El déficit hereditario de antitrombina (AT), previamente llamada AT III, es una trombofilia hereditaria de baja prevalencia (0,02-0,2%), descrita por primera vez en 1965, que presenta una herencia autosómica dominante y penetrancia variable. Pese a ser una de las trombofilias con mayor riesgo de que se produzca enfermedad tromboembólica venosa, los fenómenos trombóticos arteriales y/o valvulares son poco habituales y se han descrito en presencia de una lesión valvular previa, como insuficiencia aórtica grave1 o en prótesis aórtica biológica1.
Por otra parte, la válvula aórtica bicúspide es la cardiopatía congénita más frecuente (1-2%) e implica mayor riesgo de complicaciones como disfunción valvular, disección aórtica e incluso trombosis valvular aórtica, que suele estar relacionada con estados de hipercoagulabilidad como el déficit de proteína S2 o el síndrome antifosfolipídico3, e incluso puede producirse espontáneamente4.
A continuación se describe un caso de trombosis valvular aórtica en una válvula aórtica bicúspide de un paciente con déficit de AT. Se trata de un varón de 56 años, con antecedente de colitis ulcerosa, que ingresó por síncope de origen incierto. Se realizó un ecocardiograma, en el que se aprecia una válvula aórtica bicúspide con insuficiencia aórtica moderada y gradientes transvalvulares elevados (gradiente pico, 30mmHg; gradiente medio, 12mmHg), con presencia de masa aórtica de naturaleza indeterminada a nivel de rafe entre los velos no coronariano y coronariano derecho (figura 1 y figura 2).
Se planteó el diagnóstico diferencial entre endocarditis infecciosa, endocarditis abacteriana, trombosis valvular, origen tumoral de dicha masa, etc., y se realizaron hemocultivos, serologías y determinaciones de autoinmunidad, anticoagulante lúpico y marcadores tumorales, todo ello con resultado negativo.
Se realizaron otras técnicas de imagen complementarias, como una tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (que descarta hallazgos compatibles con endocarditis infecciosa) y una resonancia magnética cardiaca, que muestra una imagen nodular que no capta gadolinio a nivel de rafe entre no coronariano y coronariano derecho. Además, como el paciente refería disestesias en la extremidad inferior derecha a nivel distal, se realizó una resonancia magnética cerebral, que muestra pequeñas lesiones en la sustancia blanca profunda frontal derecha, occipital izquierda y la convexidad bilateral, informadas como lesiones isquémicas subagudas de probable origen embólico.
Mientras se realizaba el estudio completo descrito, en una anamnesis familiar más exhaustiva, el paciente refirió, además del padre fallecido de endocarditis bacteriana a los 42 años, un sobrino estudiado en otro centro por isquemia de origen embólico en la extremidad inferior derecha a los 17 años, con diagnóstico de déficit de AT, actualmente en tratamiento con acenocumarol oral.
Ante la sospecha clínica de probable trombosis en la válvula aórtica bicúspide por el antecedente familiar de dicha trombofilia hereditaria, se completó el estudio con determinación de AT III funcional, que resultó del 45% y confirmó el déficit tipo I de AT, tras haberse descartado también otras causas de trombofilia (determinaciones en la banda de la normalidad de proteína C, proteína S antigénica y funcional, resistencia a la proteína C activada, anticuerpos antifosfolípidos (AL, anticardiolipina y anti-B2 glucoproteína I), mutaciones del factor V Leiden y mutación G20210A del gen de la protrombina).
Finalmente, se realizó un estudio molecular del gen SERPINC1, que presentaba en heterocigosis la variante patogénica c.1154-14G>A (NM_000488.3) ya descrita en asociación con el déficit de AT; este estudio reforzó el diagnóstico de sospecha y permitió dar el consejo genético familiar.
Se inició enoxaparina a dosis terapéutica (teniendo en cuenta la resistencia a las heparinas que se produce en el déficit de AT) seguida de acenocumarol oral; aunque la evidencia científica es débil, dada la alta tasa de recurrencia y siguiendo las recomendaciones actuales, se decidió mantener el acenocumarol de manera permanente5.
En el seguimiento, el paciente permanecía asintomático, y a los 8 meses del inicio del tratamiento se documentó la desaparición completa de la trombosis valvular aórtica y una insuficiencia aórtica residual de grado leve, con normalización de los gradientes (gradiente pico, 19mmHg). Se trata del primer caso no comunicado previamente en la literatura médica de trombosis valvular aórtica en una válvula aórtica bicúspide de un paciente con déficit de AT, e ilustra la importancia de una anamnesis familiar exhaustiva que permita orientar el diagnóstico clínico de una masa valvular aórtica de naturaleza indeterminada como hallazgo incidental. La aparición de una trombosis valvular aórtica se justificaría por una situación de riesgo añadido, como es la distorsión hemodinámica del flujo transvalvular aórtico condicionada por la apertura bicúspide de la válvula aórtica, que aumenta la posibilidad de que se forme un trombo. Además, se ha descrito que las turbulencias de flujo locales producidas por la apertura en bicúspide promueven la repetición de ciclos de depósito de trombos, organización y reendotelización con engrosamiento valvular progresivo6, lo que habría contribuido a la aparición inicial de gradientes transvalvulares elevados.
En resumen, se presenta un ejemplo único de trombosis valvular aórtica en una válvula aórtica bicúspide secundaria a un estado de hipercoagulabilidad añadido como es el déficit de AT, en el que una simple anamnesis familiar es de gran ayuda para dirigir el estudio diagnóstico y establecer el tratamiento adecuado.
Los autores agradecen al paciente su colaboración para el desarrollo de este trabajo.
