Cohorte prospectiva de pacientes con FA paroxística y persistente remitidos a nuestro centro consecutivamente y según la práctica clínica habitual, para realizar un procedimiento de ablación de VP durante el periodo de junio de 2015 a febrero de 2017. El seguimiento de los pacientes se realizó durante 12 meses. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado para el estudio, que previamente había aprobado el comité local de ética de investigación.

Los criterios de exclusión fueron: a) pacientes que rechazaron firmar el consentimiento informado; b) imposibilidad para realizar los seguimientos clínicos o la recogida de muestras biológicas; c) antecedente personal de insuficiencia renal grave (TFGe <30 ml/min/1,73 m2); d) pacientes en hemodiálisis; e) infarto agudo de miocardio o intervención coronaria percutánea en los 6 meses previos a la ablación, y f) ablación de FA en los 6 meses previos a la realización del estudio.

En el estudio se incluyeron determinaciones de BNP, corina y galectina-3 basal y al año de seguimiento. Las muestras de sangre para analizar la corina y la galectina-3 se centrifugaron y se congelaron tras la extracción a –80°C hasta su análisis.

El procedimiento de ablación se realizó conforme a lo descrito en el material adicional y la figura 1 del material adicional.

Tras la ablación, los pacientes continuaron con el tratamiento antiarrítmico y la anticoagulación oral durante los primeros 3 meses, considerados como el periodo ventana. En la revisión de los 3 meses se realizó un Holter de 4-7 días y una analítica de sangre y orina. A los 12 meses se realizó otra revisión con Holter-electrocardiograma de 24 h y analítica de orina y sangre con biomarcadores. Se consideró recurrencia cualquier arritmia auricular (FA, aleteo o taquicardia auricular) de duración ≥ 30 s fuera del periodo ventana. Se indicó a los pacientes que acudieran a su centro de salud o urgencias en caso de palpitaciones para intentar documentar posibles recurrencias, ya que no se disponía de registrador de eventos.

La TFGe se obtuvo según la guía KDIGO de 2012, que recomienda estimarla mediante la fórmula CKD-EPI12. La TFGe se midió en el momento basal y 3 y 12 meses tras la ablación. Se consideró mejora de la TFGe cualquier incremento en el seguimiento frente al valor basal. En los pacientes a los que se administró contraste yodado durante el procedimiento para la realización de la angiografía rotacional, se realizó una analítica de control a las 24 h para descartar nefropatía por contraste, definida como aumento absoluto de la creatinina sérica ≥ 0,5 mg/dl o relativo ≥ 25% en dichas 24 h tras la exposición al contraste13.

Las variables numéricas se describen como media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico] en el caso de la variables no normales. Las variables categóricas se describen como frecuencias absolutas y relativas. Para comparar las posibles diferencias en las variables cualitativas entre los grupos según el tipo de FA y grupos de TFGe, se utilizó el test de la χ2 de Pearson o el test exacto de Fisher cuando no se cumplían las condiciones de aplicabilidad. Para las variables numéricas se utilizó el test de la t de Student y ANOVA para muestras independientes o Mann-Whitney y Kruskal-Wallis en los casos no paramétricos. La normalidad de las variables se estudió con el test de Shapiro-Wilk. Se utilizó el modelo lineal general de medidas repetidas para comparar la evolución de los distintos parámetros en el seguimiento, considerando el tiempo como factor individual y el grupo de comparación (los distintos factores de riesgo cardiovascular, tratamientos, etc.) como factor interindividual. Para la comparación de los parámetros cualitativos en los distintos momentos, se empleó el test de McNemar. Se realizó un modelo de regresión lineal de efectos mixtos para analizar las variables que influyen en la variación de la TFGe, se ajustó por el tiempo, recurrencia y el resto de posibles variables confusoras, y se consideró a los pacientes como efecto aleatorio del modelo. En primer lugar, se ajustó el modelo nulo, al considerar únicamente la variabilidad del paciente (modelo I); en segundo lugar, se ajustó por la variable tiempo (modelo II) y en tercer lugar, por las demás covariables (modelo III). Para todos los contrastes se consideró significativo un valor de p <0,05. Los datos se analizaron con el software SPSS 19.0 (SPSS Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos).

Se incluyó a 124 pacientes de un total de 174 a los que se realizó ablación de VP durante el periodo de inclusión del estudio. Los motivos de la exclusión de los pacientes fueron: 1 por insuficiencia renal grave (2%; TFGe, 23 ml/min); 5 (10%) por una ablación menos de 6 meses antes; 6 (12%) estaban participando en otro estudio no compatible con el nuestro; 26 (52%) por rechazo del paciente o imposibilidad de seguimiento, y 12 (24%) por imposibilidad en la recogida de biomarcadores.

La media de edad fue 55±10 (intervalo, 22-75) años y 86 eran varones (69,4%). Se trató con ablación de VP con radiofrecuencia a 98 pacientes (79%) y con crioablación a 26 (21%). Tenían FA paroxística 75 pacientes (60,5%) y FA persistente 49 (39,5%). En 96 pacientes (77,4%) fue el primer procedimiento de ablación y a 28 (22,6%) se les había realizado una ablación anteriormente. La TFGe basal fue de 90,8 [73,8-90,8] ml/min/1,73 m2 y la creatinina basal, 0,88 [0,78-1,03] mg/dl. Los pacientes se dividieron en 3 grupos según su TFGe basal: grupo 1 (67 pacientes, 54%) con TFGe normal (≥ 90ml/min/1,73 m2); grupo 2 (48 pacientes, 38,7%) con TFGe ligeramente reducida (60-89 ml/min/1,73 m2), y grupo 3 (9 pacientes, 7,3%) con TFGe moderadamente reducida (30-59 ml/min/1,73 m2). Los 9 pacientes con TFGe <60ml/min/1,73 m2 no tenían registrado en su historia el antecedente de insuficiencia renal, todos ellos eran hipertensos, 2 de ellos además eran diabéticos y 1 tenía lupus eritematoso sistémico como posibles causas del deterioro de la función renal. No hubo ningún paciente con TFGe <30 ml/min/1,73 m2 puesto que era un criterio de exclusión. No hubo ningún caso de nefropatía por contraste en las 24 h tras la ablación.

Las características clínicas, ecocardiográficas y analíticas agrupadas según el tipo de FA y según el grupo de TFGe basal se muestran en la tabla 1 y en la tabla 2. Los pacientes con FA persistente estaban tratados más frecuentemente con diuréticos, bloqueadores beta y anticoagulantes que aquellos con FA paroxística; además presentaron un diámetro mayor de aurícula izquierda, mientras que los pacientes con FA paroxística tuvieron con mayor frecuencia hipercolesterolemia y un mayor uso de fármacos antiarrítmicos. No hubo diferencias entre ambos grupos en la TFGe basal, la creatinina basal ni los biomarcadores. Respecto a los pacientes agrupados por TFGe basal, aquellos con peor TFGe (grupos 2 y 3) tenían más edad, mayor índice de masa corporal, mayor proporción de hipertensión arterial y cardiopatía estructural, mayor uso de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina/antagonistas del receptor de la angiotensina II, diuréticos y anticoagulantes, y mayor concentración de BNP basal.

En todos los pacientes se realizó aislamiento circunferencial de VP y el objetivo del aislamiento de todas las venas abordadas se consiguió en 121 pacientes (97,6%). A 9 pacientes (7%) se les realizó un segundo procedimiento de ablación durante el año de seguimiento, que se llevó a cabo con radiofrecuencia en todos los casos: estos casos se contabilizaron como recurrencias. A los 12 meses, 84 pacientes (67,7%) estaban libres de recurrencias, de los que 57 tenían FA paroxística (76%) y 27, FA persistente (55%) (p=0,013). De los 40 pacientes con recurrencia, en 28 fue como FA paroxística (22,6%), en 8 como FA persistente (6,5%) y en 4 como aleteo atípico (3,2%). Las recurrencias se documentaron en 16 pacientes (12,9%) en el electrocardiograma realizado durante la asistencia a urgencias, en 20 (16,1%) con electrocardiograma o Holter realizados para la revisión en consulta y en 4 (3,3%) de ambas maneras. De los 84 pacientes sin recurrencia a los 12 meses, 11 (13%) estaban tomando fármacos antiarrítmicos al final del seguimiento frente a 25 (62,5%) de los pacientes con recurrencias (p <0,0001). No se encontró relación entre los biomarcadores y las recurrencias; en el estudio multivariante la única variable asociada con las recurrencias fue la presencia de FA persistente (odds ratio=2,3; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,9-5,7).

Al año de seguimiento y en el total de pacientes, la TFGe se incrementó de 90,8 [77,8-100,0] a 95,6 [84,8-103,3] ml/min/1,73 m2 (p <0,0001) y la creatinina se redujo de 0,88 [0,78-1,03] a 0,82 [0,76-0,92] mg/dl (p <0,0001). No hubo diferencias en la mejora de la TFGe en función de que se produjeran recurrencias o no durante el periodo ventana (p=0,095). Hubo diferencias entre la TFGe basal, a los 3 y a los 12 meses. Estas diferencias se debieron al tiempo, pero no al grupo, aunque sí a la interacción entre tiempo y grupo (tabla 3). La TFGe se incrementó de media al final del seguimiento en 2,9 [–2,7 a 11,8] ml/min/1,73 m2, con diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes que presentaron recurrencia a los 12 meses y los que no (–1,1 [–6,0 a 8,8] frente a 7,1 [–0,6 a 14,2] ml/min/1,73 m2; p=0,017). La mejora de la TFGe a los 12 meses fue inversamente proporcional a la TFGe basal, de manera que los pacientes con TFGe de 30-59ml/min/1,73 m2 fueron los que mayor incremento de la TFGe presentaron (grupo 1, –0,2 [–4,3 a 3,8] ml/min/1,73 m2; grupo 2, 9,1 [0,9 a 21,5] ml/min/1,73 m2; grupo 3, 32,9 [19,4 a 47,6] ml/min/1,73 m2; p=0,001) (figura 1). En los pacientes que no tuvieron recurrencias a los 12 meses, basalmente había un 5% de ellos en el grupo 3 de TFGe y un 41,2% en el grupo 2, mientras que a los 12 meses había 0 y un 30% respectivamente (p <0,0001), frente a los pacientes que sí tuvieron recurrencias, en los que se mantuvo el mismo porcentaje de pacientes en cada grupo a los 12 meses (p=0,006) (figura 2). Las características clínicas, ecocardiográficas y analíticas fueron similares entre los pacientes en que hubo mejora de la TFGe al final del seguimiento y los que no obtuvieron mejoría, aunque hubo una tendencia a un mayor número de diabéticos, una mejor fracción de eyección del ventrículo izquierdo, un mayor uso de anticoagulantes y un menor uso de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina/antagonistas del receptor de la angiotensina II en el grupo sin mejora de la TFGe. La única variable relacionada con la mejora de la TFGe fue la presencia o ausencia de recurrencias (tabla 4).

Figura 1.

Evolución de la TFGe al año de seguimiento en función de la basal, por grupos. TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada.

(0,08MB).

Figura 2.

Cambios en el grupo de TFGe según se produjeran recurrencias o no a los 12 meses. TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada.

(0,14MB).

Los pacientes sin recurrencias a los 12 meses presentaron una TFGe basal similar a la de los pacientes que sí las tuvieron (90,8 [75,7-100,0] frente a 90,9 [69,8-100,3] ml/min/1,73 m2; p=0,708). Tampoco hubo diferencias significativas en las recurrencias según el grupo de TFGe basal (grupo 1 el 32,8%, frente a grupo 2 el 29,2%, frente a grupo 3 el 44,4%; p=0,660).

El BNP se redujo de 47,8 [17,5-85,7] a 32,6 [13,1-69,4] pg/ml al año de seguimiento (p=0,013), aunque al año no hubo diferencias significativas entre los pacientes con y sin recurrencias (p=0,465). Tampoco se encontró relación entre el BNP y ninguna de las otras variables estudiadas. Los valores de corina se incrementaron de 7,63 [4,72-10,64] a 10,60 [9,00-12,23] ng/ml a los 12 meses (p <0,001), sin diferencias según hubiera recurrencias o no (p=0,461). Los valores de corina a los 12 meses fueron mayores en el grupo de FA persistente que en el grupo de FA paroxística (p=0,011); no hubo diferencias en el resto de variables estudiadas. Los valores de galectina-3 pasaron de los 343,5 [266,4-411,7] pg/ml en situación basal a 371,7 [310,8-470,5] pg/ml a los 12 meses (p=0,025), sin que se encontrara asociación con ninguna de las variables estudiadas.

El modelo multivariante de efectos mixtos mostró un aumento significativo de la TFGe debido al tiempo, con un aumento en promedio de 2,8 (IC95%, 1,7-4,0) ml/min/1,73 m2 más en el seguimiento. Los pacientes con recurrencia tuvieron menor TFGe (–1,4; IC95%, –5,4 a 2,5 ml/min/1,73 m2), aunque sin diferencia estadísticamente significativa. El sexo varón se relacionó de forma directa con un aumento de la TFGe de 7,1 (IC95%, 3,0-11,3) ml/min/1,73 m2; los pacientes que no tomaban diuréticos mejoraron 6,3 (IC95%, 1,8-10,9) ml/min/1,73 m2, mientras que la edad se relacionó de manera inversa, con un empeoramiento de –0,71 (IC95%, –0,9 a –0,5) ml/min/1,73 m2 por cada año (tabla 5). Ninguno de los biomarcadores estudiados se asoció con la mejora de la TFGe.

A pesar de que se han estudiado la mayoría de los factores que podrían estar relacionados con la función renal, podría haber otros factores de confusión que explicasen los cambios en la TFGe. La detección de recurrencias en nuestro estudio podría mejorarse con el uso de registradores de eventos y además sería deseable cuantificar la carga de FA. El aumento de la TFGe en el total de los pacientes sin recurrencias es discreto y habría que ver su importancia en la práctica clínica habitual.