Se trata de un registro prospectivo de pacientes con un primer IAM, llevado a cabo en seis hospitales públicos de España, con un seguimiento a largo plazo del estado vital. Se incluyó en el registro de forma prospectiva y consecutiva a todos los pacientes de 18 o más años de edad que ingresaron por un primer IAM en las 72 h siguientes al inicio de los síntomas entre septiembre de 2001 y junio de 2003.

El estudio recibió la aprobación del comité ético local y se informó a todos los participantes, que firmaron su consentimiento.

El diagnóstico siguió la definición de la Sociedad Europea de Cardiología/American College of Cardiology (ESC/ACC)36 de que el IAM es una necrosis miocárdica secundaria a la isquemia. La necrosis miocárdica se define como una elevación (respecto a los valores normales definidos en cada centro) de la concentración de troponina T o I o de la fracción MB de la creatincinasa, en presencia de síntomas relacionados con la isquemia miocárdica. Los criterios de exclusión fueron los antecedentes de IAM previo, residir fuera del área cubierta por el centro y la enfermedad grave no relacionada con el ingreso y que limitara la esperanza de vida del paciente.

Se utilizó un cuestionario estandarizado, aplicado por personal especialmente preparado, para recoger prospectivamente la información de las variables demográficas y las comorbilidades. Los antecedentes de factores de riesgo clásicos se basaron en el diagnóstico o tratamiento previos o en un diagnóstico de novo establecido durante la hospitalización, con los siguientes criterios: hipertensión (presión arterial sistólica mayor o igual a 140 o presión arterial diastólica mayor o igual a 90mmHg), diabetes mellitus (dos determinaciones de glucosa en ayunas mayores o iguales a 126mg/dl o una determinación de glucosa mayor o igual a 200mg/dl), dislipemia (colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad mayor de 160mg/dl o colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad menor de 35 mg/dl en los varones o 45mg/dl en las mujeres). Se registró también la información relativa al tabaquismo previo y la angina según lo indicado por los propios pacientes.

Se registraron las características clínicas del episodio, incluido el tiempo entre el inicio de los síntomas y la monitorización en el hospital, la localización del IAM, la presencia de elevación del segmento ST en el electrocardiograma al ingreso, la aparición de ondas Q y las complicaciones, como aparición de edema pulmonar o shock cardiogénico o la presencia de arritmias ventriculares malignas en las primeras 48 h (definida como la aparición de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida con necesidad de atención médica inmediata). Por último, se registró el tratamiento del episodio agudo, incluidos los tratamientos farmacológicos durante la estancia en el hospital y al alta, la reperfusión (trombolisis o intervención coronaria percutánea primaria) y otros procedimientos como pruebas de estrés o farmacológicas para evaluar la presencia de isquemia, ecocardiografía, angiografía coronaria para determinar el número de vasos con lesiones graves y revascularización coronaria quirúrgica o percutánea electiva.

Cada hospital participante siguió sus propios protocolos para el tratamiento clínico de los pacientes. Todos los protocolos de los hospitales siguieron las guías de práctica clínica nacionales e internacionales en vigor en el momento del estudio36–38.

Los episodios de interés se definieron como la mortalidad a 28 días, 1 año y 7 años, con un seguimiento del estado vital hasta el 31 de diciembre de 2009. Se llevó a cabo un seguimiento individual de todos los pacientes (la mayoría con una visita clínica y en el resto con una llamada telefónica) para evaluar los episodios hasta los 28 días (angina, reinfarto, ictus, muerte). Los casos mortales se identificaron mediante el acceso al Registro Nacional de Defunciones de España, una base de datos oficial, exhaustiva y obligatoria que recoge los datos individuales de todas las muertes ocurridas en el país desde 1987. Esta base de datos, que el Ministerio de Sanidad de España pone a disposición de las instituciones públicas (administraciones de asistencia sanitaria, centros de investigación), aporta información sobre el estado vital y la fecha de la muerte y puede vincularse manualmente con los datos de los pacientes individuales en nuestros registros hospitalarios. Se asumió que los pacientes que no aparecían en el Registro Nacional de Defunciones seguían con vida al final del seguimiento.

Se utilizó la prueba de la t de Student o la de la U de Mann-Whitney para comparar las variables continuas y la prueba de la χ2 entre dos grupos. Se utilizó regresión logística y regresión de Cox para determinar las asociaciones entre el sexo y la mortalidad a los 28 días o a largo plazo, con un ajuste respecto a los factores de confusión identificados. En los análisis multivariables, se construyeron diferentes modelos para evaluar la influencia en la mortalidad de diferentes conjuntos de variables, como edad y patrón del electrocardiograma (modelo 1), comorbilidades (modelo 2), gravedad del IAM (modelo 3), tratamiento (tratamiento médico durante el ingreso [para la mortalidad a 28 días] o al alta [para la mortalidad a medio y largo plazo] —modelo 4a— o técnicas invasivas —modelo 4b—) y todas las variables mencionadas (modelo 5). Se evaluó también la interacción entre el sexo y los patrones electrocardiográficos (IAMCEST e IAMSEST) en cuanto al pronóstico a 28 días, 1 año y 7 años.

En los análisis multivariables, se aplicaron múltiples métodos de imputación39 utilizando los programas «mi» y «mitools» (paquete estadístico R, versión 2.11.1)40 para sustituir los valores no disponibles de las variables de ajuste y evitar un posible sesgo de selección y pérdida de potencia estadística. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05.

Las características demográficas y clínicas de los pacientes se indican en la tabla 1. Las mujeres eran de mayor edad, tenían menor probabilidad de ser fumadoras y presentaban mayor prevalencia de hipertensión y diabetes mellitus. El IAMCEST fue más frecuente en los varones; la presencia de IAM sin onda Q y estadio Killip III-IV al ingreso fueron más frecuentes en las mujeres. Las mujeres presentaron también un tiempo más largo hasta la llegada al hospital tras el inicio de los síntomas.

El uso de tratamientos farmacológicos y técnicas diagnósticas o terapéuticas invasivas según el sexo se muestran en la tabla 2. El uso de bloqueadores beta y reperfusión (relacionado con menor uso de fibrinolisis) fue menor en mujeres que en varones, aunque el uso de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) fue mayor. No se observaron diferencias entre los sexos en cuanto a la fracción de eyección o el uso de técnicas invasivas, antiagregantes plaquetarios, estatinas o un tratamiento médico óptimo (definido como una combinación de antiagregantes plaquetarios+bloqueadores beta+IECA+estatinas). Los tratamientos médicos (antiagregantes plaquetarios, estatinas, IECA o bloqueadores beta) utilizados al alta fueron similares a los administrados durante el ingreso. En los varones hubo un porcentaje superior de casos de afección de múltiples vasos (tabla 2).

En la tabla 3 se presentan los resultados durante la hospitalización y la mortalidad a 28 días, estratificadas por sexos. En las mujeres hubo un porcentaje de casos con edema pulmonar o shock cardiogénico y angina posterior a IAM superior al observado en los varones; la mortalidad a 28 días fue similar en varones y mujeres.

El sexo no mostró una asociación significativa con la mortalidad a 28 días en los diferentes modelos multivariables definidos (tabla 4) y no hubo interacción (p=0,943) entre sexo y patrones electrocardiográficos (IAMCEST e IAMSEST) por lo que respecta a la letalidad a 28 días.

Este estudio alcanzó un seguimiento del 100% (mediana, 7,16 años) de los pacientes que sobrevivieron a la fase aguda. En el análisis bivariable, no hubo diferencias asociadas al sexo en la mortalidad a medio y largo plazo (tabla 3). En la figura 2 se presentan las curvas de Kaplan-Meier de supervivencia a 7 años de varones y mujeres, con los correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC95%).

Figura 2.

Curvas de Kaplan-Meier de la supervivencia según el sexo, a los 7 años del ingreso (A) y de los supervivientes a los 28 días (B).

(0,16MB).

Sin embargo, en los modelos de regresión de Cox multivariables para la mortalidad a 7 años, en los pacientes supervivientes a los 28 días se observó una clara asociación entre el sexo masculino y la mayor mortalidad a 7 años (tabla 5). Según cuál fuera el modelo considerado, la probabilidad de muerte durante el seguimiento de 7 años era entre un 70 y un 200% mayor en los varones que en las mujeres. La interacción entre sexo y patrones electrocardiográficos en cuanto a la mortalidad a 7 años de los supervivientes a los 28 días no fue estadísticamente significativa (interacción, p=0,522).

Analizamos también la mortalidad a 1 año, y los resultados fueron similares (tablas 3 y 5).

La mortalidad total, desde el inicio de los síntomas hasta el final del seguimiento a los 7 años, fue similar en varones y mujeres (tabla 3). Sin embargo, en los modelos de regresión de Cox multivariables para la mortalidad a 7 años, no hubo una asociación clara entre sexo masculino y mayor mortalidad total a los 7 años (tabla 5). La probabilidad de muerte durante el seguimiento de 7 años fue de un 57 a un 93% superior en los varones que en las mujeres, según cuál fuera el modelo considerado. Los resultados de mortalidad a 1 año fueron similares (tabla 5).

La interacción entre sexo y patrones electrocardiográficos en cuanto a la mortalidad total a 7 años y a 1 año no fue estadísticamente significativa.

Aunque no es posible realizar una comparación directa, ya que la definición del IAM cambió en 2000, un estudio similar llevado a cabo en 1992-1994 (estudio RESCATE I) en cuatro de los seis hospitales participantes en el presente estudio indicó que las mujeres tenían un riesgo de muerte a corto plazo a los 28 días y a los 6 meses de un primer IAM superior al de los varones12. Además, tal como se demostró en un estudio previo, considerando tan solo a los pacientes del estudio RESCATE II que cumplían los mismos criterios diagnósticos que los del RESCATE I, la mortalidad intrahospitalaria se redujo en un 25% y el pronóstico a 6 meses mejoró también en el segundo registro41.

Hay varios factores que podrían contribuir a explicar la reducción observada en la letalidad aguda, principalmente de las mujeres, y la consecuente desaparición de las diferencias entre los sexos12,41: la media de edad de las mujeres del presente estudio fue 2 años inferior a la del estudio previo; aunque las mujeres continuaban llegando al hospital más tarde que los varones, la diferencia entre los sexos se redujo de 60 a 35 min; hubo un porcentaje inferior de pacientes tratadas con reperfusión, pero la distancia respecto a los varones se redujo también y la proporción de pacientes tratados con trombolisis o intervención coronaria percutánea primaria aumentó significativamente tanto en varones como en mujeres, pasando de menos del 50% del total (el 23,9% de las mujeres) a casi un 66% (el 58,5% de las mujeres); tal vez la mejora más importante en las mujeres fuera la disminución de un tercio en la presencia de edema pulmonar o shock cardiogénico, que pasó del 24,8 al 16,5%.

En este estudio, no se observaron diferencias entre los sexos en cuanto al tratamiento del IAM durante la estancia en el hospital, a diferencia de lo indicado por otros estudios22,23,42. El porcentaje de pacientes que recibieron un «tratamiento médico óptimo» (antiagregantes plaquetarios+bloqueadores beta+IECA+estatinas) y el de tratados con técnicas invasivas fue similar en varones y mujeres. Sin embargo, hubo algunas diferencias en el uso de los tratamientos farmacológicos: se observó menor uso de trombolisis en las mujeres, lo cual podría estar relacionado con un mayor retraso en la llegada al hospital; hubo un mayor uso de IECA y menor uso de bloqueadores beta en las mujeres, lo cual podría explicarse por su mayor tasa de edema pulmonar y shock cardiogénico.

Todos estos datos indican que el uso de tratamientos basados en la evidencia, incluido un abordaje más invasivo, en el tratamiento del IAM tanto de los varones como de las mujeres se asocia a mejor pronóstico a 28 días y la desaparición de las diferencias entre los sexos en la fase aguda. Esta semejanza en el pronóstico se ha descrito en algunos estudios recientes13,32, pero no en otros31,33, incluido un reciente estudio de registro de Chile, con la inclusión de casi 50.000 pacientes. En este registro, las mujeres de menor edad tienen un riesgo superior de mortalidad intrahospitalaria a causa del IAM44. Además, en registros españoles recientes se han observado tasas de mortalidad en la fase aguda más altas en las mujeres, aunque los varones tuvieron más reingresos en el seguimiento a largo plazo45. En cambio, en un amplio registro de Suecia, el estudio SWEDEHEART, con la inclusión de más de 46.000 pacientes ingresados por síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST, los resultados obtenidos con la estrategia invasiva fueron similares en los varones y las mujeres, aunque el seguimiento se limitó a 1 año43.

En este estudio, la mortalidad a medio y largo plazo (1 y 7 años) fue aproximadamente el doble de alta en los varones que en las mujeres. Aunque la mayoría de los estudios no ha indicado diferencias según el sexo en la mortalidad a 1 año13,32,33,43 y a los 3-5 años de seguimiento30,31,34, se ha descrito una mortalidad a largo plazo superior en los varones en otros estudios con seguimientos de 328 o 5 años29. A pesar de los resultados contradictorios, hay varios factores que podrían estar involucrados en la mayor mortalidad a largo plazo de los varones. En primer lugar, hay diferencias en la progresión de la aterosclerosis, sobre todo en las arterias coronarias46. Cuando se incluye a los pacientes con enfermedad coronaria clínica, las mujeres presentan menor carga de ateroma en el árbol coronario que los varones47 y es más frecuente que tengan lesión de un solo vaso; generalmente los varones presentan mayor extensión de la enfermedad33. En segundo lugar, el diferente patrón de aterosclerosis coronaria podría explicar el mayor riesgo de reinfarto en los varones33. Por último, analizamos la mortalidad total; los varones tienen menos esperanza de vida que las mujeres, y que sean distintas las causas de mortalidad de las enfermedades cardiovasculares también podría ser un factor, sobre todo por lo que respecta a la mortalidad asociada al tabaquismo, como las enfermedades pulmonares y ciertos cánceres.

Aunque no se dispuso de información sobre la causa de la muerte, se consideró que la mortalidad a 1 año de un IAM está está relacionada principalmente con causas cardiovasculares, tal como se ha descrito en otros estudios48, sobre todo en una población joven como la de nuestro estudio. Se analizó y se comparó la mortalidad a 1 año y a 7 años, y se observó que el exceso de mortalidad de los varones era similar a 1 año y a 7 años, lo cual indica que podría estar relacionado con causas cardiovasculares.

Este estudio tiene varias limitaciones. Se dispone de datos sobre el tratamiento en el hospital y el tratamiento al alta, pero no sobre los cambios del tratamiento farmacológico, la exposición a factores de riesgo o su control durante el seguimiento o parámetros de valoración diferentes de la muerte. Además, aunque se determinó la mortalidad total a 7 años, no se dispuso de información sobre la causa específica de la muerte. Uno de los puntos fuertes del estudio es que los resultados se basan en un registro exhaustivo y consecutivo de pacientes hospitalizados por un primer IAM, con un seguimiento largo y obteniendo información clínica detallada durante la estancia en el hospital.