INTRODUCCIÓN

El retraso en la conducción intraventricular, manifestado como una mayor duración del complejo QRS en el electrocardiograma de superficie (ECG), se ha demostrado de valor pronóstico en pacientes con enfermedad cardiaca estructural. Así, en caso de infarto agudo de miocardio (IAM) con disfunción ventricular1,2 y en insuficiencia cardiaca crónica3-5, su valor pronóstico se encuentra bien establecido. Estudios más recientes han señalado su valor pronóstico en pacientes con enfermedad coronaria estable y fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) conservada6,7, con miocardiopatía hipertrófica8, en portadores de marcapasos9 o DAI10 e incluso en pacientes sin afección cardiaca estructural en una población general11. En los últimos años, se ha demostrado que la corrección de la asincronía asociada a un QRS prolongado mediante estimulación biventricular conlleva un beneficio clínico significativo en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica12,13.

En el campo de la cirugía de revascularización coronaria, los datos son escasos y se refieren a los cambios evolutivos del QRS en los periodos peroperatorio y postoperatorio14-17. La prolongación del QRS es bastante frecuente en el postoperatorio de cirugía de revascularización miocárdica, entre el 4 y el 50% según las series14-16. Este fenómeno se ha asociado a concentraciones de la fracción MB de la creatincinasa (CK-MB) más elevadas, pero no a otras complicaciones clínicas ni a un peor pronóstico a corto o largo plazo14-16. Un reciente metaanálisis ha corroborado esta ausencia de repercusión clínica tanto a corto como a largo plazo17. Por otro lado, el valor de la duración del QRS en el ECG preoperatorio se ha estudiado menos18-20 y se ha asociado con la aparición de bajo gasto postoperatorio en presencia de disfunción ventricular sistólica18, parada cardiaca en el postoperatorio inmediato19 y eventos adversos a largo plazo20.

Diseñamos un estudio clínico observacional para evaluar si la duración del intervalo QRS en el ECG preoperatorio determina la aparición de deterioro hemódinamico y/o eventos clínicos adversos en el postoperatorio precoz de cirugía de revascularización coronaria electiva.

MÉTODOS

Población de estudio

Se estudió de forma prospectiva a 203 pacientes consecutivos sometidos a cirugía de revascularización coronaria electiva entre 2002 y 2003 en dos hospitales terciarios. Se excluyeron los procedimientos urgentes, las reoperaciones coronarias y los procedimientos combinados (cirugía coronaria y valvular, cirugía coronaria y vascular o cirugía coronaria y resección de aneurismas ventriculares). El día antes de la intervención quirúrgica se realizó a todos los pacientes un estudio preoperatorio que incluyó: ECG en reposo estándar de 12 derivaciones, con medición automática a 50 mm/s (Page writer 100, Hewlett Packard, Cupertino, California, Estados Unidos) y el registro de las características clínicas preoperatorias. En el ECG preoperatorio se determinó la máxima duración del intervalo QRS y si había bloqueo de rama del haz de His de acuerdo con criterios descritos previamente21. Los antecedentes clínicos registrados como variables preoperatorias fueron: sexo, edad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo, historia familiar de cardiopatía isquémica, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preoperatoria, IAM, síndrome coronario agudo reciente (menos de 30 días), arteriopatía periférica, angioplastia coronaria, fibrilación auricular paroxística previa, insuficiencia cardiaca y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. De cada paciente, se registró la escala EuroSCORE aditiva, la presencia de ritmo sinusal, el grado funcional de la New York Heart Association (NYHA), el número de vasos coronarios enfermos por paciente, la presencia de enfermedad del tronco de la coronaria izquierda y el tratamiento farmacológico. Todos los pacientes dieron por escrito su consentimiento informado para el estudio.

Procedimiento quirúrgico

En todos los casos la vía de abordaje fue la esternotomía media. Los injertos utilizados fueron la arteria mamaria izquierda (AMI) y la vena safena interna. En los pacientes revascularizados con circulación extracorporea (CEC), la derivación cardiopulmonar se realizó con canulación en aorta ascendente y con una única cánula en la aurícula derecha para el retorno venoso. Se utilizó el circuito de CEC habitual (Cobe Cardiovascular Inc., Colorado, Estados Unidos), con filtros de 40 μm (Sorin, Biomedia, Saluggia, Italia), el oxigenador fue de membrana del tipo Dideco D 903 Avant (Dideco SRL, Mirandola, Italia). Se utilizó flujo pulsátil con flujos medios de 2,4 l/m2/min. La temperatura sistémica se bajó entre 28 y 32 °C (hipotermia moderada). La protección miocárdica se logró usando cardioplejía hemática fría hiperpotasémica por vía anterógrada y retrógrada. En la población intervenida sin CEC, la exposición del vaso en que se iba a anastomosar el injerto se realizó mediante dispositivo estabilizador CTS (Guidant, Indianapolis, Indiana, Estados Unidos).

Entre los datos operatorios se recogieron el uso de CEC para la revascularización quirúrgica, el uso de injertos arteriales, el número de injertos por paciente, el tiempo de isquemia miocárdica (min) y el tiempo de circulación extracorpórea (CEC) (min). Para el análisis de los tiempos de CEC e isquemia miocárdica, se cuantificó como 0 min el de los pacientes intervenidos sin CEC.

Eventos

Se monitorizó a los pacientes durante los primeros 30 días de evolución postoperatoria. Se definió el evento principal inestabilidad hemodinámica como el compuesto por alguno de los siguientes eventos adversos: a) muerte de causa cardiaca definida como secundaria a asistolia, fibrilación ventricular, insuficiencia cardiaca aguda, muerte súbita o cualquier otra muerte de etiología cardiaca según el dictamen clínico; b) insuficiencia cardiaca definida como registro de datos clínicos y/o radiológicos de insuficiencia cardiaca izquierda y/o derecha durante el postoperatorio que obligaran a iniciar tratamiento con diuréticos o vasodilatadores por vía oral o intravenosa; c) necesidad de fármacos inotrópicos intravenosos (en dosis inotrópicas, dobutamina > 5 μg/kg/min) en la unidad de cuidados intensivos durante más de 24 h, y d) necesidad de balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo) en cualquier momento del proceso quirúrgico y postoperatorio. Se registró la aparición de cualquier episodio de fibrilación auricular en el postoperatorio de acuerdo con los criterios ya descritos22. También se recogieron el tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos (días) y el tiempo total de estancia hospitalaria (días).

Análisis estadístico

Las variables continuas con distribución normal se expresan como media ± desviación estándar y se comparan con la prueba de la t de Student; las variables con distribución no normal se presentan como mediana y cuartiles, y se comparan con la prueba de la U de Mann-Whitney. Las variables categóricas se muestran como frecuencias y porcentajes, y se comparan con la prueba de la χ² o la prueba exacta de Fisher según corresponda. Para el estudio de predictores del evento compuesto principal, se realizo un análisis de regresión logística para cada posible factor de riesgo basal. El análisis de regresión logística multivariable (método adelante condicional) incluyó los factores significativos o cercanos a la significación (p < 0,10) en el análisis univariable, y además se ajustó por la edad, el sexo y los posibles factores de confusión (centro, número de vasos enfermos, antecedentes de fibrilación auricular [FA] previa y disfunción sistólica). El análisis estadístico se realizó con el software SPSS 15.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois, Estados Unidos). Un valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

RESULTADOS

QRS y características basales

La duración media del intervalo QRS preoperatorio fue de 92,6 ± 19,4 ms, con una mediana [intervalo intercuartílico] de 90 [80-100] ms. La tabla 1 muestra las características de la población distribuidas según la mediana de duración del QRS (90 ms). La duración del intervalo QRS fue mayor en los pacientes con antecedentes de FA paroxística preoperatoria (112 ± 28,3 frente a 91,4 ± 18,2 ms; p = 0,002) y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (FEVI < 40%) (100 ± 18,4 frente a 91,4 ± 19,4; p = 0,011). Asimismo, una mayor duración del QRS se correlacionó con mayor número de vasos enfermos por paciente (p = 0,015; r = 0,171), mayor número de injertos realizados por paciente (p = 0,033; r = 0,150), mayor tiempo de CEC (p = 0,016; r = 0,201) y mayor tiempo de isquemia miocárdica (p = 0,001; r = 0,269). Treinta y dos (16%) pacientes presentaban criterios de bloqueo completo de rama (BCR). El QRS categorizado como BCR (> 120 ms) se asoció con mayor utilización de la CEC para la revascularización miocárdica (el 78 frente al 56%; p = 0,020), mayor número de injertos por paciente (2,36 ± 0,941 frente a 2,66 ± 1,12; p = 0,059), mayor tiempo de isquemia miocárdica (44,8 ± 29,9 frente a 26,2 ± 30,3 min; p = 0,006) y mayor tiempo de CEC (93,7 ± 50,6 frente a 56,3 ± 49,8 min; p = 0,001).

QRS y eventos

A los 30 días, 94 (46%) pacientes presentaron el evento principal o inestabilidad hemodinámica; 5 (2,5%) murieron, 77 (38%) necesitaron aminas intravenosas a dosis inotrópicas durante más de 24 h, 29 (14%) necesitaron de BCIAo en algún momento del postoperatorio y 23 (11%) sufrieron insuficiencia cardiaca. La inestabilidad hemodinámica se asoció con una mayor estancia en la unidad de cuidados intensivos (4 [3-7] frente a 3 [2-3,75]; p = 0,001) y también con una mayor estancia hospitalaria (19 [10,75-31,5] frente a 10 [8-14]; p = 0,001).

La duración del QRS fue mayor en pacientes que necesitaron inotrópicos intravenosos (96,5 ± 20,5 frente a 90 ± 18,2; p = 0,007), sufrieron insuficiencia cardiaca postoperatoria (104,3 ± 22,9 frente a 91,18 ± 18,5; p = 0,002) y FA postoperatoria (98,2 ± 23,8 frente a 90,4 ± 17; p = 0,018), aunque no alcanzó la significación para la necesidad de BCIAo (97 ± 20,3 frente a 91,8 ± 19,1; p = 0,075). Los aparición de inestabilidad hemodinámica en el postoperatorio precoz se asoció a una mayor duración del intervalo QRS en el ECG preoperatorio (97,5 ± 21,1 frente a 88,5 ± 16,9; p = 0,001) (fig. 1) y tuvo asociación lineal con la distribución por terciles del QRS (p < 0,001) (fig. 2). Como muestra la tabla 2, la inestabilidad hemodinámica también fue más frecuente en presencia de bloqueo completo de rama, menor uso de injertos arteriales en la revascularización, un mayor tiempo de isquemia miocárdica y un mayor tiempo de CEC. La FEVI preoperatoria no fue diferente en pacientes con y sin inestabilidad hemodinámica (60 [50-62] frente a 57 [50-61,5]; p = 0,840), como tampoco lo fue el EuroSCORE aditivo (3 [0-6] frente a 4 [0-5]; p = 0,954). Además (fig. 3), entre los pacientes con bloqueo de rama preoperatorio hubo significativamente mayor incidencia de inestabilidad hemodinámica (el 69 frente al 42%; p = 0,006), BCIAo (el 29 frente al 12%; p = 0,012) e inotropicos intravenosos (el 58 frente al 35%; p = 0,014) durante el postoperatorio. El QRS preoperatorio, como duración total o como bloqueo completo de rama, no se asoció con mayor incidencia de muerte (p = 0,301 y p = 0,792 respectivamente).

Fig. 1. Duración del QRS en pacientes con y sin inestabilidad hemodinámica durante el postoperatorio precoz. DE: desviación estándar.

Fig. 2. Incidencia de inestabilidad hemodinámica según la distribución del QRS por terciles.

Fig. 3. Incidencia de inestabilidad hemodinámica, necesidad de aminas intravenosas y balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo) en pacientes con y sin bloqueo completo de rama.

Análisis multivariable

Tras el ajuste multivariable en un análisis de regresión logística para la aparición de inestabilidad hemodinámica en el postoperatorio precoz (tabla 3), los predictores independientes fueron una mayor duración del intervalo QRS (odds ratio [OR] ajustada para 10 ms = 1,49; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,11-2; p = 0,007), la ausencia de injerto arterial en la revascularización coronaria (OR = 3,6; IC del 95%, 1,14-11,6; p = 0,029) y un mayor tiempo de CEC (por min, OR = 1,013; IC del 95%, 1,003-1,023; p = 0,013). El bloqueo de rama en el ECG preoperatorio también fue predictor independiente de inestabilidad hemodinámica, cuando se excluyó del modelo la duración del intervalo QRS (OR = 6,17; IC del 95%, 1,3-27,7;p = 0,017).

DISCUSIÓN

Este estudio muestra que la duración del intervalo QRS en el ECG preoperatorio se asocia a un mayor riesgo de inestabilidad hemodinámica durante el postoperatorio inmediato en cirugía de revascularización coronaria.

Es conocida la capacidad pronóstica del intervalo QRS en pacientes con insuficiencia cardiaca o infarto de miocardio y disfunción sistólica ventricular1-5. Sin embargo, el posible papel pronóstico del intervalo QRS en el ECG preoperatorio apenas se ha explorado en cirugía coronaria. En 2006, Acil

et al18 estudiaron el valor predictivo de un intervalo QRS prolongado en el desarrollo de síndrome de bajo gasto cardiaco postoperatorio, pero sólo en pacientes con disfunción sistólica preoperatoria del ventrículo izquierdo y revascularizados con CEC. Nuestros pacientes presentaron predominantemente una función sistólica conservada (> 40% en el 86%), lo que indica que la duración del QRS puede ser un marcador de riesgo también en esta población. Por otro lado, el QRS mantuvo su significación tras el ajuste por el uso de CEC, lo que señala su valor pronóstico independientemente de ésta. En 2000, Abdelnoor et al19 relacionaron una mayor duración del complejo QRS preoperatorio en pacientes coronarios con un mayor riesgo de sufrir parada cardiaca en el postoperatorio inmediato. En 2005, Biffi et al20 relacionaron la mayor duración del QRS preoperatorio con muerte e insuficiencia cardiaca a largo plazo. En nuestro trabajo, el escaso número de eventos no permite relacionar el QRS con la mortalidad, pero sí con una mayor inestabilidad hemodinámica durante el postoperatorio inmediato.

Los mecanismos que expliquen la asociación entre QRS preoperatorio y peor pronóstico postoperatorio en cirugía coronaria podrían ser múltiples. Es posible que realmente enmascare una mayor carga de enfermedad isquémica miocárdica y de factores de riesgo en estos pacientes23,24. Así, nuestros resultados indican una asociación con enfermedad coronaria más severa, pues una mayor duración del intervalo QRS preoperatorio se asocia a mayor número de vasos coronarios enfermos, un mayor número de injertos por paciente y un mayor tiempo de isquemia miocárdica y de CEC. El hecho de que los pacientes con un bloqueo de rama en el ECG preoperatorio fueran intervenidos más frecuentemente con CEC parece reforzar también esta asociación.

Por otro lado, también es posible que la prolongación del QRS se asocie con alteraciones en la función y en la estructura del ventrículo izquierdo25-27. En nuestro estudio, si bien no encontramos una relación inversa entre QRS y FEVI, el QRS fue mayor en pacientes con función sistólica deprimida (FEVI < 40%). Un aspecto importante es que la FEVI preoperatoria no se asoció a un mayor riesgo de inestabilidad hemodinámica, pero sí la duración del QRS con independencia del grado de disfunción ventricular. Podría ocurrir que un intervalo QRS más prolongado indicara un deterioro precoz y sutil del miocardio, sin repercusión todavía en la FEVI pero con una menor reserva contráctil o hemodinámica. Por otro lado, en estos pacientes puede presentarse una mayor prevalencia de desincronización mecánica ventricular, lo que conlleva una disminución de la efectividad miocárdica28-30. Probablemente todos estos mecanismos patofisiológicos contribuyan a la asociación entre QRS e inestabilidad hemodinámica en el postoperatorio.

Es interesante que está asociación entre QRS e inestabilidad hemodinámica se diera en presencia de una conducción intraventricular relativamente conservada, por cuanto el 84% de los pacientes tenían un QRS < 120 ms. Este hecho indica una relación directa y continua entre QRS e inestabilidad hemodinámica y que, en caso de estrés agudo, como la cirugía de revascularización miocárdica, retrasos menores de la conducción intraventricular pueden ser suficientes para determinar un mayor riesgo. Otro hallazgo interesante fue la asociación del QRS con una mayor prevalencia de fibrilación auricular paroxística previa y una mayor incidencia durante el postoperatorio. Esto podría indicar que las alteraciones de la conducción ventricular de alguna manera repercuten en la conducción auricular, lo que, junto con un aumento de presiones de llenado, podría determinar el mayor riesgo de fibrilación auricular postoperatoria.

En nuestro análisis, también resultaron predictores independientes de inestabilidad hemodinámica un mayor tiempo de CEC y la ausencia de injerto arterial en la revascularización miocárdica. Varios trabajos clásicos previos han resaltado el beneficio a corto y largo plazo de la revascularización arterial en cirugía coronaria, sobre todo el uso de la arteria mamaria interna izquierda31-33, así como de los efectos negativos en el pronóstico de un tiempo prolongado de CEC33,34.

Este estudio indica que un método barato y sencillo como es el ECG preoperatorio, midiendo el intervalo QRS, puede aportar información pronóstica importante. Los actuales modelos de riesgo para mortalidad, EuroSCORE35 y Parsonnet36, no incluyen ninguna variable electrocardiográfica. Sin embargo, la duración del QRS podría ser de utilidad en el desarrollo de nuevos modelos de riesgo quirúrgico en pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica. Serán necesarios nuevos estudios sobre poblaciones más amplias para definir el papel pronóstico de esta variable.

Limitaciones

En nuestro trabajo, sólo podemos inferir asociación entre una mayor duración del intervalo QRS en el ECG preoperatorio y un peor curso postoperatorio; sin embargo, aunque la mayor duración del QRS sea un simple marcador y no una causa del peor curso postoperatorio, su fácil disponibilidad y su uso habitual en cualquier hospital lo harían rentable como indicador de riesgo. En nuestro estudio no se obtuvieron mediciones ecocardiográficas de asincronía ventricular e interventricular, lo que podría haber aportado información adicional acerca de los mecanismos implicados. Estas mediciones deberían incluirse en futuros estudios en el mismo campo.

CONCLUSIONES

La duración del QRS en el ECG preoperatorio predice un mayor riesgo de inestabilidad hemodinámica durante el postoperatorio precoz en pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria.

ABREVIATURAS

AMI: arteria mamaria izquierda.

BCIAo: balón de contrapulsación intraaórtico.

BCR: bloqueo completo de rama.

CEC: circulación extracorpórea.

FAP: fibrilación auricular postoperatoria.

FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

Correspondencia: Dr. J.M. Arribas Leal.

Azarbe del papel, 3, 2.o A. Murcia. España.

Correo electrónico: Arribasdelpeso@telepolis.com

Recibido el 23 de agosto de 2008.

Aceptado para su publicación el 3 de marzo de 2009.