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Vol. 61. Núm. 2.
Páginas 130-136 (Febrero 2008)
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Páginas 130-136 (Febrero 2008)
DOI: 10.1157/13116200
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Diferencias de sexo en la ausencia de compactación ventricular izquierda con y sin trastornos neuromusculares
Sex Differences in Left Ventricular Noncompaction in Patients With and Without Neuromuscular Disorders
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Claudia Stöllbergera, Gerhard Blazekb, Maria Winkler-Dworakc, Josef Finsterera
a Krankenanstalt Rudolfstiftung. Viena. Austria.
b Hanusch Krankenhaus. Viena. Austria.
c Instituto Vienés de Demografía de la Academia Austriaca de las Ciencias. Viena. Austria.
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TABLA 1. Distribución por sexos de una serie de casos de pacientes con hipertrabeculación/ausencia de compactación ventricular izquierda
TABLA 2. Hallazgos clínicos, electrocardiográficos y ecocardiográficos por sexos en 100 pacientes con hipertrabeculación/ausencia de compactación ventricular izquierda
Fig. 1. Curvas de supervivencia de los pacientes de muestra serie separados por sexo.
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Introducción y objetivos. La hipertrabeculación/ausencia de compactación ventricular izquierda (HACVI) es más prevalente en los varones y a menudo se asocia con trastornos neuromusculares (TNM). Este estudio se diseñó para valorar las diferencias por sexos de: a) la localización y la extensión de la HACVI; b) la función ventricular izquierda; c) los síntomas cardiacos; d) los hallazgos electrocardiográficos; e) la prevalencia de TNM, y f) la mortalidad. Métodos. Entre junio de 1995 y septiembre de 2006, se diagnosticó HACVI mediante ecocardiograma a 100 pacientes (29 mujeres; media de edad: 53 ± 15 [intervalo: 14-94] años). Todos los pacientes fueron sometidos a una exploración cardiológica e invitados a realizarse un examen neurológico. Resultados. El estudio neurológico fue normal en 14 pacientes, a 21 personas se les diagnosticó un TNM específico, a 44 un TNM de etiología desconocida, y 21 pacientes rehusaron ser sometidos a un estudio neurológico. Las mujeres presentaron con más frecuencia una HACVI que afectaba a la pared anterior (el 10 frente al 0%; p < 0,05), a la posteroinferior (el 28 frente al 10%; p < 0,05) y a la lateral (el 72 frente al 31%; p < 0,001), además de HACVI que afectaba a 2 frente a 1,4 regiones ventriculares (p < 0,001). En contraste, los varones presentaban con una frecuencia ligeramente más elevada HACVI apical (el 97 frente al 86%; p = 0,057). No se detectaron diferencias con respecto a la edad, los síntomas, la prevalencia de TNM, los hallazgos electrocardiográficos ni la mortalidad. Conclusiones. La HACVI en los adultos difiere según el sexo en cuanto a su localización y extensión, pero esto no afecta a los parámetros clínicos, neurológicos, electrocardiográficos o ecocardiográficos, ni tampoco al pronóstico. La prevalencia superior de HACVI en los varones continúa sin ser explicada.
Palabras clave:
Miocardiopatía
Ecocardiograma
Diferencias de sexo
Trastornos neuromusculares
Ausencia de compactación
Introduction and objectives. Left ventricular hypertrabeculation/noncompaction (LVHT/NC) is more prevalent in men and is frequently associated with neuromuscular disorders (NMDs). The aim of this study was to assess sex differences in a) the location and extent of LVHT/NC; b) left ventricular function; c) cardiac symptoms; d) electrocardiographic findings; e) the prevalence of NMD, and f) mortality. Methods. Between June 1995 and September 2006, 100 patients (mean age, 53[15] years, range 14-­94 years, 29 female) were diagnosed echocardiographically with LVHT/NC. All underwent cardiologic investigation and were invited to undergo a neurologic examination. Results. The neurologic examination showed normal results in 14 patients, 21 were diagnosed with a specific form of NMD, and 44 had an NMD of unknown etiology. The other 21 refused to undergo the examination. Women presented more often with LVHT/NC affecting the anterior wall (10% vs. 0%; P<.05), the inferoposterior wall (28% vs. 10%; P<.05), and the lateral wall (72% vs. 31%; P<.001). In addition, on average 2.0 ventricular regions were affected in woman compared with 1.4 in men (P<.001). In contrast, apical LVHT/NC was slightly more common in men (97% versus 86%; P=.057). No differences were observed in age, symptoms, NMD prevalence, electrocardiographic findings, or mortality. Conclusions. In adults with LVHT/NC, there were sex differences in the location and extent of the condition. However, these did not affect clinical, neurologic, echocardiographic or electrocardiographic parameters, or prognosis. The higher prevalence of LVHT/NC in males remains unexplained.
Keywords:
Cardiomyopathy
Echocardiography
Sex differences
Neuromuscular disorders
Noncompaction
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INTRODUCCIÓN

La hipertrabeculación/ausencia de compactación ventricular izquierda (HACVI) es una cardiopatía cada vez más reconocida, que puede asociarse con trastornos neuromusculares (TNM)1. En la mayoría de las series, la HACVI es más prevalente en los varones que en las mujeres (tabla 1)2-19, pero se desconoce la razón de esta diferencia, así como si hay diferencias de sexo entre los pacientes con HACVI. Este estudio, basado en una serie de casos clínicos de pacientes con HACVI, se llevó a cabo para determinar si hay diferencias de sexo con respecto a: a) la localización y la extensión de la HACVI; b) la función ventricular izquierda; c) los síntomas cardiacos; d) los hallazgos electrocardiográficos; e) la prevalencia de los trastornos neuromusculares, y f) la mortalidad.

MÉTODOS

El estudio incluye a todos los pacientes diagnosticados con HACVI en la unidad de ecocardiografía del centro Krankenanstalt Rudolfstiftung entre junio de 1995 y septiembre de 2006. Los equipos ecocardiográficos utilizados fueron un Aloka 870 (junio de 1995 hasta abril de 1998), un Vingmed System Five (mayo de 1998 hasta diciembre de 2005) y un Vivid 7 (a partir de diciembre de 2005) con transductores de 2,5 a 3,6 MHz. Los criterios ecocardiográficos utilizados para el diagnóstico de HACVI mediante ecocardiografía bidimensional y Doppler fueron: a) más de tres trabéculas que sobresalieran de la pared ventricular izquierda, apicales a los músculos papilares, visibles en un plano ecocardiográfico, y b) espacios intertrabeculares perfundidos desde la cavidad ventricular, según se visualiza en Doppler color. Además, todos los pacientes cumplían el criterio de más de dos capas sin compactar/compactadas en el segmento con mayor hipertrabeculación durante la telesístole16. Las trabeculaciones se definieron como estructuras con la misma ecogenicidad que el miocardio y un movimiento sincrónico con las contracciones ventriculares20. Para diferenciarlas de los falsos tendones o bandas aberrantes, se utilizaron angulaciones múltiples del transductor y se obtuvieron imágenes en planos atípicos a fin de delinear lo mejor posible la HACVI. Para obtener la mejor calidad de imagen posible, el foco se adaptó a la región de interés. La localización de la HACVI se evaluó y clasificó como apical cuando incluía el ápex ventricular izquierdo y como anterior, lateral o posteroinferior cuando incluía zonas anteriores, laterales o posteroinferiores de la pared ventricular izquierda. Los criterios ecocardiográficos se mantuvieron constantes durante todo el período de estudio. Las mediciones de las dimensiones del ventrículo izquierdo y del espesor de la pared se realizaron en proyección paraesternal de eje corto según las recomendaciones normalizadas21. En varios casos no se pudo valorar la función sistólica del ventrículo izquierdo mediante el cálculo de la fracción de eyección a partir de la imagen bidimensional, ya que las trabeculaciones impedían trazar el borde del endocardio de forma clara, especialmente en la región apical. Por lo tanto, la función sistólica ventricular izquierda sólo se evaluó mediante el cálculo del acortamiento fraccional del ventrículo izquierdo a partir de la imagen en modo M.

Al inicio del estudio, todos los pacientes fueron sometidos a un examen cardiológico en el que se recogieron datos sobre la historia familiar y personal, la presencia de síntomas cardiovasculares y su duración. Se realizó una exploración clínica y un registro de los resultados obtenidos en el ECG de 12 derivaciones. Las anomalías electrocardiográficas se registraron según criterios previamente publicados22. No se realizó de forma sistemática un estudio de familiares.

A todos los pacientes se les ofreció un estudio neurológico que incluía la recopilación del historial neurológico del paciente y un examen neurológico. Si se encontraban indicios de polineuropatía, se aplicaba un programa establecido para la detección de polineuropatías: análisis de sangre y del líquido cefalorraquídeo y, en ocasiones, biopsia de un nervio. Si había indicios de miopatía, se iniciaba un estudio clínico que incluía el análisis de enzimas musculares, una electromiografía y, ocasionalmente, una biopsia muscular. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes.

Se contactó por teléfono entre febrero y abril de 2005 con los pacientes registrados entre junio de 1995 y diciembre de 200423, y los diagnosticados posteriormente recibieron la llamada telefónica en marzo de 2007. También se estableció si el paciente estaba vivo o no. Si no se podía obtener información al respecto, se establecía contacto con el organismo local pertinente para averiguar si existía certificado de defunción. Si el paciente había fallecido, se establecía contacto con el médico de familia del paciente para determinar la causa de la muerte. Cuando el fallecimiento tuvo lugar en un hospital, se estableció contacto con los departamentos pertinentes para obtener información acerca de enfermedades terminales y la causa de la muerte.

Análisis estadístico

Mediante la prueba t de Student, se midieron las diferencias entre los valores medios de los grupos a partir de variables continuas. Los datos categóricos se analizaron mediante métodos de tablas de contingencia, entre ellos la prueba de la χ2 y, cuando fue necesaria, la prueba exacta de Fisher. Se comprobó la igualdad entre las funciones de supervivencia mediante la prueba de log-rank. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa estadístico STATA (Stata Statistical Software: versión 8.2; College Station, Texas, Estados Unidos).

RESULTADOS

Durante el período de estudio, se llevaron a cabo 36.933 ecocardiogramas transtorácicos en el laboratorio ecocardiográfico del centro KA Rudolfstiftung. Se diagnosticó HACVI a 100 pacientes (29 eran mujeres, y la media de edad: 53 ± 15 [intervalo: 14-94] años). Los datos correspondientes a 93 de estos casos, los diagnosticados hasta diciembre de 2005, ya se han publicado con anterioridad24.

Se realizó una angiografía coronaria en 56 (56%) pacientes, y 6 de ellos mostraron estenosis > 50%. En 57 (57%) pacientes, la HACVI estaba confinada a una única zona de la pared ventricular izquierda, principalmente a la zona apical. En 33 (33%) se extendía a 2 zonas; en 8 (8%), a 3 y en 2, a 4. La HACVI no afectó al tabique interventricular en ninguno de los pacientes. En 54 (54%), se detectaron anomalías en una o más válvulas: regurgitación mitral (n = 48), regurgitación tricuspídea (n = 25), regurgitación aórtica con calcificación (n = 12), estenosis aórtica (n = 4) y anomalía de Ebstein (n = 1). El grado de regurgitación o de estenosis era de leve a moderado, y en la mayoría de los casos se debía a dilatación ventricular.

Se sometió a 79 (79%) pacientes al menos a un estudio neurológico; los 21 restantes rehusaron hacerlo. En 21 pacientes se diagnosticó un TNM específico (miopatía metabólica, 14; neuropatía óptica hereditaria de Leber, 3; distrofia miotónica, 2; distrofia muscular de Becker, 1; y distrofia muscular de Duchenne, 1). A 44 pacientes se les diagnosticó un TNM de etiología desconocida. Todos ellos presentaban síntomas o valores elevados de enzimas musculares o electromiogramas anormales. La mayoría de estos pacientes fueron sometidos a una biopsia muscular que no mostró ningún trastorno muscular específico, sino cambios miopáticos inespecíficos. El estudio neurológico fue normal en 14 pacientes.

La tabla 2 muestra las indicaciones del ecocardiograma, la comorbilidad neurológica y cardiovascular, así como los hallazgos electrocardiográficos y ecocardiográficos. Las mujeres estaban más a menudo en la clase IV de la NYHA. Éstas presentaban una HACVI más extensa que los varones, y afectaba más a menudo a la pared anterior, posteroinferior y lateral. Los varones, por el contrario, presentaban HACVI en el ápex, con una diferencia levemente superior a la de las mujeres (el 97 frente al 86%; p = 0,057).

Durante el seguimiento, no se observaron diferencias entre mujeres y varones en la tasa de mortalidad (log-rank, p = 0,594) (fig. 1). De los 22 pacientes que murieron durante el seguimiento, 7 (32%) eran mujeres y 15 (68%), varones. Los 22 pacientes fallecieron por insuficiencia cardiaca (n = 7; 2 mujeres), muerte cardiaca súbita (n = 3; 2 mujeres), neoplasia maligna (n = 3; 1 mujer), neumonía (n = 4), septicemia abdominal (n = 1; mujer), accidente cerebrovascular (n = 1; mujer), insuficiencia hepática por cirrosis (n = 1) y embolia pulmonar (n = 2). La tasa de muertes cardiacas no fue diferente entre mujeres y varones (el 57 frente al 40%; p = 0,452). De las 10 mujeres clasificadas en la clase IV de la NYHA al inicio del estudio, 7 mejoraron con farmacoterapia y 3 fallecieron, 2 de ellas por insuficiencia cardiaca y la otra por accidente cerebrovascular. De los 10 varones en clase IV de la NYHA al inicio del estudio, 6 mejoraron con farmacoterapia y 4 fallecieron, 2 de ellos por neumonía, 1 por neoplasia maligna y 1 por insuficiencia cardiaca.

Fig. 1. Curvas de supervivencia de los pacientes de muestra serie separados por sexo.

DISCUSIÓN

Este estudio constituye la serie de casos más extensa hasta ahora descrita en pacientes con HACVI y confirma el predominio masculino entre los pacientes adultos con esta cardiopatía. Además, muestra por primera vez que la localización y la extensión de la HACVI, según las valoraciones ecocardiográficas, difieren entre las mujeres y los varones y que ellas presentan una HACVI más extensa. No obstante, no se observaron diferencias entre los sexos con respecto a la comorbilidad cardiaca o neuromuscular ni tampoco respecto a la mortalidad.

Continúa sin conocerse la razón por la que la HACVI es más común en varones que en mujeres. Hemos formulado las siguientes hipótesis: a) es posible que la HACVI tenga relación con trastornos ligados al cromosoma X, lo que favorecería su aparición en varones; b) la HACVI podría tener relación con enfermedades genéticamente transmitidas que ocurren más a menudo en varones que en mujeres; c) dado que las mujeres con HACVI parecen afectadas de formas más graves, podrían morir antes que los varones, y ello conduciría a una infrarrepresentación de ellas en las series de adultos con HACVI, hipótesis que parece respaldada por algunas series de casos de niños y adolescentes que presentaban una proporción femenina mayor que las series de adultos (tabla 1); d) puede que durante el período vital de una persona, los varones desarrollen la HACVI más a menudo que las mujeres, lo que conduciría a que hubiese más varones con HACVI en las series de casos con adultos; hasta ahora, sólo se ha descrito HACVI adquirida en 2 varones y 1 mujer, y todos ellos presentaban un trastorno neuromuscular25-27; e) la HACVI podría remitir con mayor frecuencia en las mujeres que en los varones; de momento sólo se ha descrito un caso de remisión de la HACVI en una paciente28; y f) es probable que el número de mujeres con insuficiencia cardiaca a quienes se prescribe un estudio ecocardiográfico sea menor que el de varones29. La elevada proporción de mujeres en etapas avanzadas de insuficiencia cardiaca que se observó durante el diagnóstico de la HACVI parece avalar este supuesto, lo que pone de manifiesto que las mujeres sólo son referidas a ecocardiografía cuando la cardiopatía es grave.

Para explicar las diferencias de localización y extensión en HACVI, formulamos las siguientes hipótesis: a) es probable que haya diferencias de sexo respecto a la cantidad y distribución de receptores hormonales en los miocardiocitos; b) hay diferencias en las propiedades hemodinámicas y fisiológicas del corazón entre varones y mujeres: el corazón femenino tiene que resistir enormes cambios fisiológicos durante el embarazo30,31; c) quizá haya diferencias en el corazón entre varones y mujeres respecto a los mecanismos de adaptación a la sobrecarga de volumen y a una contractilidad disminuida, y d) las consecuencias moleculares de las mutaciones podrían ser diferentes entre los varones y las mujeres32.

A pesar de estas diferencias sexuales en la extensión y la localización de la HACVI, es sorprendente que no se detecten diferencias con respecto a los hallazgos clínicos, neurológicos, electrocardiográficos y ecocardiográficos. Además, las mujeres con HACVI no presentaban un pronóstico peor que los varones. Por lo tanto, es probable que la localización y la extensión de la HACVI no tengan ninguna repercusión clínica ni hemodinámica. No obstante, como muestra la figura, las curvas de supervivencia comienzan a separarse alrededor del séptimo año. De esto podría inferirse que el seguimiento de nuestros pacientes es todavía demasiado corto y se debe continuarlo. Otros estudios de pacientes con HACVI presentan un seguimiento aún más corto o no investigaron las diferencias de sexo2,3,6,7,9,10,13,16,19. Por el momento, el pronóstico en nuestros pacientes se ha mostrado dependiente de la comorbilidad cardiaca y neuromuscular33.

Limitaciones del estudio

Cabe destacar que para la cuantificación de HACVI se utilizaron las regiones ventriculares y no se utilizó el modelo habitual de 16 segmentos; además, las dimensiones del ventrículo izquierdo no se ajustaron para el área de superficie corporal, y la función sistólica se valoró únicamente mediante el acortamiento fraccional del ventrículo izquierdo. Tampoco se investigó la existencia de enfermedades neuromusculares en un grupo de control. Concentramos nuestros esfuerzos en la comorbilidad neuromuscular, y cuando la HACVI estuvo asociada con otras enfermedades extracardiacas, no se realizaron estudios sistemáticos. Debido al reducido número de pacientes, no se pudo realizar un análisis multifactorial con respecto a la supervivencia. Además, la edad relativamente elevada de nuestros pacientes respecto a otras series de HACVI no permite aplicar nuestras conclusiones a otros grupos de edad.

CONCLUSIONES

Este estudio revela que la HACVI en adultos difiere significativamente entre mujeres y varones en cuanto a localización y extensión, pero esto no afecta a los parámetros clínicos, neurológicos, ecocardiográficos ni electrocardiográficos. Que la localización y la extensión de la HACVI dependan del sexo parece no tener ninguna repercusión pronóstica, y la prevalencia más elevada de la HACVI en varones sigue sin explicarse.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

ABREVIATURAS

HACVI: hipertrabeculación/ausencia de compactación ventricular izquierda.

TNM: trastornos neuromusculares.

Véase editorial en págs. 112-5


Correspondencia: Dra. C. Stöllberger.

Steingasse 31/18. A-1030 Wien. Austria.

Correo electrónico: claudia.stoellberger@chello.at

Recibido el 1 de julio de 2007.

Aceptado para su publicación el 23 de octubre de 2007.

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