Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) representan un hito en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, pero la incidencia de eventos adversos limita su uso. Una de las complicaciones más graves es la trombosis del dispositivo. La tasa de incidencia de trombosis con los dispositivos de tercera generación es de entre 1,35 y 0,5/100 pacientes/mes, y es más frecuente que suceda dentro de la propia bomba. Los avances tecnológicos han permitido disminuir la incidencia de trombosis en el dipositivo1. Sin embargo, la obstrucción al flujo del DAVI puede suceder también, con menos frecuencia, a nivel del injerto de salida, por torsión, trombosis o estenosis de este (el 4% de las trombosis)2.

Se presenta el caso de un varón de 72 años con insuficiencia cardiaca avanzada en INTERMACS 3, tratado con un HeartWare HVAD (Medtronic, Estados Unidos) como tratamiento de destino. El implante del DAVI se realizó mediante toracotomía lateral izquierda y miniesternotomía superior. El injerto de salida se anastomosó en la aorta ascendente. Se inició la anticoagulación con heparina sódica en las primeras 24 h tras el implante y después se inició la anticoagulación oral con acenocumarol. Para la antiagregación se usó ácido acetilsalicílico 150mg/día. Al alta, los parámetros del HeartWare HVAD eran: velocidad 2.700rpm, potencia 3,6W y flujo estimado 3,9 l/min; el ecocardiograma mostraba apertura intermitente de la válvula aórtica.

La evolución clínica inmediata del paciente fue favorable. A partir del cuarto mes, el paciente comenzó a presentar eventos relacionados con la hemocompatibilidad: 2 episodios de anemización grave secundarios a hemorragia digestiva oculta, que obligaron a interrumpir transitoriamente la antiagregación y la anticoagulación, buscar una INR objetivo en la franja 2-2,5 e iniciar tratamiento crónico con octreotida de liberación prolongada, y un accidente isquémico transitorio en territorio de la arteria cerebral media derecha.

En el seguimiento del DAVI, se observaron los siguientes datos: descenso progresivo del flujo estimado con potencia estable a pesar de la optimización de la volemia, disminución de la pulsatilidad de la onda de flujo y datos de hemolisis con aumento progresivo de las cifras de lactato deshidrogenasa y consumo de haptoglobina a pesar de un buen control de la INR fuera de los episodios de hemorragia. En el ecocardiograma se observaron datos de una descarga insuficiente del ventrículo izquierdo, como la apertura en todos los latidos de la válvula aórtica, una insuficiencia mitral moderada y el septo interventricular desplazado hacia la derecha. Se realizó un tomografía computarizada de tórax, que evidenció una estenosis de la anastomosis del injerto de salida con la aorta ascendente (figura 1A,B). El injerto de salida se encontraba en ángulo de 90° respecto a la aorta, sin visualizarse material trombótico, lo que indicaba torsión del injerto. Ante los datos orientativos de estenosis hemodinámicamente significativa, se decidió el tratamiento percutáneo.

El procedimiento se realizó en la sala de hemodinámica con abordaje retrógrado a través del injerto de salida. Previamente se implantó un dispositivo de protección cerebral SENTINEL (Boston Scientific, Estados Unidos). En la estenosis del injerto de salida se implantó un stent Formula (CooK Medical, Estados Unidos) de 10/30mm y se realizó una posdilatación con balón de 12mm (figura 1C).

Figura 1.

A y B: tomografía computarizada de tórax que muestra la estenosis localizada (flecha continua) a nivel de la anastomosis de injerto de salida (triángulo) y la aorta ascendente (asterisco). C: reconstrucción tridimensional de la tomografía computarizada que muestra el stent implantado tras el procedimiento (flecha discontinua).

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La tabla 1 muestra los datos hemodinámicos y los parámetros del DAVI durante el procedimiento. En el ecocardiograma, al solucionar la estenosis, se observó el cierre completo de la válvula aórtica, la desaparición de la insuficiencia mitral y el posicionamiento en línea media del septo interventricular, lo que indica una adecuada descompresión del ventrículo izquierdo por el DAVI. Tras el procedimiento, el paciente recibió doble antiagregación con ácido acetilsalicílico 100mg/día y clopidogrel 75mg/día y anticoagulación con acenocumarol durante 1 mes. Después se antiagregó con ácido acetilsalicílico 150mg/día y se anticoaguló para una INR objetivo en 2-3. Las cifras de lactato deshidrogenasa se normalizaron y el paciente no había sufrido más eventos de hemorragia gastrointestinal a los 6 meses de seguimiento.

Este caso clínico es ilustrativo de un problema infrecuente pero que resalta 2 aspectos: la importancia de investigar y tratar las situaciones de hemolisis crónica en pacientes con DAVI, que condiciona una menor supervivencia y una mayor tasa de eventos adversos3, y por otro la relevancia de la técnica quirúrgica a la hora de prevenir eventos adversos en estos pacientes. En nuestro caso, la angulación excesiva de la anastomosis pudo ocasionar que las fuerzas hidrodinámicas y la turbulencia generada hubiesen aumentado progresivamente la obstrucción al flujo y produjeran una torsión progresiva del injerto de salida4. Aunque el abordaje final depende de la extensión y la localización de la estenosis, el tratamiento percutáneo es útil y seguro en casos seleccionados.