Sra. Editora:

Las recientes guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología en el manejo de la fibrilación auricular1 han introducido un nuevo esquema de estratificación de riesgo embólico, CHA2DS2-VASc, que asigna 1 punto a insuficiencia cardiaca (o disfunción ventricular izquierda), hipertensión, diabetes, edad 65-74 años, sexo femenino y enfermedad vascular (infarto previo, enfermedad arterial periférica o ateroma aórtico) y 2 puntos a la historia de ictus/accidente isquémico transitorio/tromboembolia previos o edad ≥ 75 años. Estas guías recomiendan que los pacientes con riesgo bajo-intermedio (valores del score CHADS2 0-1) deben ser estratificados según el nuevo esquema, y si su valor es ≥ 2, deben ser tratados con anticoagulación oral (ACO), si es 1 pueden ser tratados con ACO (opción preferida) o ácido acetilsalicílico, y si es 0, con ácido acetilsalicílico o ningún tratamiento antitrombótico (opción preferida).

Nuestro objetivo es evaluar la efectividad de la ACO según el score CHA2DS2-VASc en una cohorte de pacientes de la práctica clínica diaria con fibrilación auricular no valvular (FANV) y score CHADS2 0-1. Del 1 de febrero de 2000 al 31 de julio de 2003, se siguió prospectivamente a todos los pacientes consecutivos con FANV permanente atendidos en dos consultas de cardiología, y se registró la aparición de ictus isquémico (déficit neurológico agudo de más 24 h de duración, con prueba de neuroimagen compatible y confirmado por un neurólogo), embolia periférica, sangrado severo (que precisara transfusión o ingreso hospitalario) y mortalidad. La ACO fue prescrita según un protocolo basado en las recomendaciones vigentes de las sociedades científicas2, 3. Se investigó en cada paciente la presencia de factores de riesgo cardioembólicos (FRCE) —edad avanzada (≥ 75 años), hipertensión arterial, diabetes mellitus, evento cardioembólico previo, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, dilatación auricular izquierda y disfunción ventricular izquierda— y contraindicaciones absolutas para la ACO. Se registraron también datos demográficos y clínicos basales. A los pacientes sin FRCE o con contraindicación absoluta para la anticoagulación, se les indicó tratamiento con ácido acetilsalicílico, antiagregantes o ningún tratamiento antitrombótico. A aquellos sin contraindicación absoluta, si tenían 2 o más FRCE, se les ofreció ACO y si sólo tenían un FRCE, se dejó la decisión al cardiólogo responsable. Los scores CHADS2 y CHA2DS2-VASc se calcularon con los datos de la visita inicial. Todas las variables precisas para su estimación habían sido recogidas prospectivamente en el protocolo inicial, excepto la arteriopatía periférica y ateroma aórtico, que se obtuvieron retrospectivamente, tras revisar las historias clínicas. Se incluyó en el presente análisis a todos los sujetos con score CHADS2 0-1, en total 352 pacientes (media de edad, 70±8 años; el 51% varones). La ACO se prescribió a 234 pacientes (66%) y, del resto, 106 recibieron antiplaquetarios (90%). El score CHA2DS2-VASc fue 0 en 14 pacientes (4%), 1 en 73 (21%) y ≥ 2 en 265 (75%). Tras 2,4±1,9 años de seguimiento (sólo 3 pacientes perdidos, 889 pacientes-año de observación), ocurrieron 8 ictus, 0 embolias periféricas, 9 hemorragias severas y 20 muertes. Para valores de CHA2DS2-VASc ≥ 2, se encontró una tasa significativamente menor de eventos embólicos y de mortalidad total en pacientes anticoagulados que en el resto de la serie, sin diferencias significativas en la tasa de hemorragias severas. Sin embargo, no observamos eventos embólicos en ninguno de los pacientes con valores del score de 0 o 1, sin diferencias significativas en la tasa de hemorragias severas ni en la mortalidad (Tabla 1).

Tabla 1. Tasas de eventos en pacientes anticoagulados y no anticoagulados de nuestra serie, según el riesgo embólico evaluado por medio del score CHA2DS2-VASc

Los datos expresan n/N (%): número de pacientes con al menos un evento de los citados/total de pacientes-año de observación en cada subgrupo (tasa de eventos por 100 pacientes-año).

Aunque las guías dan un grado de evidencia A (datos derivados de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis) a la prescripción de ACO en pacientes con CHA2DS2–VASc ≥ 1, hasta donde sabemos no existe ni un solo ensayo que haya evaluado este score en el contexto de una comparación entre ACO y antiplaquetarios. Los únicos artículos que describen la incidencia de eventos embólicos en pacientes con FANV y CHA2DS2-VASc ≥ 1 provienen de dos estudios: uno de ellos observacional, basado en la cohorte del EuroHeart Survey for Atrial Fibrillation en pacientes no anticoagulados4, y el otro un análisis post-hoc de los pacientes anticoagulados5 incluidos en dos ensayos clínicos que compararon ACO y ximelagatrán. En el primero, se observó 1 evento embólico en 164 pacientes no anticoagulados seguidos durante 1 año (0,6/100 pacientes-año), y en el segundo, 3 eventos en 653 pacientes-año anticoagulados (0,46/100 pacientes-año), sin que se describan las tasas de hemorragia. Nuestros resultados, aun con la limitación del reducido número de pacientes, confirman el beneficio de la ACO en pacientes de la práctica clínica diaria con FANV y score CHA2DS2-VASc ≥ 2, pero no en aquellos con score CHA2DS2-VASc de 1. En nuestra opinión, el beneficio de anticoagular a estos es dudoso y, en todo caso, pequeño.

Autor para correspondencia: maruor@gmail.com