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Vol. 59. Núm. 6.
Páginas 527-530 (Junio 2006)
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Páginas 527-530 (Junio 2006)
DOI: 10.1157/13089737
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Desfibrilador implantable para la prevención de la muerte súbita en la miocardiopatía hipertrófica
Prevention of Sudden Death With the Implantable Defibrillator in Hypertrophic Cardiomiopathy
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Barry J Marona
a The Hypertrophic Cardiomyopathy Center. Minneapolis Heart Institute Foundation. Minneapolis. Minnesota. Estados Unidos.
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La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es la causa más frecuente de muerte súbita cardiaca en las personas jóvenes, incluidos los deportistas de competición1-4. La predisposición a las arritmias que presentan los pacientes con esta compleja forma de cardiopatía genética se conoce desde el reconocimiento más moderno de esta entidad, establecida hace ya casi 50 años5. Durante la mayor parte de este tiempo, las iniciativas adoptadas para proteger del riesgo de muerte súbita a los pacientes con MCH se han centrado en las estrategias de tipo farmacológico (incluida la administración de amiodarona, bloqueadores beta y antiarrítmicos de tipo IA) que, en general, no han dado buenos resultados1,2.

Recientemente, la utilización del cardioversor-desfibrilador implantable (DCI) ha suscitado un gran interés ante la posibilidad de que constituya el tratamiento preventivo más eficaz frente a la muerte súbita, tanto en los pacientes que sobreviven a un episodio de parada cardiaca como ­de manera profiláctica­ en los pacientes de alto riesgo6.

Antecedentes

El DCI representa uno de los avances principales de la medicina cardiovascular en los 100 últimos años7. A lo largo de los últimos 25 años, el DCI se ha utilizado con una frecuencia cada vez mayor para la prevención de la muerte súbita, y ha salvado y prolongado la vida de miles de pacientes, principalmente con enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca7,8.

La comunidad cardiovascular ha sido lenta en adoptar y aplicar esta potente estrategia terapéutica a los pacientes con enfermedades cardiacas congénitas que, sin embargo, representan la mayor causa de muerte súbita en jóvenes y en pacientes de edad intermedia1,2,4. Así, no fue hasta el año 2000 cuando los datos obtenidos en un amplio grupo de pacientes con MCH demostraron la eficacia del DCI en esta enfermedad6. Un aspecto importante es que la publicación de este estudio condicionó un incremento en el número de implantes en pacientes con MCH9,10 y también en pacientes con otras cardiopatías genéticas, como las debidas a alteraciones de los canales iónicos (síndromes de intervalo QT prolongado y de Brugada) y en la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, lográndose, en todos los casos, una eficacia similar11-16.

Los investigadores y los centros europeos han mostrado una mayor resistencia a la adopción del DCI como tratamiento de dichas enfermedades17,18. Las razones para explicar estas disparidades son multifactoriales pero, entre ellas, también se incluye la persistente menor tasa de implantación global de DCI en los países europeos en comparación con Estados Unidos18,19. Por esta razón, el estudio multicéntrico publicado por Marín et al20 en este número de Revista Española de Cardiología es especialmente destacado, ya que representa el primer trabajo de gran envergadura efectuado en España sobre pacientes con MCH tratados mediante la implantación de un DCI. También es importante porque demuestra la eficacia del DCI en esta enfermedad.

Estratificación del riesgo y selección de pacientes

La eficacia del DCI en la MCH para detectar e interrumpir automáticamente episodios de taquiarritmia ventricular potencialmente mortales está fuera de toda duda. De hecho, el panel de consenso del American College of Cardiology/European Society of Cardiology ha considerado que el DCI es la estrategia más eficaz para la prevención de la muerte súbita en los pacientes con MCH, tanto en prevención secundaria como en prevención primaria1.

Sin embargo, según los resultados obtenidos en diversos estudios realizados a lo largo de los últimos 5 años, todavía hay dificultades importantes para seleccionar a los pacientes que con más probabilidad se beneficiarán de la implantación de un DCI. Esto se debe sobre todo al perfil particularmente heterogéneo de esta enfermedad y a nuestra limitada capacidad (por medio de la estratificación del riesgo) para identificar con precisión a los pacientes que más se beneficiarán de este dispositivo1,2,21. Al analizar los estudios observacionales retrospectivos se han identificado diversos marcadores no invasivos de riesgo en prevención secundaria (pacientes con antecedentes de parada cardiaca o de taquicardia ventricular sostenida). También se han estudiado los marcadores de riesgo en pacientes tratados profilácticamente en prevención primaria: familiares de pacientes con muerte prematura por MCH; pacientes con síncope (en especial en jóvenes con episodios sincopales múltiples o asociados con el ejercicio); pacientes con taquicardia ventricular no sostenida detectada en el electrocardiograma Holter ambulatorio, sobre todo cuando los episodios son múltiples, repetitivos o prolongados; pacientes con hipertrofia ventricular izquierda masiva, con un grosor parietal máximo de 30 mm y, finalmente, pacientes con una respuesta plana o hipotensiva de la presión arterial durante el ejercicio1,2,21-24. La presencia de obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo no se suele considerar un determinante importante del riesgo de muerte súbita, teniendo en cuenta especialmente el escaso valor predictivo positivo de este marcador, a pesar de que la obstrucción en tracto de salida del ventrículo izquierdo constituye un predictor importante de insuficiencia cardiaca progresiva a largo plazo25.

Hay poca controversia sobre la idoneidad del DCI en prevención secundaria en pacientes con MCH que han presentado un episodio de parada cardiaca26. Así, el trabajo de Marín et al20 es principalmente un estudio de prevención secundaria, lo que quizá refleja las estrategias de prevención primaria menos activas que se aplican en algunos centros europeos. Por el contrario, en Estados Unidos es habitual ofrecer o recomendar la opción de implantar un DCI en prevención primaria a los pacientes con MCH y cualquiera de los 5 factores de riesgo antes mencionados, siempre que se considere que el factor de riesgo implicado es importante dentro del perfil clínico global del paciente (la hipotensión durante el ejercicio no se suele utilizar como factor de riesgo único en este contexto). Los datos preliminares obtenidos en un estudio multicéntrico e internacional que analiza la utilidad del DCI en los pacientes con MCH (fase II)27 demuestran que, en el 40% de los pacientes en los que la implantación del DCI se siguió de descargas apropiadas, la indicación del dispositivo por el electrofisiólogo surgió tras la identificación de tan sólo uno de los factores de riesgo citados, lo que indica que no es posible identificar de forma fiable al subgrupo de pacientes con MCH de alto riesgo si únicamente se considera la presencia de múltiples factores de riesgo.

Los investigadores europeos han recomendado con insistencia que al menos debe haber 2 de los 5 factores de riesgo implicados en prevención primaria antes de considerar la implantación profiláctica de un DCI en un paciente concreto17. Éste es el algoritmo que parece haber utilizado Marín et al20, dado que únicamente el 4% de los participantes de su estudio en los que se implantó un DCI presentaba un único factor de riesgo. Por otra parte, en ese artículo no se ofrecen datos respecto a los pacientes que murieron de forma súbita en los centros participantes y que no habían sido tratados mediante la implantación de un DCI (presumiblemente, pacientes con uno o ningún factor de riesgo). El modelo de «2 factores de riesgo» es impracticable para los electrofisiólogos estadounidenses debido a que este algoritmo clínico no permite considerar la opción de implantación de un DCI en todos los pacientes de alto riesgo. Esta actitud representa un obstáculo en la aspiración de prevenir la muerte súbita y no parece beneficiar a la población de pacientes con MCH, caracterizada por un sustrato miocárdico eléctricamente inestable e impredecible.

La experiencia multicéntrica e internacional con el DCI en Estados Unidos y en varios países europeos (incluida España) se basa en este momento en más de 500 pacientes con MCH de alto riesgo27. Los datos preliminares obtenidos en este importante grupo de pacientes demuestran que el 20% presentó descargas adecuadas del dispositivo en episodios de taquicardia/ fibrilación ventricular, y que el 60% presentó más de una descarga apropiada. La tasa de intervención adecuada fue del 11% al año en prevención secundaria y del 4% al año en prevención primaria. Por otra parte, la presencia de largos períodos de riesgo es característica de los pacientes con MCH, que generalmente son personas jóvenes (edad promedio, 40 años) cuando se realiza la implantación. Además, suele haber un retraso prolongado entre la colocación del DCI y la primera intervención apropiada (hasta 10 años en nuestra experiencia). Una modalidad terapéutica adicional que se puede aplicar tras la implantación del DCI en los pacientes de alto riesgo es la estimulación secuencial bicameral, con objeto de reducir el gradiente en los pacientes con obstrucción en el tracto de salida ventricular izquierdo en reposo28.

El mecanismo y la vía final común de los episodios de muerte súbita cardiaca en la MCH es la taquiarritmia ventricular. En ese sentido, cabe destacar que en el estudio de Marín et al20, la mayor parte de las intervenciones apropiadas del DCI fueron desencadenadas por cuadros de taquicardia ventricular sostenida (no de fibrilación ventricular). Los más puristas de entre nosotros podrían señalar, quizá, que este tipo de activación del dispositivo no se debería considerar verdaderamente una situación de vida o muerte debido a que, en teoría, es posible que la arritmia se interrumpiera finalmente de manera espontánea si no la hubiera interrumpido el DCI. Nosotros no consideramos que éste sea el punto de vista más adecuado en una cardiopatía como la MCH, en la que hay un sustancial incremento de la masa ventricular izquierda que afecta a un miocardio enfermo. Además, la monitorización para la detección de la taquicardia ventricular (mediante electrocardiograma Holter ambulatorio) practicamente sólo permite documentar ráfagas cortas de taquicardia ventricular no sostenida (característicamente, de 3-5 latidos), de mucha menor duración que las que dan lugar a la descarga del DCI.

Conclusiones

El DCI se ha convertido en una importante opción terapéutica para los pacientes con MCH y alto riesgo. A pesar de que el problema de la muerte súbita e inesperada en esta enfermedad se conoce desde hace ya casi 50 años y de que el DCI fue introducido hace 25 años, hasta hace sólo aproximadamente 5 años no se ha recomendado de manera sistemática el tratamiento con DCI en los pacientes con MCH. El estudio multicéntrico realizado por Marín et al20 y publicado en este número de Revista Española de Cardiología representa una importante contribución en este campo debido a que los resultados obtenidos permiten difundir nuevamente la idoneidad de esta modalidad terapéutica, eficaz para la prevención de los episodios de muerte súbita cardiaca, a los centros de todo el mundo. Sin embargo, es necesario realizar un estudio más detallado en el ámbito de la prevención primaria, ya que representa la única estrategia adecuada para conseguir erradicar la muerte súbita en los jóvenes con MCH.

Véase artículo en págs. 537-44


Correspondencia: Dr. B.J. Maron.

The Hypertrophic Cardiomyopathy Center. Minneapolis Heart Institute Foundation.

920 East 28th Street, Suite 60. Minneapolis, MN 55407. Estados Unidos.

Correo electrónico: hcm.maron@mhif.org

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