Para conseguir una desfibrilación adecuada del corazón con un sistema de desfibrilación transvenoso convencional es necesario posicionar una bobina de desfibrilación en el ventrículo derecho del paciente. Esto se considera contraindicado en pacientes portadores de prótesis tricúspides mecánicas. Para estos casos, el implante de sistemas de desfibrilación con parches epicárdicos mediante toracotomía representa una alternativa válida, si bien no exenta de una considerable morbimortalidad. Casos aislados en la literatura han descrito técnicas no convencionales utilizando el seno coronario, que podrían permitir un implante completamente transvenoso1. El desfibrilador automático implantable (DAI) enteramente subcutáneo (DAI-S) podría representar una alternativa sencilla, eficaz y segura en muchos pacientes con prótesis mecánicas tricúspides.
Presentamos el caso de un varón de 58 años de edad que sufrió un episodio de taquicardia ventricular a 190 lpm, cardiovertida eléctricamente. Se documentó la existencia de cardiopatía isquémica con infarto crónico anterior de duración indeterminable, oclusión crónica de la arteria coronaria descendente anterior media y disfunción sistólica ventricular izquierda grave. Como prevención secundaria se implantó un DAI transvenoso monocameral sin incidencias (figura 1), y se inició tratamiento con antiagregantes, estatinas, bisoprolol, ramipril y amiodarona, manteniendo un ritmo sinusal estable a 70 lpm, con bloqueo de rama derecha del haz de His. Siete meses después, y sin haber presentado incidencias, el paciente ingresó por un cuadro de shock séptico complicado con un cuadro de espondilodiscitis lumbar, en cuyo estudio se incluyó un ecocardiograma que evidenció la existencia de una gran vegetación dependiente del cable de desfibrilación, que también englobaba al velo anterolateral de la válvula tricúspide (figura 1). Los hemocultivos fueron positivos para Staphylococcus aureus sensible a la meticilina. Se inició antibioticoterapia intravenosa y se realizó cirugía cardiaca mediante esternotomía para extracción completa del sistema de desfibrilación. Ante los hallazgos intraoperatorios, fue preciso sustituir la válvula tricúspide por una prótesis mecánica y se dejó un cable epicárdico de estimulación permanente anulado, por su posible necesidad en el seguimiento. La evolución del paciente fue satisfactoria y 6 semanas después, una vez estable, con anticoagulación con acenocumarol y sin secuelas residuales, se realizó el cribado electrocardiográfico pertinente para el implante de un DAI-S, que fue positivo para los 3 vectores. Al no requerirse estimulación permanente (figura 1) se implantaron, sin interrupción del acenocumarol y con una razón internacional normalizada de 3, un DAI-S (SQ-RX 1010, Boston Scientific) a nivel de la pared torácica lateral izquierda, y un cable de desfibrilación monobobina (Q-Trak 3010, Boston Scientific S-ICD) a nivel paraesternal izquierdo, mediante técnica de 2 incisiones (figura 2). Se realizó una prueba de desfibrilación, con inducción de fibrilación ventricular detectada y tratada eficazmente por el dispositivo con el primer choque programado de 65J (figura 2). Se programó el vector secundario (electrodo distal-carcasa) para detección, así como una zona condicional en 170 lpm y una de choques en 250 lpm, con hasta 5 choques de 80J, y fue dado de alta sin incidencias el día posterior. Siete meses después no se han producido eventos clínicos, en las revisiones del dispositivo los parámetros son adecuados y no se han registrado episodios.
A y B: radiografías posteroanterior de tórax y lateral tras la extracción del sistema transvenoso y el implante de la prótesis mecánica tricúspide y del desfibrilador automático implantable subcutáneo. C: registro de la prueba de inducción de fibrilación ventricular con el desfibrilador automático implantable subcutáneo. D: detalle de la prótesis tricúspide, del cable epicárdico para potencial estimulación y del cable y el generador del desfibrilador automático implantable subcutáneo.
La experiencia acumulada con el DAI-S, desarrollado para detectar y tratar arritmias ventriculares malignas sin necesidad de implantar cables en el corazón a través del sistema vascular, es cuanto menos prometedora2,3 y así queda reflejado en las recientemente publicadas guías europeas de 2015 sobre el tratamiento de las arritmias ventriculares y la prevención de la muerte súbita cardiaca4. Además, en pacientes como el presentado, en quien no solo se requirió el explante completo del sistema transvenoso por infección, lo que le convierte en un paciente de alto riesgo para ulteriores infecciones, sino que fue necesaria la sustitución de la válvula tricúspide por una prótesis mecánica, el DAI-S se muestra como una alternativa atractiva por su eficacia y seguridad, eludiendo los riesgos inherentes a otras técnicas mas cruentas y complejas. Por otra parte, se ha informado que, en pacientes a quienes se ha implantado un DAI-S como sustitución de un sistema transvenoso extraído por infección, la tasa de infecciones del DAI-S es considerablemente baja5, lo que añade valor a esta nueva terapia en este contexto. En caso de necesitarse estimulación permanente por cualquier motivo, y teniendo una prótesis mecánica tricúspide, el DAI-S no puede proporcionarla, si bien puede ser compatible con otros sistemas de estimulación (p. ej., un marcapasos epicárdico bipolar) (figura 2)6. En estas situaciones, la decisión de la técnica y de los sistemas a utilizar debe individualizarse para conseguir el resultado más adecuado. Por otra parte, la imposibilidad actual del DAI-S para tratar taquicardias ventriculares sostenidas mediante estimulación antitaquicardia, lo que en muchos pacientes determina una reducción de los choques, en pacientes en riesgo de presentarlas podría complementarse mediante la realización de un procedimiento de ablación del sustrato ventricular.
CONFLICTO DE INTERESESM.A. Arias es proctor del sistema S-ICD de Boston Scientific y miembro del equipo editorial de Revista Española de Cardiología.
