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Vol. 66. Núm. 11.
Páginas 908-909 (Noviembre 2013)
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DOI: 10.1016/j.recesp.2013.05.013
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Dolor precordial como forma de presentación de la miocarditis en niños
Chest Pain as the Predominant Symptom in Myocarditis in Children
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Ferran Grana,??
Autor para correspondencia
fgran@vhebron.net

Autor para correspondencia:
, Amparo Castelloteb, Laia Vegaa, Dimpna Alberta, Queralt Ferrera, Joan Sanchez-De-Toledoc
a Unidad de Cardiología Pediátrica, Hospital Universitario de la Vall d’Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
b Servicio de Radiología Pediátrica, Hospital Universitario de la Vall d’Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
c Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Universitario de la Vall d’Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
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La miocarditis aguda es un proceso inflamatorio del miocardio que afecta más frecuentemente a niños y adultos jóvenes. Entre las formas de presentación, destacan insuficiencia cardiaca, arritmias, síncope o muerte súbita1. Uno de los virus más frecuentemente implicados es el Parvovirus B192. Este tiene un tropismo especial por las células endoteliales y se lo ha asociado a cuadros de dolor precordial y disfunción diastólica aislada2–4.

Entre las causas no infecciosas, destacan las miocarditis de células gigantes y eosinofílica. El diagnóstico definitivo es histológico, pero la resonancia magnética (RM) tiene un papel importante como método diagnóstico no invasivo5.

Se describe a 3 pacientes que presentaban dolor precordial, alteraciones electrocardiográficas y elevación de marcadores de lesión miocárdica. El diagnóstico diferencial se planteó entre miocarditis aguda e isquemia miocárdica. El estudio analítico descartó otras causas de dolor torácico como la hipercolesterolemia familiar. La RM fue diagnóstica.

La primera paciente tenía 10 años de edad y estaba diagnosticada de leucemia aguda linfoblástica con eosinofilia reactiva. En la analítica presentaba leucocitosis con eosinofilia. Durante la evolución sufrió una disminución del nivel de conciencia, y en la resonancia cerebral se observaron lesiones compatibles con afección vasculítica. A los pocos días presentó dolor precordial, alteraciones electrocardiográficas con depresión del ST en DI, DII, V1-V4 e inversión de ondas T en todas las derivaciones y elevación de enzimas cardiacas (valores máximos: troponina T, 6,7 μg/l; fracción MB de la creatincinasa, 38 μg/l). El ecocardiograma mostraba implantación normal de las arterias coronarias y aumento del grosor del ventrículo izquierdo (septo de 10 mm [z-score = 2,56 y pared posterior de 10 mm [z-score = 2,26]) con una función sistólica normal. La RM mostró infiltrados inflamatorios en la pared libre del ventrículo izquierdo y el septo interventricular. El cuadro clínico se orientó como miocarditis eosinofílica. Tanto el cuadro neurológico como el cardiaco se resolvieron con el tratamiento de su enfermedad de base.

El segundo paciente es un varón de 14 años que acudió a urgencias por un cuadro de dolor precordial intenso, opresivo, que no se relacionaba con el esfuerzo y no se modificaba con los cambios posturales. Al ingreso, el paciente presentaba un pico febril de 38°C. El electrocardiograma mostraba elevación del ST en cara inferior (DII, DIII, y aVF,) y V1 y V2 (fig. 1). La troponina T estaba en 2,8 μg/l y la fracción MB de la creatincinasa, en 79 μg/l. El resto de la analítica era normal. El ecocardiograma mostraba implantación normal de las arterias coronarias, ventrículo izquierdo discretamente dilatado (diámetro telediastólico de 61 mm [z-score = 2,48]), fracción de eyección del 45% e insuficiencia mitral moderada. La RM mostró una fracción de eyección del 50% con un volumen telediastólico normal. En el estudio de captación tardía del contraste, se observaba un patrón de realce subepicárdico parcheado que afectaba a la cara lateral. En T2 se observaba algún área hiperintensa que indicaba edema (fig. 2).

Figura 1.

Se observa una elevación patológica del segmento ST en la cara inferior (DII, DIII y aVF).

(0,33MB).
Figura 2.

A: secuencia en T2 que muestra un aumento de intensidad en la cara lateral del ventrículo izquierdo que corresponde a edema tisular. B: secuencia en T1 que muestra una captación tardía del contraste que afecta a subepicardio y respeta el subendocardio.

(0,05MB).

El paciente evolucionó favorablemente, con normalización de la función sistólica y descenso de los marcadores de lesión. El diagnóstico de sospecha fue miocarditis aguda. El estudio de reacción en cadena de la polimerasa viral en sangre y aspirado nasofaríngeo realizado al ingreso fue negativo, por lo que no se obtuvo el agente etiológico.

La tercera paciente es una niña de 10 años de edad que acudió a urgencias por haber sufrido cuatro episodios de dolor torácico opresivo, de aproximadamente 1 h de evolución cada uno, que irradiaba al brazo. El ecocardiograma mostraba una discreta supraelevación del ST de (1 mm) en DII, DIII y aVF, con troponina T en 9,12 μg/l y fracción MB de la creatincinasa, en 272 μg/l. El ecocardiograma mostraba implantación normal de las arterias coronarias, ventrículo izquierdo hipertrófico (septo, 10 mm [z-score = 2,77]; pared posterior, 9 mm [z-score = 2,13]), no dilatado, con fracción de eyección del 65%. En la RM se observaba áreas hiperintensas subepicárdicas en la pared libre del ventrículo izquierdo en T2. En las secuencias de captación tardía del contraste, se demostró un realce generalizado del ventrículo izquierdo a nivel subepicárdico, todo ello compatible con miocarditis aguda. El estudio de reacción en cadena de la polimerasa viral en sangre y aspirado nasofaríngeo fue negativo. La evolución de la paciente fue favorable.

El dolor precordial es una forma de presentación de la miocarditis aguda y, aunque poco frecuente a edades pediátricas, debe tenerse en cuenta como parte del diagnóstico diferencial.

La utilidad de la RM en estos pacientes se ha descrito previamente6. La evolución clínica suele ser favorable y el agente causal descrito más frecuentemente es el Parvovirus B19. Destacamos la utilidad diagnóstica de la resonancia, que permitió evitar un cateterismo en nuestros pacientes; debe realizarse de manera urgente y, si el estudio no es concluyente, debe realizarse una coronariografía para descartar enfermedad coronaria.

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