Sra. Editora:
La enfermedad de Pompe, o glucogenosis tipo II, es una enfermedad por depósito de glucógeno ocasionada por el déficit de la enzima lisosomal alfa-glucosidasa, implicada en su degradación1. El déficit enzimático, total o parcial, propicia un desmesurado depósito de glucógeno lisosomal que es causa de una enfermedad sistémica en la que destacan la miocardiopatía y la debilidad muscular e hipotonía, con afección respiratoria1, 2. Se han descrito tres formas de presentación definidas por el momento de su manifestación clínica: en la edad adulta, en la adolescencia o en la infancia. Esta última, caracterizada por presentar un déficit enzimático muy severo, incluso completo, suele manifestarse en los primeros meses de vida, y sin tratamiento conduce a la muerte antes del primer año1, 2. Precisamente esta variedad se caracteriza por una grave miocardiopatía por depósito que se manifiesta electrocardiográfica y ecocardiográficamente como una miocardiopatía hipertrófica2. El diagnóstico mediante el estudio de la actividad enzimática en cultivo de fibroblastos procedentes de la piel es el procedimiento diagnóstico con mayores sensibilidad y especificidad, aunque se trata de un procedimiento complejo que puede demorar el diagnóstico entre 4 y 6 semanas1. El tratamiento con alfa-glucosidasa recombinante humana (rhGAA) ha mostrado eficacia con independencia de la edad de presentación. En la forma infantil la terapia se ha ensayado incluso en menores de 3 meses, con buenos resultados tanto en la gravedad de la miocardiopatía como en la supervivencia1, 3. Con respecto a la miocardiopatía, diversos estudios han puesto de manifiesto que la terapia con rhGAA propicia una mejoría en las alteraciones electrocardiográficas4, 5, reduce la masa ventricular y mejora la función ventricular3, 4, 6. Además, se comienza a detectar los resultados desde las primeras semanas de tratamiento.
Una reflexión muy pertinente es si, en los neonatos en que se tiene una alta sospecha de enfermedad de Pompe —considerando el pronóstico, la demora de los procedimientos en valorar la actividad enzimática y las ventajas de la instauración precoz del tratamiento—, sería oportuno iniciar una terapia sustitutiva aun sin confirmación diagnóstica.
Presentamos el caso de un neonato que acudió con clínica de insuficiencia respiratoria a los 3 meses de vida. Presentaba intolerancia a las tomas y taquipnea. En la exploración se apreció hipotonía y arreflexia generalizadas. En la analítica destacaba elevación de la creatincinasa. La radiografía de tórax reveló una gran cardiomegalia (Figura 1A) y el electrocardiograma, un patrón de hipertrofia del ventrículo izquierdo y un intervalo PR corto (Figura 1B). El estudio ecocardiográfico mostró una hipertrofia generalizada muy severa del ventrículo izquierdo (septo interventricular, 56mm/m2) que afectaba también al derecho (Figura 2A) y condicionaba la desaparición de la cavidad ventricular en sístole (Figura 2B). Con todo ello se estableció el diagnóstico de sospecha de enfermedad de Pompe y se remitió una muestra de piel para el estudio de déficit enzimático en cultivo de fibroblastos.
Figura 1. A: radiografía de tórax. B: electrocardiograma; las derivaciones precordiales muestran signos de hipertrofia del ventrículo izquierdo (obsérvese que el registro se realizó a 5 mm/mV) y un intervalo PR corto, alteraciones características de la miocardiopatía de la enfermedad de Pompe.
Figura 2. Imagen de ecocardiograma transtorácico en proyección apical de cuatro cámaras. VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.
En espera del resultado, que confirmó finalmente una actividad enzimática residual inferior al 1%, el paciente falleció por insuficiencia cardiorrespiratoria.
¿Habría sido suficiente la alta sospecha clínica para iniciar el tratamiento sustitutivo? En nuestra opinión, en casos como el presentado, en los que las manifestaciones clínicas y las exploraciones complementarias refuerzan la sospecha de una enfermedad de Pompe y en los que, además, la evolución clínica augura un desenlace fatal inminente, podría ser útil la instauración empírica de tratamiento con rhGAA en espera de la confirmación diagnóstica. Este planteamiento debe considerarse si tenemos en cuenta, además, la escasa incidencia de esta enfermedad en su variedad infantil, lo que atribuye a la sospecha clínica, cuando es muy elevada, una gran especificidad y valor predictivo positivo. Con estas premisas pueden asumirse los potenciales efectos indeseados tras la administración de la rhGAA, que además, aunque algunos de ellos son muy graves, presentan escasa incidencia1, lo que es de especial interés sobre todo en caso de que el diagnóstico no llegara a confirmarse.
Autor para correspondencia: jnlsbnll@hotmail.com