Se llevó a cabo un estudio prospectivo multicéntrico en 3 hospitales académicos de España. Se incluyó a adultos consecutivos supervivientes de una PCR extrahospitalaria no traumática, ingresados en la unidad de cuidados intensivos cardiacos y tratados con control de temperatura entre enero de 2007 y julio de 2015 (tan solo se analizó a los pacientes que sobrevivieron hasta el ingreso en el hospital y fueron tratados con control de temperatura). La población total se dividió en 2 grupos: los datos de los pacientes ingresados en 2 hospitales (Hospital General Universitario Gregorio Marañón y Hospital Universitario de Salamanca: grupo de desarrollo) se utilizaron para crear un modelo predictivo, mientras que los datos de los pacientes tratados en un tercer hospital (Hospital Universitario de Bellvitge: grupo de validación) se utilizaron para llevar a cabo una validación externa del modelo.

Todos los supervivientes de una PCR extrahospitalaria con escala del coma de Glasgow ≤ 8 puntos ingresaron en la unidad de cuidados intensivos cardiacos para monitorización y tratamiento según las normas clínicas internacionales y los protocolos de los centros, incluida una sedación adecuada, parálisis para prevenir el temblor durante la hipotermia y ventilación mecánica y, en caso necesario, se les administró un apoyo vasoactivo o inotrópico para mantener una presión arterial media> 80 mmHg. Cuando había indicación para ello (en resumen, si no había una causa extracadiaca obvia o si se sospechaba isquemia miocárdica persistente), se realizó una coronariografía precoz y revascularización percutánea. En un subgrupo de pacientes, se inició la hipotermia antes de la llegada al hospital, pero en la mayoría se inició lo antes posible tras el ingreso en el hospital. La temperatura objetivo fue de 32-34°C mantenida durante 24 h. Se utilizaron para ello 3 métodos: control de temperatura no automático con mantas térmicas y hielo (el 12,0% de los pacientes) y sistemas de control de temperatura automáticos, ya fuera con un dispositivo de enfriamiento de superficie (en el 79,3% de los pacientes) o con un sistema endovascular (en el 8,7% de los casos). El recalentamiento se aplicó gradualmente, evitando la hipertermia. Al finalizar el recalentamiento, se detuvo la sedación y se evitó la hipertermia.

Los datos se recogieron de manera prospectiva siguiendo las recomendaciones de Utstein20 a partir de las historias clínicas prehospitalarias y hospitalarias de los pacientes. Se obtuvo información demográfica y de otras características generales, como las constantes vitales, si la PCR extrahospitalaria había sido presenciada o no, y la presencia o ausencia de reanimación cardiopulmonar por testigos presenciales. Se registró el tiempo entre el colapso y la primera reanimación cardiopulmonar (tiempo estimado aproximado en los pacientes con una PCR no presenciada), el tiempo entre el colapso y la RCE, y el tiempo entre la RCE y el inicio de la hipotermia terapéutica. Se obtuvo una muestra de sangre arterial al ingreso. Las paradas cardiacas se dicotomizaron en ritmos cardiacos desfibrilables (fibrilación ventricular y taquicardia ventricular) y ritmos cardiacos no desfibrilables (incluida la asistolia y la actividad eléctrica sin pulso). El shock circulatorio tras reanimación se definió por una hipotensión arterial (presión arterial media <60 mmHg o presión arterial sistólica <90 mmHg) mantenida más de 60 min después del ingreso en el hospital, refractaria a la sobrecarga de volumen y que requirió la administración de noradrenalina. El resultado neurológico se determinó aplicando la Pittsburgh Cerebral Performance Category (CPC)21 a los pacientes que seguían con vida al alta. La evaluación con esta escala se realizó en el momento del alta y a los 6 meses. Los datos sobre el estado neurológico a los 6 meses se obtuvieron de las historias clínicas realizadas por los médicos encargados del seguimiento ambulatorio (que no conocían los resultados de predicción del modelo). El objetivo principal fue la supervivencia con un resultado neurológico favorable a los 6 meses, que se definió como un nivel de CPC de 1 (buena recuperación) o 2 (discapacidad moderada), mientras que las CPC 3 (discapacidad grave), 4 (estado vegetativo) y 5 (muerte) se consideraron resultados desfavorables.

Como regla general, los criterios para la retirada del tratamiento de apoyo vital en nuestros centros son la ausencia bilateral de potenciales evocados N20 y/o un patrón de electroencefalograma maligno arreactivo en un paciente que se mantiene en coma al menos 72 h después de la RCE y al menos 48 h después del recalentamiento.

El estudio se llevó a cabo cumpliendo lo establecido en la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el comité de ética de investigación del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid (España).

Las variables continuas se resumen con la mediana [intervalo intercuartílico] y las diferencias se analizaron con la prueba de la t de Student o la prueba de suma de orden de Wilcoxon (si la distribución no era normal). Las variables discretas se presentan mediante frecuencias y porcentajes y se compararon con la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher.

Se elaboró un modelo de regresión logística multivariable con los datos del grupo de desarrollo, mediante una eliminación por pasos de las variables. Las variables con un valor de p <0,2 en un análisis univariable se consideraron candidatas para la inclusión en el modelo multivariable. Se utilizó la prueba de Hosmer-Lemeshow para determinar la bondad de ajuste. Se evaluaron los posibles términos de interacción relevantes entre las variables examinadas. La exactitud de la detección del modelo para identificar un mal resultado a los 6 meses (que se definió como muerte, estado vegetativo o discapacidad grave; CPC 3-5), partiendo de los datos disponibles al ingreso en el hospital, se analizó con la odds ratio en una regresión logística multivariable, el área bajo la curva (AUC), los coeficientes de sensibilidad y especificidad y la tasa de resultados falsamente positivos. Se evaluó el modelo final y se realizó una validación externa con los datos del grupo de validación.

La recolección de los datos fue local y tras eliminar cualquier información que permitiera la identificación del paciente se introdujeron en una base de datos FileMaker (FileMaker Inc.; Santa Clara, California, Estados Unidos). Todas las pruebas fueron bilaterales y se realizaron con el programa Stata 12.1 (StataCorp; Lakeway, Texas, Estados Unidos). A los pacientes de los que faltaba el valor de alguna de las variables de interés, se los registró y se los excluyó del análisis.

Entre enero de 2007 y julio de 2015, un total de 300 pacientes con diagnóstico de PCR extrahospitalaria y una puntuación de la escala del coma de Glasgow ≤ 8 persistente ingresaron en nuestros centros y fueron tratados con control de temperatura. Se excluyó del análisis a un total de 56 pacientes: de 33 no se disponía de una determinación del lactato al ingreso, de 16 no había información respecto al tiempo entre la PCR y la RCE, y de 7 se perdió el seguimiento. Así pues, se dispuso de 244 pacientes para el análisis. Según lo descrito antes, la población total se dividió en 2 grupos: 153 pacientes en el grupo de desarrollo y 91 en el de validación.

Las características clínicas de toda la cohorte de pacientes se presentan en la tabla 1 y la tabla 2. Hubo varias diferencias entre los 2 grupos: los pacientes incluidos en el grupo de desarrollo eran de más edad, tenían menor incidencia de ritmos desfibrilables, menos etiología cardiaca y un peor estado hemodinámico al ingreso, con una mayor tasa de utilización de hipotermia extrahospitalaria, y un menor tiempo hasta el inicio de la hipotermia terapéutica en comparación con los del grupo de validación.

Entre los pacientes con una causa no cardiaca (39 pacientes), había un grupo diverso de etiologías: 15 estaban relacionadas con trastornos hidroelectrolíticos graves (principalmente hipopotasemia), 9 se debían a insuficiencia respiratoria aguda de origen no cardiológico, 6 estaban relacionadas con una enfermedad cerebrovascular aguda (estos 6 pacientes fallecieron durante el ingreso), 6 se debían a una tromboembolia pulmonar extensa y, por último, en 3 pacientes la PCR extrahospitalaria se debió a una intoxicación con cocaína.

Durante el ingreso, fallecieron 129 de los 244 pacientes (52,9%): 81 (52,9%) del grupo de desarrollo y 48 (52,7%) del grupo de validación. La causa más frecuente de muerte fue el daño cerebral posanóxico (70,6%), seguido del shock cardiogénico (18,8%), las complicaciones infecciosas (5,9%) y otras causas (4,7%). Durante el periodo de seguimiento de 6 meses, fallecieron otros 4 pacientes (todos ellos del grupo de desarrollo). La supervivencia global a los 6 meses fue del 45,5% (el 44,4% del grupo de desarrollo y el 47,3% del de validación). En la figura 1 se muestra la supervivencia acumulada. Por lo que respecta a los resultados neurológicos a los 6 meses, 107 de los 111 supervivientes (96,4%) no presentaron secuelas neurológicas significativas (98 pacientes con CPC=1, y 9 pacientes con CPC=2), mientras que en 4 hubo un daño neurológico importante (3 pacientes con CPC=3 y 1 con CPC=4). Por grupos, 65 de los 68 supervivientes del grupo de desarrollo (95,6%) y 42 de los 43 supervivientes del grupo de validación (97,7%) no presentaron secuelas neurológicas importantes (figura 2).

Figura 1.

Supervivencia acumulada.

(0,05MB).

Figura 2.

Diagrama de flujo de los pacientes. CPC: Pittsburgh Cerebral Performance Category; PCR: parada cardiorrespiratoria; T-RCE: tiempo hasta la reanudación de la circulación espontánea.

(0,2MB).

En el grupo de desarrollo, 5 variables disponibles al ingreso mostraron una asociación con el resultado a los 6 meses (muerte o CPC> 2): ritmo cardiaco desfibrilable, edad, concentración de lactato, tiempo transcurrido hasta la RCE y diabetes (SALTED) (tabla 3). No se observaron interacciones significativas entre las diversas variables seleccionadas. Se elaboró una curva de características operativas del receptor (AUC, 0,90; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,85-0,95) y se calculó la sensibilidad (79,6%) y la especificidad (84,6%) del modelo de predicción, con una tasa de resultados falsamente positivos del 12,5%. Este modelo demostró un buen ajuste con un valor de Hosmer-Lemeshow, de 0,97. Al aplicar este modelo de predicción al grupo de validación, la curva de características operativas del receptor mostró un AUC de 0,82 (IC95%, 0,73-0,91), con una sensibilidad del 73,5% y una especificidad del 78,6% (figura 3).

Figura 3.

Curvas de características operativas del receptor para el modelo predictivo empleando los grupos de desarrollo y de validación. Las curvas se basan en modelos de predicción de diagnóstico para el mal pronóstico a los 6 meses con 5 variables: ritmo cardiaco desfibrilable, edad, concentración de lactato, tiempo transcurrido hasta la reanudación de la circulación espontánea y diabetes (SALTED).

(0,09MB).

Aunque la fracción de eyección del ventrículo izquierdo al ingreso fue significativamente inferior en los pacientes con una peor evolución posterior (el 38,7 frente al 43,1%; p=0,01), esta variable se excluyó del modelo de regresión logística multivariable durante su desarrollo (selección de las variables mediante eliminación por pasos).

El modelo se diseñó para estimar el pronóstico a largo plazo (6 meses), pero un gran porcentaje de los pacientes fallecieron durante el ingreso hospitalario (52,9%), lo cual podría ser una importante fuente de error. En consecuencia, se aplicó el modelo también al subgrupo de pacientes que sobrevivieron hasta el alta del hospital (115 pacientes). Esta análisis mostró que el modelo mantenía una potencia diagnóstica suficiente, con un AUC de 0,86 (IC95%, 0,79-0,93) (tabla 1 del material suplementario y figura del material suplementario).

El análisis de la etiología de la parada cardiaca puso de manifiesto que los pacientes con una causa no cardiaca tenían una evolución mucho peor (CPC ≤ 2 a los 6 meses en el 12,8% en comparación con el 49,8% en los demás pacientes; p <0,001). Sin embargo, cuando se aplicó el modelo pronóstico propuesto al subgrupo de pacientes con causas no cardiacas, la curva de características operativas del receptor mantuvo un AUC de 0,86 (IC95%, 0,71-1,00). Se recalculó el modelo tras la exclusión de los pacientes con PCR de causa extracardiaca, siguiendo los mismos principios que se han descrito para el modelo principal (en este caso, con un grupo de desarrollo de 118 pacientes y un grupo de validación de 87 pacientes). Este subanálisis produjo unos resultados bastante similares a los del modelo principal, y se mantuvieron como factores predictivos pronósticos independientes las mismas variables. La principal diferencia fue que la variable «ritmo cardiaco no desfibrilable» pasó a ser mucho más relevante en la estimación del pronóstico: odds ratio ajustada=43,01 (IC95%, 39,43-47,08) frente a 14,86 (IC95%, 3,96-55,79) en el modelo principal. Las características de este modelo, así como su comportamiento en la validación externa (AUC, 0,84; IC95%, 0,75-0,93) cuando se aplicó al grupo de validación, se detallan en la tabla 2 del material suplementario.

El modelo predictivo se obtuvo con datos de 153 pacientes tratados en 2 hospitales y posteriormente ha sido objeto de una validación externa en un segundo grupo de 91 pacientes ingresados en un tercer hospital. Aunque hubo diferencias significativas entre los pacientes de los 2 grupos, el modelo conservó una alta potencia diagnóstica.

Recientemente se ha descrito la utilidad del análisis espectral de los registros de fibrilación en la evaluación pronóstica de estos pacientes34. Este parámetro tiene también la ventaja de estar disponible al ingreso del paciente, si bien no se ha evaluado en el análisis, puesto que el presente estudio incluye a pacientes con ritmos cardiacos desfibrilables y no desfibrilables.

Probablemente la limitación más importante de este estudio sea la tasa relativamente alta de resultados falsamente positivos (12,5%) en un modelo que tiene como objetivo determinar qué pacientes tendrán un resultado desfavorable, lo cual hace que el modelo pueda clasificar a unos pocos pacientes erróneamente como pacientes de mal pronóstico, cuando su recuperación a los 6 meses podría ser buena. No obstante, es importante resaltar que esta estimación no debe tomarse como una conclusión definitiva respecto al estado neurológico del paciente, sino solo como una información adicional para facilitar la toma de decisiones inicial y como apoyo para informar a los familiares. El estudio se llevó a cabo en 3 centros académicos grandes, por lo que es posible que los resultados no sean generalizables a otros hospitales. Por consiguiente, serán necesarios nuevos estudios en poblaciones diferentes, para contrastar este modelo. Otra limitación es la dificultad de obtener una información precisa respecto al momento en el que se ha producido la parada cardiaca, el inicio de la reanimación y su duración, ya que esta información procede de los servicios de emergencias médicas prehospitalarios y de los testigos presenciales. En los supervivientes tras una parada cardiaca presenciada (el 91% de los pacientes de la base de datos), el tiempo hasta la RCE constituye una buena estimación de la duración de la parada circulatoria, mientras que en los pacientes con una parada cardiaca no presenciada, es posible que subestime la duración real del tiempo de parada.