En la obtención de los datos participaron 6 centros. Inicialmente, se revisaron todos los casos de TSV sostenida inducible con un QRS estrecho y una relación AV 1:1 (TA, TO y TRN). Las taquicardias se excluyeron del análisis en los siguientes casos: a) si había una variabilidad ≥ 30ms en la duración del ciclo, y b) si no se había aplicado SEV durante la taquicardia.

Los casos se clasificaron en 2 grupos: a) grupo de estudio, que incluía todos los casos de TA de los 6 centros, recogidos de forma retrospectiva y consecutiva hasta mayo de 2023 durante periodos variables en función de la disponibilidad de registros en cada centro (mínimo, 3 años; media, 8±3 años), y b) grupo control, formado por todos los tipos de TRN y los casos de TO recogidos de forma consecutiva en 2 centros durante un periodo de 1 año (mayo de 2021-mayo de 2022). Sin embargo, dado que la mayoría de las taquicardias incluidas en este grupo tenían un intervalo VA corto, se incluyeron casos adicionales con un intervalo VA largo de diferentes periodos, para reducir al mínimo el sesgo de selección.

Las técnicas electrofisiológicas cardiacas incluyeron de forma sistemática en todos los centros la estimulación auricular programada durante el ritmo sinusal para evaluar la longitud del ciclo de Wenckebach y la presencia de fisiología nodal dual, así como la estimulación ventricular en ritmo sinusal para evaluar la presencia de conducción retrógrada y su patrón. Fueron necesarios al menos 2 catéteres. Se intentó la inducción de todas las taquicardias y se aplicaron maniobras de encarrilamiento a criterio del operador. No se aplicaron criterios de exclusión en relación con el intervalo VA para ningún tipo de taquicardia.

Solo se incluyeron en el análisis final del intervalo SA los casos en los que: a) se aplicó una SEV a partir del vértice del ventrículo derecho (VD); b) la SEV provocó una perturbación del ciclo auricular, generalmente con aceleración de las aurículas para igualar la duración del ciclo de estimulación (DCE) ventricular, y c) la taquicardia se reanudó después de la SEV (figura 1 del material adicional).

En todos los casos incluidos en el análisis final se registraron los siguientes parámetros de las técnicas electrofisiológicas cardiacas:

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  Parámetros de taquicardia: duración del ciclo de taquicardia (ms), intervalos AV y VA (medidos en milisegundos hasta la señal auricular más temprana).

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  El intervalo SA (ms) durante la SEV se midió desde el estímulo hasta la señal auricular más temprana. Por lo general se medía desde el último estímulo del tren de estimulación ventricular (cuando se alcanzaba un intervalo SA fijo durante la estimulación ventricular) hasta la última activación auricular que se producía en la DCE. En los casos raros de perturbación del ciclo auricular sin llegar a conseguir un ciclo auricular idéntico a la DCE debido a una conducción decremental, el intervalo SA se midió hasta la primera activación auricular que alteraba su tiempo de aparición con respecto al de la taquicardia.

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  El patrón de respuesta post-SEV se caracterizó como VAAV (ventrículo-aurícula-aurícula-ventrículo) o como VAV (ventrículo-aurícula-ventrículo).

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  La diferencia SA-VA (intervalo SA durante la SEV frente al intervalo VA en la taquicardia) se calculó para todos los casos en los que la SEV durante la taquicardia dio lugar a una conducción VA 1:1 sin cese de la taquicardia.

Además del análisis principal, se realizaron los siguientes análisis secundarios en grupos específicos de taquicardias de especial interés, aunque no se incluyeron en el análisis primario por 2 razones: a) para evitar el sesgo de selección, en los casos de TA en los que la SEV dio lugar a una ausencia de perturbación del ciclo auricular, las TA excluidas se analizaron con respecto a la duración del ciclo y los intervalos AV y VA, y b) para determinar si la diferencia SA-VA se comporta de forma similar en las TSV en las que la SEV provocaba el cese de la taquicardia, se analizaron las taquicardias del grupo de TA y del grupo control que se aceleraron hasta la DCE ventricular, pero terminaron como resultado de la SEV.

Se comparó la diferencia SA-VA en el grupo de estudio con la del grupo control. La exactitud de la variable diferencia SA-VA para distinguir la TA de los demás tipos de TSV se evaluó mediante una curva ROC (receiver operating characteristic). Se calculó el área bajo la curva (ABC) y el mejor punto de corte (intervalo de confianza del 95%) para el diagnóstico de la TA, así como la sensibilidad y la especificidad para obtener el mejor valor de corte con respecto al patrón de referencia (criterios clásicos, incluida la respuesta post-SEV10,11). Dado que la respuesta a la SEV durante las taquicardias con intervalo VA largo presenta peculiaridades, se calculó también el ABC y el mejor punto de corte de la diferencia SA-VA para identificar la TA (así como la sensibilidad y especificidad de este mejor punto de corte), comparando el grupo de estudio (TA) con el subgrupo de taquicardias de intervalo VA largo del grupo control (TRN y TO con intervalo VA largo).

Las variables cuantitativas se expresan en forma de media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico], en función de que su distribución fuera o no fuera normal (según la evaluación realizada mediante la prueba de Shapiro-Wilk). Las variables cualitativas se expresan en forma de recuento y porcentaje. Se utilizaron las pruebas de Kruskal-Wallis y X2 para comparar las diferencias entre los grupos. El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa Stata IC, versión 15.

El estudio se llevó a cabo de acuerdo con los principios éticos descritos en la Declaración de Helsinki y la normativa local pertinente. El protocolo y los procedimientos del estudio fueron examinados y aprobados por los respectivos comités de ética de investigación de cada centro participante.

Este es el primer estudio que examina el valor de la diferencia SA-VA para el diagnóstico de la TA. En estudios previos de Michaud et al.6, González-Torrecilla et al.18 y García-Fernández et al.19 ya se había descrito la utilidad de esta maniobra para diferenciar entre la TRN y la TO septal. Sin embargo, en estos estudios no se incluyó la TA. Tanto en el presente estudio como en los estudios previos antes citados6,18,20, el intervalo SA durante la SEV desde el vértice del VD en la TO y la TRN mostró un valor absoluto más corto o más largo dependiendo de la proximidad al circuito, pero nunca fue más corto que el intervalo VA. En teoría, el único escenario en que el intervalo SA podría ser más corto que el intervalo VA sería en casos de TO en los que el tiempo de conducción desde el lugar de estimulación hasta la inserción de la vía accesoria fuera más corto que el tiempo de conducción desde el haz derecho o izquierdo hasta la inserción de la vía accesoria. Sin embargo, este fenómeno es muy poco probable cuando la SEV se realiza desde el vértice del VD.

En cambio, el intervalo VA en la TA es pasivo ya que no se trata de una reentrada AV. En consecuencia, durante la SEV, el intervalo SA depende únicamente del comportamiento retrógrado del sistema de conducción, que es independiente del mecanismo de la taquicardia. Así pues, teóricamente, el intervalo SA puede ser más corto o más largo que el intervalo VA. La conjetura inicial planteaba que una diferencia SA-VA negativa tendría una marcada especificidad para la TA, aunque la sensibilidad podría no estar garantizada. Sorprendentemente, en todos los casos de TA, el intervalo SA fue más corto que el intervalo VA durante la taquicardia, lo que dio lugar a una sensibilidad extremadamente alta de la diferencia SA-VA negativa para el diagnóstico de la TA. Es posible que esta sensibilidad del 100% fuera resultado de un sesgo de selección: en los casos de TA con una conducción VA existente y preservada durante la SEV también habría un intervalo PR relativamente corto (y, en consecuencia, un intervalo VA largo), lo que facilitaría que el intervalo VA fuera más largo que el intervalo SA. Aunque se incluyeron en el estudio todos los casos de TA (independientemente del intervalo VA), solo aquellos con un intervalo VA largo pudieron acelerarse durante la SEV. El número relativamente bajo de casos de TA en nuestra serie podría ser una limitación en este sentido.

Se han descrito algunas otras maniobras para el diagnóstico de la TA1,3–5,13. De ellas, solo 2 mostraron una sensibilidad y especificidad del 100%3,4,13. El intervalo delta-VA tras la sobreestimulación auricular utilizada por Maruyama et al.4 y por Sarkozy et al.13 mostró una exactitud elevada para el diagnóstico de la TA en un número relativamente bajo de pacientes (15 y 18 pacientes, respectivamente). Sin embargo, esta maniobra es compleja y requiere tiempo, por lo que podría no ser aplicable en los casos en que la TA se detiene con facilidad y es difícil volver a inducirla. Es probable que la respuesta VAAV tras la SEV proporcionara una sensibilidad y especificidad del 100% para la identificación de la TA3, pero para que se produzca y pueda interpretarse requiere 2 condiciones: la aceleración de las aurículas hasta la frecuencia de estimulación ventricular y la continuación de la taquicardia después del tren de SEV.

Además de una gran exactitud diagnóstica para la identificación de la TA, la diferencia SA-VA negativa tiene la ventaja de ser aplicable en los casos en que la taquicardia termina durante la SEV. Inicialmente no incluimos estos casos en nuestro análisis principal; esto se hizo para garantizar que el nuevo criterio de diferencia SA-VA negativa pudiera validarse en comparación con la respuesta post-SEV, que suele utilizarse como patrón de referencia. Sin embargo, realizamos un subanálisis de los casos en los que la aceleración auricular se produjo en la DCE, pero la taquicardia terminó durante la SEV. Aunque el número de casos fue limitado, el intervalo SA de la primera aceleración auricular fue más corto que el intervalo VA en todos los casos de TA, y fue más largo que el intervalo VA en todas las taquicardias del grupo control. Además, se volvió a analizar el rendimiento diagnóstico de la diferencia SA-VA negativa incluyendo en el análisis total estos casos previamente excluidos, y se volvió a obtener una sensibilidad y especificidad del 100%, mientras que la respuesta post-SEV mostró una sensibilidad inferior, del 87,5%, ya que la respuesta post-SEV no se puede evaluar cuando la taquicardia se interrumpe durante la SEV. En la figura 4 se muestra el posible uso de la diferencia SA-VA negativa para la identificación de la TA en casos de cese de la taquicardia con la SEV.

Según lo descrito por Maruyama et al.21, hay 2 tipos de cese de la TSV: uno tras un reinicio auricular y otro sin ninguna perturbación del ciclo auricular. Esta última descarta inequívocamente la TA (ya que la sincronización auricular debe estar alterada para que se produzca el cese de la TA). Cuando el cese se produce tras un reinicio auricular, el intervalo SA que reinicia la aurícula debe tenerse en cuenta al calcular la diferencia SA-VA (tanto en la TRN como en la TO, este impulso debe desplazarse a través de la misma estructura que la taquicardia). Por lo tanto, esta maniobra puede ser aplicable incluso en casos de cese de la taquicardia durante la SEV, a diferencia de lo que ocurre con la respuesta post-SEV. En los casos de cese de la taquicardia, el intervalo SA a considerar es el primero que avanza a la aurícula porque, en la TRN o la TO, este es el único latido estimulado que conducirá de forma fiable a la aurícula utilizando la misma vía de conducción VA que la utilizada durante la taquicardia. En la figura 6 se muestran casos de SEV durante diferentes tipos de TRN y TO en los que, aunque la taquicardia termina durante la SEV, el intervalo SA correspondiente al primer avance a la aurícula es más largo que el intervalo VA. Sin embargo, la utilidad de esta maniobra en los casos en que la SEV pone fin a la taquicardia no era el objetivo principal del presente estudio y tendrá que ser validada mediante nuevos estudios más amplios.

Figura 6.

El panel A muestra un ejemplo de taquicardia por reentrada auriculoventricular ortodrómica (TO) con un intervalo ventriculoauricular (VA) corto (82ms) a lo largo de una vía accesoria posteroseptal derecha. Se aplica la sobreestimulación ventricular (SEV) y la taquicardia se interrumpe tras el tren de SEV; sin embargo, se produce un reinicio de la aurícula (asterisco rojo) y el valor correspondiente del intervalo auricular durante la estimulación (SA) es de 108ms (superior al intervalo VA de la taquicardia [82ms]). En el panel B se representa la SEV de una taquicardia por reentrada auriculoventricular nodal (TRN) típica, que muestra el cese de la taquicardia cuando finaliza la SEV. El intervalo VA durante la taquicardia es de 30ms y el intervalo SA que corresponde al primer avance auricular (asterisco rojo) es de 157ms (127ms más largo que el intervalo VA). El panel C muestra un ejemplo de SEV de una taquicardia permanente por reentrada por la unión a lo largo de una vía accesoria de tipo Coumel. El intervalo VA durante la taquicardia es de 260ms (25ms menos que el intervalo SA del primer reinicio auricular, asterisco rojo) de la SEV. En el panel D se expone un ejemplo del cese de una TRN lenta-lenta durante la SEV. Nuevamente, el intervalo SA de la primera aceleración auricular (asterisco rojo) es más largo (290ms) que el intervalo VA durante la taquicardia (182ms).

(0.64MB).

Aun siendo un parámetro exacto y sencillo, la diferencia SA-VA negativa no puede aplicarse en todos los casos, ya que en una elevada proporción de casos de TA puede no haber una conducción retrógrada VA, lo cual impide la aceleración auricular durante la SEV (esto ocurrió en el 68% de los casos en los que se intentó la SEV).

La maniobra solo puede aplicarse en los casos en que la SEV se realiza desde el vértice del VD. En la TO podría haber otros lugares de estimulación, como la zona basal del VD, situados cerca de la inserción de la vía accesoria, lo que provocaría un acortamiento paradójico del intervalo SA, tal como se ha descrito en estudios anteriores. Por ejemplo, en presencia de una vía accesoria parahisiana, la SEV de la región parahisiana podría dar lugar a un intervalo SA más corto que el intervalo VA22.

Este estudio fue de naturaleza retrospectiva. El patrón de referencia para validar la diferencia SA-VA negativa fue el diagnóstico definitivo, establecido mediante diversos parámetros basados en el criterio de diferentes operadores en los distintos centros. La disponibilidad de datos varió en función del centro, lo que se tradujo en periodos diferentes de recopilación de datos.

De los 109 casos de TA en los que se intentó la SEV desde el vértice, solo 35 mostraron una conducción VA 1:1, lo que hizo que el tamaño de la muestra fuera limitado. Sin embargo, estudios previos sobre el diagnóstico de TA han tenido un tamaño muestral similar3,4,13. En relación con estos 35 casos, en los que la SEV durante la TA dio lugar a una conducción VA 1:1 y la TA se reanudó tras la SEV, todos los casos presentaron un intervalo VA largo. Por tanto, otra limitación del estudio es la ausencia de casos de TA con un intervalo VA corto (es decir, TA con conducción AV larga; tabla 2). En consecuencia, se puede afirmar que una diferencia SA-VA negativa es diagnóstica de TA en aquellos casos con intervalos VA largos. Esto no se debió a ningún criterio de exclusión específico, ya que se incluyeron todas las TA con conducción VA 1:1 en respuesta a la estimulación ventricular durante la reanudación de la taquicardia tras la SEV, con independencia del intervalo VA.

Una posible explicación de la ausencia de casos de TA con un intervalo VA corto en este estudio es la relación entre la conducción anterógrada y retrógrada sobre el nodo AV. Es probable que una TA con un intervalo VA corto (es decir, un intervalo AV largo) se asocie con la ausencia de conducción VA retrógrada a frecuencias superiores a la frecuencia de la taquicardia. En consecuencia, este mecanismo podría explicar por qué en los casos de TA con un intervalo VA corto no se logró el encarrilamiento y no se incluyeron en el estudio. Por este motivo, se efectuó un subanálisis del subgrupo de casos de TA excluidos del análisis principal porque no pudieron acelerarse a la DCE aunque se intentó la SEV. En coherencia con la hipótesis plateada, en este grupo de taquicardias excluidas se observó que casi la mitad de las TA de este grupo eran taquicardias con un intervalo VA corto (y en consecuencia un intervalo AV largo), mientras que ninguna de estas taquicardias con intervalo VA corto se observó en el grupo de taquicardias incluidas. Teóricamente, si una TA presenta un tiempo de conducción AV largo y, por lo tanto, un intervalo VA corto (pasivo), el intervalo SA durante la estimulación ventricular podría ser más largo que el intervalo VA durante la taquicardia y, por lo tanto, la diferencia SA-VA podría ser positiva. Esta situación reduciría la sensibilidad del criterio de diferencia SA-VA negativa, pero no se observó en la presente serie de pacientes.

No se realizó ningún análisis específico por sexo o género, ya que no estaba previsto que pudiera mostrar resultados diferentes. Este supuesto se basó en la creencia de que es probable que el tema de estudio no se vea afectado por el sexo, junto con el hecho de que las mujeres representan más de la mitad de la población del estudio.

Con un amplio conocimiento previo y publicaciones en el campo del diagnóstico diferencial de la TSV durante los estudios electrofisiológicos, se considera que este criterio novedoso, sencillo de aplicar y fácil de comprender, podría proporcionar una valiosa ayuda en situaciones en las que el diagnóstico sigue siendo difícil. A pesar de haberse descrito varias maniobras para diferenciar la TRN de la TO, la información relativa a la TA es más limitada. Cuando se considera la TA, la aplicación de este nuevo criterio que se propone podría ser clave para obtener un diagnóstico preciso y, en consecuencia, un tratamiento apropiado.