) seguida de la asociación de otro (6,3%). Los principales motivos del médico para modificar el tratamiento fueron la falta de eficacia (7,3%) y los acontecimientos adversos (0,8%); el precio del medicamento representó el 0,1% de todos los motivos.
DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio, realizado en casi 6.000 hipertensos ≥ 65 años asistidos en AP y tratados con fármacos antihipertensivos, muestran que únicamente el 33,5% presenta buen control de la HTA. Como en otros estudios13,19,26,27, el control de la PAD (76,2%) fue muy superior al de la PAS (35,5%) y un porcentaje sustancial de pacientes (40,7%) presentaba hipertensión sistólica aislada.
Posibles limitaciones del estudio
La selección no aleatoria de médicos y pacientes, el hecho de que sea un subanálisis del PRESCAP19 (no diseñado específicamente para hipertensos mayores) y que la población analizada presente una comorbilidad muy alta (25% de diabéticos y casi 50% de dislipémicos, entre otros) no permiten generalizar estrictamente los resultados de este estudio a la población hipertensa española de mayor edad. Sin embargo, el objetivo principal de nuestro trabajo es analizar el control de los hipertensos españoles ≥ 65 años en la práctica clínica habitual del médico de AP. El tamaño muestral es grande y se ha seleccionado de manera consecutiva sólo a 4 pacientes por médico, por lo que los resultados pueden ser razonablemente representativos de este grupo de hipertensos asistidos en AP.
Control de la hipertensión arterial
En hipertensos españoles asistidos en AP26,27 se ha evidenciado un control de la HTA muy inferior, pero con una única medida de la PA. La doble determinación tensional debería realizarse siempre3,9,10,27, pero no suele observarse en más del 25% de las consultas de AP28. En nuestro caso, con la primera medición el control fue del 28% y con la segunda, del 32,7% (p < 0,001).
En el mejor control de los pacientes que acuden a la consulta por las tardes influye la toma de la medicación antihipertensiva, pues sólo se halla cuando se ha tomado antes. Además, como la mayoría de pacientes toma la medicación por las mañanas, puede influir el efecto «valle» del fármaco en ellas (efecto «pico» en las vespertinas).
Resultados de otros estudios
Se observan resultados similares a los nuestros en la población general española > 60 años, en la que el control de los hipertensos tratados es del 30%2, y en la población belga29, en la que las dos terceras partes de los hipertensos > 65 años no están controlados. Peores resultados se encuentran en poblaciones parecidas de Italia (< 20%)30 y Alemania (22%)31. En Estados Unidos1, aunque el control ha mejorado en los > 18 años (31%), no ha ocurrido en la misma proporción en los > 60 años. Por último, entre la población de 35-64 años de 5 países europeos, Estados Unidos y Canadá32 se ha observado un mejor control en Estados Unidos (29%) que en Europa (¾ 10%).
Edad del paciente y control de la hipertensión arterial
Como en otros estudios2,7,13,19,26,27, encontramos valores más altos de PAS y más bajos de PAD conforme aumenta la edad, así como elevadas prevalencias de hipertensión sistólica aislada (40,7%) y de individuos con una PA normal-alta (24,6%).
El mayor control de los hipertensos ≥ 85 años puede deberse al descenso de la PAS habitualmente a partir de los 80-85 años33 y a que es posible que haya menos individuos mal controlados en este grupo de edad al haber fallecido por esta u otra causa.
Control en los pacientes diabéticos
El bajo porcentaje (12,9%) de diabéticos bien controlados (PAS/PAD < 130/85 mmHg) es similar al de otros estudios realizados en España en estos pacientes7,34 y en los que padecen insuficiencia cardíaca (idénticos objetivos de control de PA)35.
Con la PAS/PAD actualmente recomendada (< 130/80 mmHg)3,10,11, hallamos un porcentaje de buen control menor (9,7%), pero parecido al de otros trabajos7,34,36-38.
Factores predictivos del mal control de la hipertensión arterial
Encontramos, como otros autores3,9-12,24, una mayor probabilidad de mal control si coexisten diabetes, consumo elevado de alcohol y tabaquismo.
Tratamiento farmacológico
El patrón es similar al de otros estudios13, ya que la mitad de los pacientes toma un solo antihipertensivo y cerca del 40% recibe dos.
Conducta terapéutica del médico ante el mal control de la hipertensión arterial
Esta conducta (sólo el 17,2% modifica el tratamiento en nuestro estudio) ya es conocida13,19 y en otros estudios39 se ha observado que se han producido hasta 20 visitas consecutivas sin que se modifique el tratamiento en pacientes con la PAS elevada. Creemos que la mayor elevación de la PAS de nuestros pacientes (con buen control de la PAD en más del 75%) podría justificar en parte esta conducta terapéutica tan tolerante del médico.
Por otro lado, aunque se sabe que el tratamiento de los hipertensos mayores puede prevenir más complicaciones cardiovasculares en términos absolutos que el de los más jóvenes11,40, se ha observado también esta conducta tolerante del médico en prevención secundaria, con la prescripción de menos fármacos en pacientes coronarios > 64 años41.
Por último, hemos encontrado, como otros investigadores13,19,26,27, que cuando el médico modifica el tratamiento, la acción más frecuente es la sustitución del fármaco y la causa principal que aduce es la ineficacia del antihipertensivo.
Implicaciones clínicas
El control de la HTA de nuestro estudio (33,5%), aunque dista todavía mucho de ser el óptimo, es superior al observado en los últimos años13,19,26,27.
Encontramos diferencias apreciables en el grado de control según el horario de consulta y la toma previa de antihipertensivos.
El control estricto3,10-12 de la PA en los hipertensos diabéticos mayores (9,7%) es otro reto pendiente.
La monoterapia antihipertensiva se observa en más de la mitad de los pacientes. Deberían fomentarse las combinaciones de antihipertensivos, según recomiendan actualmente los consensos3,10-12.
Es preciso seguir investigando las variables que influyen en el mal control de la HTA de los mayores para intentar mejorarlo sustancialmente.
CONCLUSIONES
Sólo 3 de cada 10 hipertensos españoles ≥ 65 años asistidos en AP tiene un control óptimo de su PA.
Las variables que más se asocian con el mal control de la PA son la diabetes, el consumo elevado de alcohol y el tabaquismo.
La conducta terapéutica del médico ante el mal control es demasiado tolerante.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos su colaboración a todos los médicos de AP y miembros del Grupo HTA/SEMERGEN que han participado en el estudio PRESCAP por proporcionar la información necesaria para su realización, a Almirall, S.A., por patrocinar su infraestructura y a Biométrica por el tratamiento estadístico.
NOTA DE LOS AUTORES
Las agencias que apoyaron este estudio no participaron en la interpretación de los datos ni en la decisión de enviarlo para su publicación.
APÉNDICE. MIEMBROS DEL GRUPO HTA/SEMERGEN
J.L. Llisterri Caro (Valencia), G.C. Rodríguez Roca (La Puebla de Montalbán, Toledo), F.J. Alonso Moreno (Ocaña, Toledo), S. Lou Arnal (Utebo, Zaragoza), J.A. Divisón Garrote (Casas Ibáñez, Albacete), J.A. Santos Rodríguez (Rianxo, A Coruña), A Gáldamez Núñez (Albacete), E.I. García Criado (El Carpio, Córdoba), O. García Vallejo (Madrid), L.M. Artigao Rodenas (Albacete), R. Durá Belinchón (Godella, Valencia), M. Ferreiro Madueño (Sevilla), E. Carrasco Carrasco (Abarán, Murcia), T. Rama Martínez (Badalona, Barcelona), P. Beato Fernández (Badalona, Barcelona), J.J. Mediavilla Bravo (Pampliega, Burgos), T. Sánchez Ruiz (Benasal, Castellón), C. Santos Altozano (Marchamalo, Guadalajara), A. Ramos Calvo (Vic, Barcelona), M.A. Pérez Llamas (Boiro, A Coruña), I. Mabe Angulo (Getxo, Bizkaia), J.L. Carrasco Martín (Estepona, Málaga), J.V. Lozano Vidal (Valencia), J.M. Fernández Toro (Cáceres), J.C. Martí Canales (Puente de Génave, Jaén).
Véase editorial en págs. 338-40
Almirall, S.A. ha patrocinado la infraestructura de este estudio.
Correspondencia: Dr. G.C. Rodríguez Roca.
Avda. de Irlanda, 12, 2.o A. 45005 Toledo. España.
Correo electrónico: grodriguezr@semergen.es
