El estudio de la respuesta a antiagregantes en la práctica clínica está en un momento decisivo. Cada vez más creemos que la medición de la respuesta plaquetaria a los antiagregantes puede ser un instrumento útil para estratificación de riesgo1–3; sin embargo, está en serio entredicho que pueda servir como razón para cambiar el tratamiento antiagregante, como muestran estudios negativos recientes4,5. En este escenario, la investigación se ha centrado sobre todo en la resistencia a los bloqueadores del adenosindifosfato, fundamentalmente, clopidogrel, quizá debido a la existencia de alternativas terapéuticas. Así, desde nuestra perspectiva, la resistencia a salicilatos ha quedado un tanto «olvidada» en cardiología.

Se ha querido estudiar el valor comparativo de la determinación de la respuesta a salicilatos (respecto a la respuesta a los bloqueadores del adenosindifosfato) en pacientes con cardiopatía isquémica. Desde octubre de 2010 a octubre de 2011, reclutamos prospectivamente a todos los pacientes (n=322) con cardiopatía isquémica (a) síndrome coronario agudo, definido como dolor torácico típico y elevación de marcadores de necrosis o alteraciones de onda T/segmento ST, y b) angina crónica estable, con prueba objetiva de isquemia) que estuvieran recibiendo un salicilato más clopidogrel/prasugrel≥4 h desde la dosis de carga (≥2 h para prasugrel) remitidos para cateterismo cardiaco. De cada paciente, se obtuvo mediante VerifyNow® la reactividad por antagonistas del receptor de adenosindifosfato (medida por unidades de resistencia del receptor P2Y12 [PRU]) y la reactividad por ácido araquidónico (medida por unidades de resistencia a la aspirina [ARU]). La definición de «paciente pobre respondedor» se obtuvo de las recomendaciones del fabricante frente a los documentos de consenso (ARU>550 U, PRU>235 U)6. Durante el seguimiento, la variable principal fue el combinado de angina inestable (que requiriera ingreso), infarto agudo de miocardio, muerte (cualquier causa), accidente cerebrovascular y trombosis de stent (confirmada angiográficamente). Se obtuvieron datos de seguimiento de 300 pacientes (93,2%) durante una mediana de 247 días. Realizamos una curva ROC (receiver operating characteristic) para ARU y PRU, y calculamos el área bajo la curva, la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos, las razones de verosimilitud y la eficiencia de la prueba para los puntos de corte predefinidos. Se empleó el método de Kaplan-Meier estratificando a los pacientes en tres grupos: no respondedores a ningún antiagregante, respondedores a uno y dobles respondedores. Empleamos SPSS 15.0 y macro !DT de Domenech JM.

La media de edad fue 66±11 años, y dos tercios eran varones. En su gran mayoría se trataba de pacientes con síndrome coronario agudo (96%) y casi dos terceras partes elevaron marcadores de necrosis miocárdica. El 40,4% eran diabéticos; el 28,9%, fumadores activos, y el 6,8%, tenía insuficiencia renal crónica. El diagnóstico más frecuente fue de síndrome coronario agudo sin elevación persistente del ST (68,8%). El 99,1% estaba recibiendo clopidogrel (el 67,4% con dosis de carga previa, sobre todo de 300 mg [90,5%]) y el 98,8%, ácido acetilsalicílico (el 58,9% con dosis de carga previa, sobre todo de 300 mg [75,7%]). Registramos 36 eventos totales (12 muertes, 12 anginas inestables, 4 infartos de miocardio, 5 trombosis de stent y 3 accidentes cardiovaculares).

El análisis ROC, siendo la variable de estado la combinada de eventos adversos, indicó que las discriminaciones de las variables ARU y PRU fueron moderadas y muy similares entre sí, sin diferencias significativas (figura, panel A; área bajo la curva ROC de ARU=0,656; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,567-0,744; área bajo la curva ROC de PRU=0,611; IC95%, 0,501-0,722). En la tabla mostramos la buena sensibilidad y el valor predictivo negativo de PRU, aunque son pobres la especificidad y el valor predictivo positivo. En contraste, ARU obtuvo buenos especificidad y valor predictivo negativo, mientras la sensibilidad y el valor predictivo positivo fueron bajos. Atendiendo a las razones de verosimilitud, ARU fue mejor que PRU para confirmar la ocurrencia de eventos adversos y ligeramente peor para confirmar su ausencia. Finalmente, la eficiencia fue significativamente mejor con ARU que con PRU (el 80 frente al 40%; p<0,05).

Figura.

A: curva ROC (receiver operating characteristic) de ARU (resistencia al ácido acetilsalicílico) y PRU (resistencia a bloqueadores del receptor de adenosindifosfato) y la variable combinada. B: curva de Kaplan-Meier según la respuesta a antiagregantes.

(0,14MB).

Encontramos a 98 (30,4%) pacientes dobles respondedores, 188 (58,4%) respondedores a un antiagregante, de los que 179 (95,2%) eran pobres respondedores a clopidogrel y 36 (11,2%), dobles no respondedores. En la curva de Kaplan-Meier (figura, panel B), se observa que los pacientes con respuesta a los dos antiagregantes presentaron una evolución mejor, aunque no significativamente, respecto de aquellos con resistencia a uno o a los dos antiagregantes, sin diferencia aparente entre estos últimos, lo que indica escaso valor aditivo.

Nuestros datos indican que, como instrumento pronóstico, la determinación de la ARU es al menos tan buena como la PRU en pacientes con cardiopatía isquémica, fundamentalmente síndrome coronario agudo; además, el punto de corte consensuado para ARU goza de una eficiencia general sustancialmente superior a la de la PRU. Son necearios futuros estudios de mayor tamaño para confirmar estos hallazgos.