La prevalencia de la insuficiencia cardiaca (IC) está en ascenso y es > 10% de los mayores de 70 años1–3.

Es la primera causa de ingreso hospitalario de mayores de 65 años1. Produce un gran impacto en el sistema sanitario y supone aproximadamente el 2,5% del gasto sanitario total1, generado mayoritariamente por los ingresos. Sin embargo, el coste atribuible a los cuidados informales, habitualmente prestados por mujeres en España, es la partida más importante del coste total de los cuidados (59,1-69,8%)4. Afecta de modo considerable a la calidad de vida de pacientes y cuidadores4,5.

Los pacientes de IC son complejos y de edad avanzada. Presentan mucha comorbilidad y reingresos, lo que condiciona el tratamiento clínico y el pronóstico1,2.

Gran parte de los ingresos hospitalarios se consideran evitables1,2. Existen numerosos metanálisis6–23 y una metarrevisión24 que muestran que los programas específicos de atención a pacientes de IC reducen significativamente las readmisiones, por lo que están recomendados en las guías europeas de práctica clínica (I-A)2.

No obstante, estos metanálisis revisan un número limitado de estudios, que además son heterogéneos en cuanto a la población estudiada, sus características y cuidados habituales, la zona geográfica y los sistemas de salud. A menudo no describen con precisión intervenciones sumamente complejas. Por este motivo, es difícil valorar las características y el contexto clínico en que se muestran efectivas para poder guiar la organización de los diferentes sistemas de salud a la hora de establecer prioridades. Algunos metanálisis han estudiado determinadas características esenciales para el éxito14,16 con un número de estudios limitado. La necesidad de profundizar en todos estos elementos ha sido señalada en numerosos metanálisis11,14–16,19–24 y artículos recientes25–27.

Los objetivos de esta revisión sistemática son: a) actualizar el conocimiento sobre la efectividad de los programas de atención a pacientes de IC, que no utilicen sistemas de telemonitorización a distancia, describiendo con precisión el tipo de pacientes, la organización y el contenido de la intervención y sus resultados en reducción de mortalidad y reingresos, y b) identificar los factores determinantes de su éxito.

Este estudio de 66 ECA realizados en 18 países que incluyeron a 13.553 pacientes es el más extenso publicado hasta el presente. Los anteriores metanálisis publicados en 2004-2012 (en total, 19) con los que se compara evaluaron entre 6 y 35 ECA. En nuestro estudio se han incluido 16 ensayos no incluidos en metanálisis previos, publicados entre 2005 y 2013 (material suplementario59,71,72,76,77,82,83,86–91,93–95).

El metanálisis confirma la reducción de ingresos por todas las causas y por IC y demuestra la reducción en mortalidad de los programas de IC.

Nuestros resultados concuerdan en cuanto a reducción de mortalidad con 6 metanálisis previos6,11,13,14,17,21, mientras que otros 69,10,15,18,19,23 encontraron tendencias favorables no significativas y otro8, resultado neutro, si bien los ensayos incluidos en este último son anteriores a 2001. Un metanálisis7 demostró reducción en el combinado de mortalidad y readmisiones, otros 312,16,20 no analizaron mortalidad agrupada y encontraron una reducción significativa en 3, 4 y 1 estudio respectivamente, y finalmente uno22 no evaluó resultados de mortalidad. Por su parte, la metarrevisión de Savard et al.24 no combinó los metanálisis, pero halló reducciones significativas en 6 de 13 metanálisis y tendencias favorables no significativas en el resto.

La reducción encontrada de reingresos por todas las causas concuerda con 13 metanálisis6–9,11–15,18,21–23, otro10 (que solo incluyó 6 ensayos de 1998 a 2003) demostró tendencia no significativa a la reducción y otro más20, debido a la heterogeneidad, solo encontró diferencias significativas en 2 de 8 estudios en la reducción de ingresos. No proporcionaron datos agrupados 4 metanálisis12,16,19,20, uno de ellos16 observa reducción del combinado de readmisiones y mortalidad en 8 programas y, finalmente, un metanálisis17 no midió reingresos por todas las causas. En la metarrevisión de Savard et al.24, 10 de los 13 metanálisis considerados redujeron reingresos por todas las causas.

Nuestros resultados de reingresos por IC coinciden con los 9 metanálisis que los evaluaron6,7,11,13,15,17,22 y con los ensayos colaborativos de farmacéuticos de Koshman et al18. Los programas de gestión de casos de Taylor et al.19 presentan tendencia a la reducción. Los ensayos dirigidos por farmacéutico de Koshman et al.18 no resultaron en reducción de ingresos. En la metarrevisión de Savard et al.24, los 9 metanálisis que los midieron redujeron significativamente reingresos de IC.

En cuanto a los determinantes de reducción de ingresos y/o mortalidad de los programas, nuestro metanálisis señala que el año de realización 2002 o posterior mejora resultados de morbimortalidad, al igual que en el metanálisis de Göhler et al14. Los resultados mejorados en programas de 2002 y después se asocian a mayor uso basal de IECA y bloqueadores beta, y el mayor uso basal de IECA es un significativo factor determinante de resultados, algo señalado previamente por Phillips et al.10 y Göhler et al.14, y el mayor uso de bloqueadores beta es un determinante de resultados, pero no significativo. También mejoran resultados los programas no realizados en Estados Unidos. Los programas en Estados Unidos se asocian a una atención predominante en domicilio, y a que haya menos clínicas o unidades de IC, menor proporción de cardiólogos y enfermeras especialistas en IC, mayor frecuencia de gestoras de casos y menor porcentaje de optimización de fármacos, así como a dificultades añadidas de coordinación del sistema de salud de Estados Unidos debido a su carácter privado.

La mayoría de las características de los pacientes no se asocian de manera significativa con resultados, como es lógico al ser ECA y con comparables grupos de intervención y cuidados habituales, lo que se ha señalado previamente en cuanto a NYHA y FEVI16, etiología isquémica o diabetes mellitus14. Por el contrario, Göhler et al.14 asociaron menor NYHA a mayor reducción de mortalidad. Identificamos, al igual que esos autores, la relación inversa entre edad y mortalidad14, y por ello discrepamos del análisis de Yu et al.16, que refirieron que no influyen los factores demográficos.

Como han mencionado anteriores metanálisis, el equipo de profesionales es la característica organizativa primordial para una reducción significativa de morbimortalidad: el número de componentes6,13,14 y la especialización del equipo multidisciplinario y cardiólogo y enfermera especializados en IC6,10,11,13,14,16. Nuestro estudio añade también al dietista y, rozando la significación, la trabajadora social. El cardiólogo no especializado y el farmacéutico reducen el riesgo de modo no significativo. Nuestro metanálisis coincide con la observación de Yu et al.16 en que puede ser beneficiosa la incorporación del médico de atención primaria al equipo especializado de cardiólogo y enfermera, y al igual que en el nuestro, Whellan et al.12 plantearon que es cuestionable su influencia si no participa con este equipo.

Los programas con seguimiento en domicilio y consulta de IC reducen los ingresos de IC significativamente, no así la atención telefónica exclusiva.

Nuestro estudio consolida con los previos la duración > 6 meses como factor de reducción significativo14,17,21, aunque la intervención corta < 3 meses es también significativa (es un periodo de más ingresos, por lo que se puede influir en mayor medida). Difiere de Roccaforte et al.11, que establecieron asociación con estudios de 3-6 meses. Concluimos, al igual que Holland et al.13, que la calidad de los estudios no influye en los resultados, al contrario de Roccaforte et al.11, que manifiestan que, a más calidad, mayor reducción de mortalidad.

En cuanto a la intervención, coincidimos con otros metanálisis10,16,21 en señalar que el número de componentes de la intervención evaluados en el nuestro reduce reingresos o mortalidad de manera significativa.

Los elementos de la intervención que reducen el riesgo de mortalidad y/o reingresos de manera significativa en nuestro metanálisis han sido señalados en previos estudios: la pauta de diuréticos flexible16, la atención precoz a descompensaciones6,12,16, los aspectos psicosociales y la organización y coordinación de la asistencia16.

También los demás elementos de la intervención evaluados en este metanálisis reducen el riesgo de morbimortalidad en mayor o menor grado, aunque de modo no significativo: la monitorización clínica y analítica, el acceso facilitado, la administración de diuréticos intravenosos y la optimización y el ajuste posológico de fármacos16.

Aunque la educación y el autocuidado se reflejan como elementos positivos de la intervención en numerosos metanálisis6,15–17,23, el nuestro demuestra que, pese a reducir el riesgo de morbimortalidad, lo hacen de manera no significativa con carácter general. Sin embargo, algunos componentes de educación y autocuidado son esenciales para la reducción de riesgo de manera significativa: la monitorización por el paciente de signos y síntomas y aviso precoz, el diario de autocuidado, el conocimiento del tratamiento, del ejercicio, los aspectos psicosociales y la coordinación de la asistencia, así como la propia evaluación de la educación y el autocuidado e incluir al cuidador. La educación en persona y protocolizada es casi significativa. Otros elementos de la educación y autocuidado reducen el riesgo, pero de manera no significativa: el conocimiento de la dieta e ingesta de líquidos, los fármacos inapropiados, la importancia de la adherencia, del plan de alta, el control de peso, uso de pastilleros, etc.

Las implicaciones clínicas que se derivan de este estudio son: a) deben implementarse con carácter universal programas específicos para pacientes de IC, al menos para los que hayan tenido un ingreso hospitalario, ya que existe suficiente evidencia para poner en marcha programas exitosos, que asimismo pueden ser coste-efectivos por su reducción de ingresos hospitalarios y un alivio de la carga social de los cuidadores informales; b) estos programas pueden implementarse tanto en unidades de IC hospitalarias, clínicas de IC comunitarias y en domicilio; c) su diseño debe incluir al menos los factores que este metanálisis demuestra que reducen de manera estadísticamente significativa ingresos y mortalidad y aquellos que reducen el riesgo, que se converten en criterios de calidad para la gestión, y d) antes de generalizarlos, se debe contextualizar, adaptar y probar estos programas en cada sistema de salud, estudiando su eficiencia y la forma de implementación, y se debe revaluarlos permanentemente con indicadores de calidad.

Son necesarios nuevos estudios primarios de calidad para profundizar en los factores clave del éxito de los programas, sus características de intervención y organización, describiendo de un modo preciso las peculiaridades de los pacientes, el sistema de salud y el contexto social y geográfico en que se aplican. Se debe estudiar su aplicación en subgrupos de FEVI conservada, mujeres, pacientes con problemas mentales o comorbilidades importantes y el modo y el contenido de la participación del médico de primaria en los equipos de cardiólogo y enfermera de IC. Se deben estudiar con el mismo grado de precisión mencionado los programas que incluyen telemonitorización a distancia y contrastar su coste-efectividad con los programas que no la incluyen.

El presente metanálisis corrobora en diciembre de 2014 la reducción de ingresos por todas las causas y por IC de la mayoría de los metanálisis previos, pero incluyendo un número de ECA mucho mayor (66) y más actual, además de incluir los ECA de nuestro entorno. Consolida asimismo la reducción de mortalidad de algunos de estos metanálisis e identifica los factores determinantes de resultados en reingresos y mortalidad.

Ninguno.