INTRODUCCIÓN

La depresión del segmento ST en las derivaciones precordiales durante la prueba de esfuerzo después de un infarto agudo de miocardio inferior es un hallazgo frecuente en la práctica clínica cuyo significado resulta incierto. Mientras algunos autores lo consideran un cambio recíproco 1 , otros creen que se corresponde con una auténtica isquemia anterior inducida por el ejercicio 2-5 . Recientemente, se ha sugerido que ambas explicaciones se pueden diferenciar parcialmente mediante el análisis de la localización de los cambios del ST 6 . La depresión del segmento ST limitada a las derivaciones V1 a V4 parece ser un cambio recíproco, mientras que el descenso extenso que incluye las derivaciones V5 y V6 se asocia frecuentemente con enfermedad de la arteria coronaria descendente anterior y defectos reversibles de igual localización durante el estudio de perfusión miocárdica con talio-201 6 . El presente estudio pretende definir diferentes patrones de comportamiento del segmento ST en derivaciones precordiales durante la prueba de esfuerzo después de un infarto agudo inferior y establecer la correlación de los mismos con la extensión angiográfica de la enfermedad coronaria.

MÉTODOS

Pacientes

Estudiamos retrospectivamente a 67 pacientes (63 varones y 4 mujeres; edad 59 ± 12 años) que cumplían los siguientes criterios: 1) tener un primer infarto agudo no complicado de localización inferior, diagnosticado por la presencia de un típico dolor torácico prolongado, una característica elevación enzimática y una elevación >= 0,1 mV del segmento ST en 2 o más de las tres derivaciones inferiores; 2) disponer de una prueba de esfuerzo con el protocolo de Bruce en los tres meses siguientes al infarto, y 3) disponer de una coronariografía realizada inmediatamente después de la prueba de esfuerzo. Treinta y cinco pacientes (52%) fueron diagnosticados también de infarto posterior por la presencia de ondas R predominantes en V1 y V2. Todos los pacientes excepto 3 desarrollaron onda Q en el electrocardiograma basal.

Prueba de esfuerzo

Se realizó según el protocolo de Bruce, una media de 16 ± 14 días (rango, 7-83 días) después del infarto. Se monitorizó de forma continua un electrocardiograma de doce derivaciones (modificación de Mason-Likar). La depresión del segmento ST se consideró significativa a partir de un descenso >= 0,1 mV respecto de la línea base, 80 ms después del punto J y presente en tres o más latidos consecutivos. Ningún paciente presentaba alteraciones significativas del segmento ST en las derivaciones precordiales en el electrocardiograma basal. No se retiró la medicación antianginosa antes de la prueba (el 73% de los pacientes, el 42% con betabloqueantes). Las pruebas fueron limitadas por los síntomas. En ausencia de éstos, la prueba se detuvo al alcanzar el 85% de la frecuencia cardíaca máxima prevista para la edad, una depresión del ST >= 2 mm o un descenso de la presión sistólica superior a 10 mmHg respecto de la del estadio previo.

Coronariografía y ventriculografía

Se realizaron en todos los pacientes según la técnica de Judkins, 36 ± 22 días (rango, 9-103 días) después del infarto. El grado de estenosis de cada arteria coronaria principal se estimó visualmente, considerando estenosis significativas las superiores al 50% del diámetro arterial, según venía reflejado en el informe del estudio coronariográfico emitido por el centro de referencia. Los pacientes fueron clasificados como mono, bi o trivasos. Se calculó una «puntuación de miocardio en riesgo» siguiendo el método descrito por Califf et al 7 . La ventriculografía izquierda se realizó usando la proyección anterior derecha oblicua 30š. Los volúmenes ventriculares y la fracción de eyección se calcularon por el método área-longitud en plano único 8 . La contractilidad segmentaria se analizó considerando 5 segmentos, tal como se ha descrito previamente 9 . Cada segmento se graduó como normal o asinérgico (hipocinético, acinético o discinético). El cateterismo cardíaco se realizó únicamente por motivos de utilidad clínica para el manejo del paciente: angina postinfarto en 5 pacientes (7%), edad joven en 11 pacientes (16%) y resultados positivos de la prueba de esfuerzo en los restantes 51 pacientes (76%).

Análisis estadístico

Los valores de las variables continuas se exponen como media ± desviación estándar y los de las variables categóricas como frecuencias absolutas y relativas. Las diferencias entre los distintos grupos ergométricos se analizaron mediante el test de la * 2 para las variables categóricas y mediante análisis de la variancia de una vía para variables continuas. Las diferencias entre grupos angiográficos (monovaso respecto multivaso) se analizaron mediante el test de la * 2 y el test de la t de Student para muestras independientes, según lo apropiado a cada variable. Para identificar los predictores independientes de enfermedad multivaso se usó el método de regresión logística múltiple. Las variables que alcanzaron un nivel de significación estadística inferior a 0,10 en el análisis univariable se incluyeron en el modelo «paso a paso» en orden decreciente del valor de la p. Las odds ratio (OR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% se calcularon a partir de los parámetros estimados por el modelo de regresión. Todos los tests fueron bilaterales, considerando el nivel de significación valores de p < 0,05. El análisis visual de los datos presentaba cierta homogeneidad entre las características de los grupos I y II y entre los grupos III y IV. Por dicho motivo, y con objeto de evitar el posible efecto deletéreo de una fragmentación excesiva de la muestra en el análisis multivariante, se consideraron conjuntamente los grupos I y II y los grupos III y IV. El valor predictivo positivo de la respuesta ergométrica para predicción de enfermedad multivaso fue calculado según la fórmula VP(+) = VP/(VP + FP), y el valor predictivo negativo según la fórmula VP(-) = VN/(VN + FN), donde los verdaderos positivos (VP) son los pacientes con respuesta ergométrica III-IV y enfermedad multivaso; los falsos positivos (FP), los pacientes con respuesta III-IV y enfermedad monovaso; los verdaderos negativos (VN), los pacientes con respuesta I-II y enfermedad monovaso, y los falsos negativos (FN), los pacientes con respuesta I-II y enfermedad multivaso.

RESULTADOS

Prueba de esfuerzo

De acuerdo con el patrón de descenso del segmento ST en las derivaciones precordiales, se establecieron cuatro grupos: grupo I (19 pacientes), ausencia de descenso de ST; grupo II (11 pacientes), depresión del segmento ST en derivaciones V1 a V4; grupo III (23 pacientes), cambios del segmento ST localizados en V5-V6, y grupo IV (14 pacientes), descenso extenso del segmento ST de V1 a V6. La tabla 1 resume las características clínicas durante el infarto agudo en los cuatro grupos. Los pacientes de los grupos I y II fueron significativamente más jóvenes que los de los grupos III y IV (p = 0,002). Posiblemente por este motivo, también se encontraron diferencias significativas (p = 0,03) en cuanto a la aplicación de tratamiento trombolítico. La tabla 2 recoge la ausencia de diferencias significativas entre los cuatro grupos respecto a las variables ergométricas, excepto para la supradesnivelación del segmento ST en cara inferior, que fue más frecuente en el grupo II que en el resto (p = 0,009).

Coronariografía

La arteria responsable del infarto fue la coronaria derecha en 51 pacientes (76%) y la circunfleja en 13 pacientes (19%). Hubo 3 pacientes con coronarias angiográficamente normales (todos ellos en el grupo I). Treinta y nueve pacientes (58%) tenían enfermedad monovaso (incluidos los tres con coronarias normales), 21 pacientes (31%) enfermedad bivaso y los restantes 7 pacientes (11%) enfermedad trivaso. Diecisiete pacientes (25%) presentaban afectación de la descendente anterior y 29 pacientes (43%) afectación de la arteria circunfleja.

Correlación entre resultados ergométricos y coronariografía

En la tabla 3 se expone que los grupos I y II (ausencia de cambios del segmento ST o cambios limitados a precordiales derechas) fueron similares respecto a la extensión de la enfermedad coronaria. En ambos grupos, la presencia de enfermedad multivaso o de afectación de la descendente anterior fueron infrecuentes (valor predictivo positivo alrededor del 20% y 5-10%, respectivamente). Por el contrario, las respuestas al ejercicio en los grupos III y IV tuvieron un valor predictivo positivo más alto para la enfermedad multivaso (0,52 y 0,72, respectivamente) y para la afectación de la descendente anterior (0,35 y 0,50, respectivamente). Por dicho motivo, la puntuación de miocardio en riesgo fue significativamente mayor en estos grupos que en los grupos I y II. No hubo diferencias significativas entre grupos para la afectación de la arteria circunfleja o para la arteria responsable del infarto. La presencia de asinergia postero-basal, valorada mediante ventriculografía de contraste, fue frecuente (alrededor del 80% de los pacientes), sin que se detectaran diferencias significativas entre los distintos grupos ergométricos. En el análisis univariable, la comparación entre enfermedad monovaso y multivaso fue significativa para las siguientes variables: edad (54 ± 12 frente a 65 ± 8 años; p = 0,00003), trombólisis (el 49% frente al 36%; p = 0,04), creatincinasa máxima (2.003 ± 1.246 frente a 1.381 ± 571 U/l; p = 0,01), duración del ejercicio (7,4 ± 2,5 frente a 5,6 ± 2,4 min; p = 0,04) y tipo de respuesta al ejercicio del segmento ST (el 39% frente al 79% de respuestas de tipos III y IV; p = 0,002). En el análisis de regresión logística mútiple, sólo la edad superior a los 60 años (OR, 7,3; p = 0,002; IC del 95%, 2,1-24,9) y los patrones de ejercicio III y IV (OR, 4,3; p = 0,02; IC del 95%, 1,3-14,5) persistieron como fuertes factores predictores de enfermedad coronaria multivaso. En pacientes menores de 60 años, una respuesta ergométrica de tipos I o II virtualmente excluía la presencia de enfermedad multivaso (valor predictivo negativo, 0,90). Por el contrario, en pacientes mayores de 60 años, una respuesta de tipos III o IV se asoció fuertemente a la presencia de enfermedad multivaso (valor predictivo positivo, 0,72). La figura 1 resume la relación entre edad, tipo de respuesta ergométrica y extensión de la enfermedad coronaria en nuestros pacientes.

DISCUSIÓN

Nuestros resultados parecen confirmar que en pacientes con un primer infarto de localización inferior, el descenso del segmento ST con el ejercicio limitado a las derivaciones precordiales derechas (V1 a V4) corresponde en la mayor parte de los casos a un cambio recíproco. Esto se fundamenta en los siguientes datos: en primer lugar, en este grupo de pacientes, la incidencia de enfermedad multivaso fue baja (18%) y sólo un paciente (9%) tenía estenosis significativa de la descendente anterior. De hecho, el perfil angiográfico resultó muy parecido al de aquellos pacientes que no presentaban ningún cambio electrocardiográfico en las precordiales durante la prueba de esfuerzo. En segundo, la reciprocidad de estos cambios eléctricos parece corroborarse por el hallazgo de una más frecuente supradesnivelación con el ejercicio del segmento ST en las derivaciones II, III y aVF en este grupo de pacientes (64%) respecto al resto de los grupos (21%). Esta supradesnivelación no es achacable a diferencias en la proporción de asinergia del segmento postero-basal, ya que dicha alteración de la contractilidad segmentaria resultó igualmente distribuida entre los distintos grupos ergométricos. Por el contrario, la depresión del segmento ST en V5-V6 y de V1 a V6 más probablemente refleja una mayor isquemia miocárdica, ya que estos grupos presentaban una más alta incidencia de enfermedad multivaso y afectación de la descendente anterior. Por otra parte, en estos grupos de pacientes, la proporción que presentó supradesnivelación del segmento ST en cara inferior fue similar a la del grupo sin cambios eléctricos en precordiales.

En un reciente estudio con igual metodología que el nuestro, Khoury et al 6 encontraron una incidencia del 50% de enfermedad de la descendente anterior en aquellos pacientes con depresión del segmento ST de V1 a V4, que es mucho mayor que nuestro hallazgo del 9% para el mismo grupo de pacientes. Esta diferencia podría explicarse como consecuencia de un sesgo en la selección de pacientes. Para este grupo ergométrico, la serie de estos autores contaba con más mujeres (el 18% frente al 0% en nuestra serie) y una incidencia mucho más alta de angina postinfarto (el 45% frente al 0%), estando ambos factores relacionados con una enfermedad coronaria más extensa 10,11 . Por otra parte, Khoury et al 6 describen una alta incidencia de enfermedad de la descendente anterior e isquemia de igual localización detectada con talio-201 en los pacientes con descenso del segmento ST en V5 y V6. En dicha serie, el descenso del ST limitado a V5 y V6 tenía mayor valor predictivo para enfermedad de la descendente anterior que los cambios más extensos que abarcan de V1 a V6. Este hallazgo no ha podido ser corroborado por nuestro estudio, donde parece observarse una tendencia inversa a la descrita, si bien sin significación estadística, más probablemente debida al pequeño número de pacientes. Sin embargo, parece razonable asumir que, aunque con limitaciones, cuanto mayor número de derivaciones presentan descenso significativo del segmento ST, mayor es la extensión de la enfermedad coronaria 12 .

La gravedad de la enfermedad coronaria aumenta de forma importante con la edad 13 . Por este motivo, no sorprende que en nuestro estudio la edad resulte el predictor más importante de enfermedad multivaso. Junto con el patrón electrocardiográfico en precordiales de respuesta al ejercicio, ambas variables permiten una predicción relativamente fiable de la presencia de enfermedad multivaso después de un infarto inferior no complicado. Por tanto, la edad debe ser tenida muy en cuenta a la hora de interpretar los hallazgos de la prueba de esfuerzo.

Existen en nuestro estudio una serie de limitaciones que deben comentarse. El pequeño número de pacientes en algunos grupos del presente estudio puede limitar la aplicación de sus resultados. Por otra parte, al considerar como estenosis significativas aquellas mayores al 50%, nuestro estudio incluye un apreciable número de estenosis «moderadas». En este contexto, la depresión del segmento ST podría no reflejar «verdadera» isquemia 14 sino más bien un cambio recíproco. La falta de una evidencia objetiva de isquemia miocárdica (p. ej., mediante estudio con isótopos radiactivos) nos impide distinguir definitivamente ambas posibilidades. La prevalencia en nuestro estudio de estenosis de la descendente anterior y enfermedad multivaso se encuentra dentro del rango de estudios angiográficos previos 15 , pero es menor a la publicaba en el trabajo de Khoury et al 6 . Esto podría explicar algunas discrepancias entre ambos estudios. Finalmente, a la mayoría de nuestros pacientes se les realizó coronariografía debido al resultado electrocardiográfico de la ergometría. Esto, por una parte, introduce un sesgo en la selección de los pacientes, pero por otra se corresponde más proximamente con la práctica clínica habitual.

CONCLUSIONES

El significado del descenso del segmento ST en precordiales durante la prueba de esfuerzo realizado tras un infarto agudo de miocardio inferior depende de la edad del paciente y de la localización de dicho descenso. En un extremo, el descenso del ST limitado a precordiales derechas (V1-V4) en pacientes de menos de 60 años, virtualmente excluye la presencia de enfermedad multivaso. En el otro, descensos del segmento ST más extensos (V1-V6) o afectando a cara lateral (V5-V6) en pacientes de más de 60 años hace muy probable la existencia de enfermedad multivaso. Creemos que estos hallazgos pueden ser útiles a la hora de plantearse un abordaje más agresivo en la estratificación de riesgo después de un infarto inferior no complicado.