Se ha descrito en detalle la afección cardiaca durante la fase aguda de la infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2). Sin embargo, muchos pacientes presentan síntomas persistentes después de la recuperación, una afección conocida como síndrome de enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19) persistente o prolongado. En algunas series se ha descrito dolor torácico en un ∼20% de los pacientes con síndrome por COVID-19 prolongado1, pero los mecanismos de estos síntomas no se han estudiado adecuadamente. Algunos de estos pacientes presentan dolor torácico semejante a la angina. La imagen de perfusión mediante resonancia magnética cardiaca (RMC) de estrés con adenosina es un medio diagnóstico no invasivo y útil para analizar la perfusión miocárdica y distinguir la alteración epicárdica de la microvascular según los patrones de perfusión2. La RMC podría desempeñar un papel en la evaluación de este síndrome3.

Actualmente está en marcha un estudio observacional prospectivo de pacientes con dolor torácico persistente semejante a la angina después de una infección por COVID-19, evaluados en una unidad clínica multidisciplinaria de consulta externa para derivación a una unidad de COVID-19 persistente. Después de una primera evaluación, se hace una tomografía computarizada (TC) torácica para descartar tromboembolia pulmonar. Luego se deriva al paciente al cardiólogo de la unidad de COVID-19 persistente y se toman imágenes de perfusión mediante RMC de estrés con adenosina y TC coronaria si los síntomas apuntan a angina y no hay contraindicaciones clínicas.

Este estudio (ANGI-Covid) se lleva a cabo de acuerdo con la declaración de Helsinki y fue aprobado por el comité ético local del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol (Badalona, Barcelona, España). Todos los participantes firman el consentimiento informado al inscribirse.

De una cohorte total de 186 pacientes evaluados inicialmente en la unidad de COVID-19 persistente, 51 (27%) presentaban dolor torácico persistente. Tras la evaluación clínica inicial, si los pacientes presentaban dolor torácico con la movilización y se descartaban otros diagnósticos, se los derivaba a la unidad de cardio-COVID-19.

Por su relevancia clínica, se muestran los resultados de los primeros 10 pacientes consecutivos a quienes se tomaron imágenes de perfusión mediante RMC de estrés con adenosina. Estos pacientes eran principalmente mujeres de mediana edad (44,6 ± 8,0 años) (80%) con una forma entre leve y moderada de COVID-19 y sin afecciones cardiovasculares previas o dolor torácico antes de la COVID-19 (tabla 1). El tiempo desde la infección aguda hasta la presentación de síntomas fue una mediana de 23 [intervalo intercuartílico, 3-45] días y el tiempo desde la infección hasta la imagen de perfusión mediante RMC de estrés, 8,2 [3,2-11,4] meses. La imagen de perfusión mediante RMC de estrés mostró un volumen y una función biventriculares normales en todos los pacientes. No se detectó edema miocárdico, con valores de cartografía miocárdica en T1 y T2 normales. No se observó derrame pericárdico en ninguno de los pacientes. Dos pacientes mostraron realce tardío de gadolinio semejante a miocarditis. No hubo hallazgos de patrón isquémico ni realce pericárdico. La imagen de perfusión de primer paso mediante RMC de estrés mostró un defecto de perfusión subendocárdico circunferencial considerable, muy indicativo de disfunción microvascular (figura 1), en 5 pacientes (50%). En todos los pacientes se descartó arteriopatía epicárdica mediante angio-TC coronaria.

Figura 1.

Resultados de la imagen de perfusión mediante RMC de estrés con adenosina en dolor torácico persistente por síndrome por COVID-19 persistente: resumen de los resultados de la RMC detectados en la imagen de perfusión mediante RMC de estrés con adenosina. Primera fila: paciente con volumen y función del VI normales, cartografía en T1 normal, importante defecto de perfusión endocárdico circunferencial inducible en la perfusión de estrés (flechas blancas) sin realce tardío de gadolinio. Segunda fila: paciente con volumen y función del VI normales, cartografía en T1 normal, sin defecto de perfusión inducible, pero con realce tardío de gadolinio semejante a miocarditis (flechas amarillas). Tercera fila: paciente con RMC normal. RMC: resonancia magnética cardiaca; RTG: realce tardío de gadolinio; VEC: vista de eje corto; VI: ventrículo izquierdo.

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Estudios recientes han mostrado una elevada incidencia de lesiones cardiacas detectadas por RMC en pacientes que se recuperaron de formas graves de COVID-19 y tenían una alta incidencia de enfermedad cardiovascular previa o factores de riesgo4. Sin embargo, el síndrome por COVID-19 prolongado afecta predominantemente a mujeres de mediana edad sin factores de riesgo cardiovascular y antecedente de formas leves de COVID-191,4. En nuestro estudio, el 27% de los pacientes evaluados en una unidad de COVID-19 persistente presentaban dolor torácico, en algunos de ellos indicativo de angina tras evaluación cuidadosa y exclusión de otras afecciones. El mecanismo patológico que causa esta enfermedad aún se desconoce. Una explicación podría ser la disfunción microvascular. La mitad de los pacientes iniciales mostraron un patrón de disfunción microvascular en la imagen de perfusión mediante RMC de estrés con adenosina. Los mecanismos de la afección microvascular en la COVID-19 incluyen lesión endotelial a través de la enzima de conversión de la angiotensina II, con disfunción endotelial e inflamación y trombosis microvascular5,6.

Estos primeros casos consecutivos de este estudio observacional apuntan sin matices a que la isquemia microvascular coronaria es el mecanismo del dolor torácico persistente semejante a la angina en pacientes que se han recuperado de COVID-19. Como se señaló, los pacientes que se han notificado en este caso forman parte de un estudio más amplio (ANGI-Covid), en el cual también se estudian y se evalúan en estos pacientes secuencias especiales de RMC para la cuantificación no invasiva de perfusión miocárdica y reserva de flujo coronario. Los trabajos posteriores deberán aclarar la incidencia y la prevalencia y comparar estos datos con los de los controles. Sin embargo, en este punto, creemos que los resultados presentados tienen importancia clínica.

Deben probarse estrategias terapéuticas destinadas a prevenir o tratar la disfunción endotelial en esta situación.