Recomendación: se recomienda un alto grado de sospecha diagnóstica de miocarditis, considerando sus diferentes presentaciones clínicas.

En la miocarditis aguda es común la fiebre y la presencia en las semanas previas de síntomas prodrómicos que indican un cuadro viral (orofaríngeos, respiratorios, gastrointestinales, exantema cutáneo, etc.)4. Las presentaciones clínicas más probables son:

• a)

  Asintomática. Se detecta a raíz de otras alteraciones, en particular en el electrocardiograma (ECG) como alteraciones de la repolarización o extrasistolia ventricular5.

• b)

  Dolor torácico similar a la pericarditis o el síndrome coronario agudo. Es la forma más frecuente, que suele acompañarse de alteraciones en la repolarización ST-T, así como elevación persistente de troponinas2,3.

• c)

  Disnea o insuficiencia cardiaca (IC), aguda o subaguda (< 1-3 meses de evolución2,3). Es la segunda forma más frecuente y se acompaña de anomalías de la contractilidad, con aumento variable del grosor y ventrículos de tamaño normal o ligeramente dilatados6.

• d)

  Palpitaciones, síncope o arritmias. El tipo de arritmias es variable, desde taquicardia sinusal inapropiada hasta extrasístoles frecuentes, habitualmente ventriculares, taquiarritmias sostenidas, alteraciones de la conducción de novo o bradiarritmias, o incluso presentarse como muerte súbita o ser diagnosticada en autopsia.

• e)

  Miocardiopatía establecida (> 3 meses2,3). En este caso, el proceso de miocarditis ha pasado desapercibido y ha evolucionado a disfunción cardiaca y miocardiopatía establecidas, con troponina que puede ser normal, y cursando con grados variables de dilatación y disfunción biventricular.

Recomendación: el diagnóstico etiológico debe iniciarse junto al diagnóstico de sospecha.

Es importante considerar las diferentes etiologías desde el momento en que se establece la sospecha diagnóstica e incluirlas en la anamnesis y las pruebas complementarias, pues su identificación puede condicionar un tratamiento distinto. En la tabla 2 se reflejan las diferentes etiologías2,3,6-8. Aunque la causa aceptada como más frecuente son los virus2,3,6-8, pocas veces se llega a un diagnóstico etiológico definitivo. Sin embargo, identificar determinadas entidades es importante, pues puede conllevar un tratamiento diagnóstico-terapéutico distinto.

Recomendación: el ECG, la analítica y la ecocardiografía son pruebas necesarias en todos los casos, ante la sospecha diagnóstica inicial.

En la figura 1 se establece el algoritmo diagnóstico recomendado, que debe iniciarse con la sospecha clínica inicial.

Figura 1.

Algoritmo diagnóstico en sospecha de miocarditis. BEM: biopsia endomiocárdica; CRM: cardiorresonancia magnética; Dx: diagnóstico; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IHQ: inmunohistoquímica; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; PET: tomografía por emisión de positrones; RTG: realce tardío de gadolinio; VEC: volumen extracelular.

aEn la miocarditis crónica o sospecha de miocardiopatía inflamatoria, una troponina normal no excluye completamente el diagnóstico.

bConsidere estudio genético (junto con recomendaciones de la figura 2).

(0,35MB).

Estudio genético

En la figura 2 se resumen las situaciones en que se debe considerar realizarlo.

Figura 2.

Recomendaciones para la realización de estudio genético en loa miocarditis. AF: antecedentes familiares; CRM: cardiorresonancia magnética; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MCA: miocardiopatía arritmogénica; MCD: miocardiopatía dilatada; NGS: next generation sequencing; RTG: realce tardío de gadolinio.

*Genes que testar prioritariamente, por orden alfabético: ACTC1, BAG3, DES, DSC2, DSG2, DSP, EMD, FLNC, JUP, MYBPC3, MYH7, PKP2, PLN, TMEM43, LMNA, RBM20, SCN5A, TNNC1, TNNI3, TNNT2, TPM1, TTN.

(0,22MB).

Recomendación: se recomienda el ingreso hospitalario de todo paciente con miocarditis aguda probable o sospecha clínica.

El reposo y la observación clínica son necesarios durante la fase inicial de la enfermedad, dado que toda miocarditis aguda tiene una evolución incierta, y por ello se recomienda el ingreso para confirmar el diagnóstico, evaluar etiologías y definir la evolución como complicada o no complicada.

Se recomienda la monitorización continua de constantes de los pacientes sin datos de gravedad y ECG en planta de hospitalización. Los pacientes con sospecha de miocarditis y arritmias ventriculares, trastornos de la conducción, afección de la función ventricular o IC deben ser ubicados en unidades de cuidados agudos.

El tratamiento general de la miocarditis depende de si se trata de una presentación no complicada o complicada. En formas no complicadas (dolor torácico aislado y fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] >50%), se recomienda monitorización y analgesia convencional (paracetamol o metamizol). Hay controversia sobre los antiinflamatorios no esteroideos en la miocarditis aguda no complicada y no se recomienda usarlos por sistema3. La evidencia científica que sustenta la recomendación de evitar los antiinflamatorios no esteroideos se reduce a estudios en animales de los años ochenta y noventa en los que se observó un efecto deletéreo, con aumentos de viremia y mortalidad22. No obstante, se podrían valorar en caso de dolor persistente o afección pericárdica concomitante, ya que registros recientes muestran la seguridad de su uso23.

Por su parte, sí se recomienda el uso de colchicina en los casos con afección pericárdica asociada24.

El tratamiento de soporte de la miocarditis complicada se detalla en el apartado «Tratamiento de las complicaciones» del material adicional y el de las formas específicas, en la tabla 42,25–37 y en el material adicional.

Recomendación: se recomienda restringir el uso de corticoides a la miocarditis linfocitaria fulminante o la miocarditis aguda con evolución complicada en espera de BEM, que debe dirigir el tratamiento una vez esté disponible el resultado (figura 3).

Figura 3.

Opciones propuestas para el tratamiento de la miocarditis y la miocardiopatía inflamatoria en función de los resultados de la biopsia endomiocárdica. ADN: ácido desoxirribonucleico; ARN: ácido ribonucleico; HVVV-6: herpesvirus 6; MD: miocardiopatía dilatada; PVB19: parvovirus B19.

(0,33MB).

Histológicamente, se caracteriza por un infiltrado inflamatorio parcheado, dominado por linfocitos y en ausencia de células gigantes o granulomas. Tampoco es frecuente que contenga eosinófilos o neutrófilos, a excepción de estadios crónicos56. Este patrón de miocarditis es el menos específico y los virus son la causa más frecuente. No obstante, la alta tasa de infección viral y la elevada sensibilidad de la reacción en cadena de la polimerasa viral hacen que hallarlos no siempre implique que estos sean el factor causal. El tratamiento es de soporte, y puede incluir el uso empírico de corticoides en la miocarditis fulminante o con evolución complicada a la espera de la BEM (tabla 4). Actualmente está en marcha el ensayo clínico MYTHS (NCT05150704), que está evaluando el uso de corticoides a altas dosis en la miocarditis complicada con IC o shock cardiogénico.

Recomendación: en caso de miocarditis por células gigantes, se recomienda un tratamiento agresivo y precoz basado en una combinación de inmunosupresores y acceso a asistencia circulatoria, dada la incertidumbre de su evolución.

La miocarditis de células gigantes es una entidad rara que conlleva muy mal pronóstico. Esto ha limitado la posibilidad de realizar estudios aleatorizados, y la escasa evidencia proviene de estudios observacionales, la mayoría retrospectivos, y análisis de casos25,29.

A la microscopia se caracteriza por infiltrado linfocitario y células mononucleares, pero con mayor número de macrófagos y un hallazgo distintivo y necesario para el diagnóstico: numerosas células gigantes (figura 4). Es la forma más grave de miocarditis y la BEM suele tener más rentabilidad diagnóstica que en la linfocitaria. La etiología propuesta más probable es la autoinmunitaria, aunque también se ha sugerido la posviral. En cuanto al tratamiento dirigido, en la tabla 4 se muestran diferentes regímenes farmacológicos que se han utilizado y en la figura 1 del material adicional, las posibles combinaciones2,32,33,57.

Figura 4.

Muestras de biopsias endomiocárdicas de pacientes con sospecha de miocarditis. A: (H-E×200) miocarditis linfocítica con criterios de Dallas positivos; infiltrado linfocitario (asterisco) y necrosis con rotura de fibras miocárdicas (punta de flecha). B: miocarditis linfocítica con criterios inmunohistoquímicos positivos; las inclusiones de color marrón corresponden a linfocitos CD3+ (punta de flecha). C: (tricrómico de Masson,×100) miocardiopatía dilatada; presencia de extensa fibrosis (representada por tinción azul-verdosa). D: (H-E, ×200) sarcoidosis cardiaca con presencia de granulomas (punta de flecha). E: otro ejemplo de sarcoidosis cardiaca con granulomas (punta de flecha) F: (H-E, ×400) miocarditis eosinolífica (eosinófilos señalados con punta de flecha). G: (H-E, ×200) miocarditis de células gigantes (punta de flecha). H: otro ejemplo de miocarditis de células gigantes (flechas amarillas, células gigantes multinucleadas). I: (H-E, ×400) miocarditis por pembrolizumab (inhibidor del punto de control inmunitario); se observa infiltrado linfocitario (punta de flecha) y eosinófilos aislados (asterisco). H-E: hematoxilina-eosina.

(0,66MB).

Recomendación: si se sospecha, siempre se debe suspender el tratamiento con inmunoterapia e iniciar precozmente corticoides.

La miocarditis aparece en las primeras 6 semanas desde el inicio del tratamiento y puede presentarse con un curso clínico fulminante, con mortalidad de hasta un 20-50%. Si bien es cierto que son infrecuentes (incidencia estimada, 0,04-1,14%)58, es esperable que con el mayor uso de estos tratamientos se vea incrementada su incidencia en los próximos años. El patrón histológico es el infiltrado linfocitario, dado que la citotoxicidad está mediada en su mayoría por células T CD8 positivas, el mismo subtipo celular que media en la miocarditis viral (figura 4). La base del tratamiento son los corticoides a altas dosis (tabla 4).

Recomendación: los corticoides son el tratamiento de elección; se debe monitorizar estrechamente la respuesta y la evolución, en particular el riesgo de arritmias ventriculares, para considerar otros inmunosupresores o el implante de desfibrilador.

La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria con afección sistémica y predisposición genética, caracterizada por la presencia de granulomas no caseificantes. Su prevalencia oscila entre 5 y 64 casos/100.000 habitantes, y es más común entre los afroamericanos que en los caucásicos59,60. El patrón diagnóstico es la demostración de granulomas no caseificantes en el miocardio. Sin embargo, se acepta el diagnóstico con la demostración histológica extracardiaca y la presencia de al menos 1 de los siguientes: hallazgos sugestivos en la CRM o la PET con fluorodesoxiglucosa-18, presencia de arritmias ventriculares, bloqueo auriculoventricular avanzado, disfunción ventricular o respuesta al tratamiento inmunosupresor61,62 (figura 5).

Figura 5.

Algoritmo de tratamiento de la sarcoidosis cardiaca. BAV: bloqueo auriculoventricular: TC: tomografía computarizada; 18F-FDG: flúor-18 con fluorodesoxiglucosa; PET: tomografía por emisión de positrones.

aSe recomienda complementar con gammagrafía u otra prueba de perfusión para valorar si la inflamación se asocia con un defecto de perfusión (inflamación más grave) o no. Los casos con defectos de perfusión sin inflamación asociada pueden corresponder a fibrosis establecida.

bEn caso de que no se toleren o estén contraindicadas las dosis altas de esteroides, se puede iniciar con pauta combinada de corticoides a dosis bajas + metotrexato (prednisona 0,25mg/kg/24 h + metotrexato 10-15mg/semana).

(0,4MB).

El tratamiento de la sarcoidosis cardiaca se basa en inmunosupresores para controlar la inflamación miocárdica y el tratamiento de soporte para la IC, para tratar las consecuencias del daño miocárdico y la fibrosis (tabla 4, figura 5). Las guías europeas recomiendan el implante de desfibrilador automático implantable en prevención primaria (recomendación II A) en estos casos: a) pacientes que requieren estimulación cardiaca; b) presencia de fibrosis extensa en la CRM tras la resolución de la inflamación independientemente de la FEVI, y c) si la FEVI está entre el 35 y el 50% y se induce taquicardia ventricular sostenida en un estudio electrofisiológico63.

El diagnóstico definitivo requiere confirmación histológica por hallazgos típicos de infiltrado inflamatorio difuso, con predominio de eosinófilos y extensa necrosis, y en ocasiones presencia de trombos murales e intravasculares (figura 4). La base del tratamiento son los corticoides (tabla 4). En caso de la miocarditis eosinofílica por hipersensibilidad, debe retirarse inmediatamente el fármaco o la sustancia causales, y en casos de síndrome hipereosinofílico por trastorno mieloproliferativo, se emplea imatinib64. En la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, está indicado el tratamiento inmunosupresor combinado, que incluye corticoides y ciclofosfamida, azatioprina o metotrexato64. Por su parte, en la miocarditis eosinofílica asociada con infección por Toxocara canis, se debe administrar albendazol y corticoides2.

Recomendación: en su forma aislada, durante el curso de una infección no grave o tras la vacunación, no requiere medidas dirigidas, salvo el tratamiento propio para la COVID-19 o la recomendación de no repetir la vacunación.

Tanto la infección por SARS-CoV-2 como la vacunación contra este virus se han asociado con miocarditis, con más frecuencia en el contexto de infección65. En caso de presentación fulminante o asociada con síndrome inflamatorio sistémico, se recomienda la administración de corticoides intravenosos en combinación con tocilizumab o inmunoglobulinas66. Las vacunas de ARNm se asocian con casos muy infrecuentes de miocarditis/pericarditis, habitualmente en varones jóvenes, durante los primeros días tras la segunda o la tercera dosis y con evolución benigna65–67.

Recomendación: su tratamiento debe individualizarse según los hallazgos de la BEM y la detección de virus específicos o etiologías inflamatorias/autoinmunitarias sistémicas específicas.

La miocardiopatía crónica inflamatoria puede estar relacionada con un trastorno sistémico autoinmunitario (p. ej.: lupus, esclerosis sistémica, etc.) o enfermedades inflamatorias (intestinales, herpéticas, etc.) específicas de órgano o sistema. No obstante, no siempre existe otro trastorno sistémico de base. El tratamiento debe ser individualizado por equipos multidisciplinarios y dirigido contra la enfermedad sistémica, y se recomiendan tratamientos más agresivos, dado que estas miocarditis conllevan peor pronóstico68. En la figura 3 se describen las opciones terapéuticas con base en los hallazgos en la BEM en cuanto a presencia de inflamación y genoma viral.

En presencia de inflamación en la BEM y con virus negativos, el tratamiento inmunosupresor combinado con prednisona y azatioprina se ha asociado con una mejoría de la función ventricular30. Este tratamiento puede extenderse a los pacientes en que se detecta infección latente por parvovirus B19 o HVV-6 (sin replicación activa y con detección de ADN viral con bajo número de copias e inflamación en la BEM)69.

En la población pediátrica, la miocarditis presenta dos picos de incidencia notables: uno en la infancia temprana, de pronóstico más desfavorable, y otro durante la adolescencia. Se diagnostica miocarditis en hasta el 5% de los niños en listas de espera para trasplante cardiaco pediátrico, lo que subraya la gravedad potencial de esta condición. Particularmente en neonatos, se observa una correlación significativa entre la juventud del paciente y peores desenlaces clínicos70.

En cuanto a la etiología, esta puede ser diversa: causas autoinmunitarias, de hipersensibilidad, tóxicas o infecciosas. Los agentes virales representan la causa más común. Es interesante que los estudios previos a la COVID-19, basados en BEM, revelan que el parvovirus B19 es el más prevalente (59%), seguido del herpesvirus 6, enterovirus, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus de la influenza A y B y coronavirus71.

La BEM se ha considerado el método diagnóstico de referencia para la identificación de virus cardiotrópicos y guiar el tratamiento y el pronóstico; sin embargo, a sus limitaciones en términos de sensibilidad se añade un alto riesgo de complicaciones, especialmente en neonatos y lactantes. Por lo tanto, la BEM debe restringirse a situaciones en que afecte al tratamiento clínico y en centros con experiencia comprobada y se puede apoyar en técnicas electrocardiográficas para optimizar los puntos de muestreo. En la actualidad, la CRM, fortalecida por los criterios de Lake Louise, está reemplazando gradualmente a la BEM. Sin embargo, su sensibilidad es escasa en pacientes pediátricos y debe realizarse en la fase aguda de la enfermedad. Entre el 11 y el 55% de los casos pediátricos de miocarditis pueden requerir asistencia circulatoria mecánica, ya sea como puente hacia la recuperación o como preparación para el trasplante70.

Se puede encontrar información adicional sobre el tratamiento de las formas específicas de miocarditis en el material adicional.