La mortalidad por shock cardiogénico continúa siendo muy elevada (50-80%) a pesar de la revascularización coronaria precoz, el balón de contrapulsación intraaórtico y las asistencias ventriculares mecánicas (AVM) de corta duración (oxigenador de membrana extracorpórea o Levitronix®).

Recientemente se ha aprobado el Impella CP® como AVM percutánea de corta duración que aporta un flujo teórico de hasta 4 l.

Se presenta el caso de una mujer de 37 años con una miocardiopatía tras quimioterapia y radioterapia torácicas en la infancia, que llevaba 6 meses en lista electiva para trasplante cardiaco por insuficiencia cardiaca avanzada. La paciente ingresó en situación de shock cardiogénico refractario a pesar de tratamiento inotrópico (grado INTERMACS 2), por lo que se decidió implantar una AVM como puente al trasplante cardiaco. Sin embargo, debido al reducido tamaño del ventrículo izquierdo (46 ml), la disfunción grave del ventrículo derecho y el antecedente de irradiación torácica, resultaba una candidata subóptima para una AVM quirúrgica, por lo que se decidió implante percutáneo del dispositivo Impella CP® de 4 l. El implante se realizó por vía femoral derecha (figura) sin complicaciones, y consiguió un flujo medio de 3 l que permitió mejoría clínica y hemodinámica (tabla). Ante la situación de shock cardiogénico y dependencia de AVM de corta duración, se priorizó en lista de trasplante cardiaco como urgencia nacional. El dispositivo se detuvo 10 días después mostrando una alarma de «corriente de motor alta». La paciente presentaba de nuevo deterioro hemodinámico, por lo que se retiró el dispositivo disfuncionante y se implantó uno nuevo. Tras 4 días con este segundo dispositivo, la paciente presentó hemianopsia homónima izquierda por hemorragia occipital derecha que requirió drenaje quirúrgico urgente. Se decidió suspender la anticoagulación, y por ello se retiró la AVM manteniendo soporte vasoactivo a dosis altas. Tras 2 semanas de correcta evolución neurológica y ausencia de hemorragia, y ante el deterioro hemodinámico progresivo, se implantó un balón de contrapulsación intraaórtico, sin anticoagulación, y se incluyó a la paciente en urgencia de trasplante cardiaco, que se realizó con éxito a las 48 h. Diez meses después del trasplante cardiaco, presentaba mínimas secuelas neurológicas que no le impedían realizar una vida normal.

Figura.

Escopia durante el implante del Impella CP® (flecha blanca) en la que se aprecia el cable del desfibrilador automático implantable (flecha negra).

(0,11MB).

El dispositivo Impella contiene un rotor axial que se coloca a través de la válvula aórtica e impulsa la sangre continuamente desde el ventrículo izquierdo a la aorta.

Recientes ensayos avalan el uso de Impella 2,5 (percutáneo, 13 Fr) en intervencionismo coronario de alto riesgo, pero el flujo que aporta (1,5-2,0 l) se muestra insuficiente en el shock cardiogénico1,2. El caso expuesto de uso del Impella CP® (4 l) como puente al trasplante cardiaco es el primero en España.

De esta experiencia se aprendió que el implante percutáneo es sencillo y que se realizó en sala de hemodinámica en un tiempo medio de 15 min. Para el implante es necesario un introductor de 14 Fr para pasar el motor (12 Fr). Este introductor es del tipo peel-away, y queda un introductor flexible de 10 Fr. La diferencia de calibre puede ocasionar hemorragia alrededor de la vaina, que en este caso se controló ajustando el punto corredizo del Proglide® al introductor de 10 Fr. En el caso presentado, el dispositivo Impella se desplazó entre 2 y 4 cm en cuatro ocasiones. La recolocación se realizó con control ecocardiográfico en la cama de la paciente.

El dispositivo Impella puede producir hemolisis, que se reduce al optimizar las revoluciones al mínimo necesario para mantener el flujo deseado; en este caso el flujo inicial fue de 3,3 l con la máxima potencia (46.000rpm) y posteriormente se redujo a 2,8-3,0 l (44.000rpm) para disminuir la hemolisis. Este flujo fue suficiente para mantener estable a la paciente (1,43 m2 de superficie corporal) sin producir sobrecarga del ventrículo derecho. Si hubiese sido insuficiente y/o ante insuficiencia del ventrículo derecho refractaria, se habría implantado un oxigenador de membrana extracorpóreo como AVM.

Como complicaciones importantes cabe destacar, en primer lugar, la disfunción del motor que ocurrió al décimo día de funcionamiento. Hasta la fecha es el primer caso reportado de fallo mecánico por sobrepasar el periodo de certificación técnica (7 días). Actualmente la media de espera para el trasplante cardiaco urgente es de 8 días, por lo que este dispositivo ofrece soporte hemodinámico durante un tiempo razonable para trasplantar al paciente en situación de urgencia nacional; una vez agotado el tiempo de certificación, habrá que individualizar la estrategia: recambio del Impella Levitronix Centrimag o implante de otra AVM de mayor durabilidad (Berlin Heart EXCOR®, HeartMate II o HeartWare).

En segundo lugar, cabe destacar la hemorragia cerebral que sucedió cuando la paciente estaba anticoagulada con heparina sódica con un activated clotting time de 168 s (intervalo recomendado, 160-180 s). La prevalencia de complicaciones hemorrágicas es de un 24% en asistencias de flujo axial; se ha descrito síndrome de von Willebrand adquirido secundario a la tensión de cizallamiento causada por este tipo de flujo3. Esta entidad afecta a pequeños vasos; las hemorragias digestivas son las más frecuentes. En esta paciente no se pudo descartar este síndrome ni la presencia de malformaciones arteriovenosas cerebrales preexistentes.

Como conclusión, el dispositivo Impella CP® puede suponer una alternativa a la AVM quirúrgica en casos seleccionados de shock cardiogénico como puente a la decisión o al trasplante cardiaco. Este dispositivo está limitado a 7-10 días y no está exento de complicaciones graves.