El estudio CHIPS12 (Control de Hiperglucemia y Actividad Plaquetaria en Pacientes con Síndrome Coronario Agudo) es un ensayo aleatorizado y unicéntrico que evaluó en una primera aleatorización los efectos de un protocolo intensivo con insulina intravenosa para el control de la glucemia en la reactividad plaquetaria de pacientes con SCA e hiperglucemia. Los detalles y los resultados de esta primera aleatorización del estudio se han publicado recientemente12,13.

Para el estudio a largo plazo, en el momento del alta hospitalaria se volvió a aleatorizar a los pacientes 1:1 a un tratamiento optimizado para el control de la glucemia (glucemia objetivo, 80-120 mg/dl) o un tratamiento convencional (glucemia objetivo, < 180 mg/dl). El manejo optimizado consistió en un seguimiento por una unidad de diabetes mellitus llevada por endocrinólogos expertos en diabetes mellitus. En este grupo, los pacientes recibieron por protocolo insulina ultralenta junto con bolos de insulina rápida en las comidas. Por otro lado, el manejo convencional consistió en un seguimiento por los médicos de atención primaria que a su juicio enviaban o no a los pacientes a un endocrinólogo general. La evaluación de la glucemia se realizó mediante test de glucosa capilar (Accu-Chek® Sensor; Roche, Manheim, Alemania).

En cuanto al manejo tras el SCA, todos los participantes recibieron el tratamiento recomendado por las actuales guías de práctica clínica, salvo contraindicación20,22,23. El estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el comité ético de nuestro centro. Todos los participantes dieron su consentimiento por escrito para la participación en el estudio.

El objetivo primario del estudio se definió como la reducción de la agregación plaquetaria tras estímulo con adenosina difosfato (ADP) 20 μM evaluado a los 12 meses del SCA. Como objetivos secundarios, se evaluaron la reducción de la función plaquetaria con otros parámetros de agregación y de activación y la incidencia de eventos cardiovasculares.

Para el estudio de la función plaquetaria, las muestras sanguíneas se recogieron mediante venopunción del antebrazo; se extrajo un volumen total de sangre de aproximadamente 30 ml, basalmente (en el momento del alta hospitalaria y antes de la aleatorización) y a los 12 meses del tratamiento. Los 3 ml iniciales se desecharon para evitar una activación plaquetaria espontánea. Investigadores ciegos al grupo de intervención asignado analizaron en menos de 1 h todas las muestras.

Se comprobó la distribución normal de las variables mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables cuantitativas se expresaron mediante la media ± desviación estándar si cumplían la condición de normalidad o mediante mediana [intervalo intercuartílico] en caso contrario. Las variables categóricas se expresaron mediante frecuencias y porcentajes. En todos los casos se comprobó la distribución de la variable frente a los modelos teóricos y se contrastó la hipótesis de homogeneidad de varianzas. La asociación entre variables categóricas se comprobó mediante el test de la χ2 o el test exacto de Fisher cuando al menos el 25% de los valores presentaban una frecuencia esperada < 5. Se utilizó la prueba de la t de Student para comparar variables cuantitativas con dicotómicas. De no cumplir con la condición de normalidad, se utilizó el test no paramétrico de la U de Mann-Whitney. La asociación entre variables cuantitativas se determinó mediante la correlación de Pearson. Se consideraron significativas la diferencias encontradas con una probabilidad de error ≤ 5% (p ≤ 0,05). Para el análisis de los datos se utilizó el programa SPSS versión 15.0 (SPSS Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos).

El manejo de la hiperglucemia durante el año de seguimiento, así como el tratamiento administrado y los eventos adversos objetivados, se detallan en la tabla 3. En los pacientes asignados a un tratamiento optimizado se realizó un mayor número de tests de glucemia capilar diarios y se controlaron de manera más exhaustiva (p < 0,001). El tratamiento optimizado, respecto al convencional, supuso un mejor control de la glucemia a los 12 meses (104 frente a 119 mg/dl; p < 0,001), así como un mejor control metabólico evaluado por las cifras de HbA1c (6,4 ± 0,7 frente a 6,8 ± 1,3 mg/dl; p < 0,001). Además, el manejo optimizado mostró un menor deterioro de la función renal en comparación con el manejo convencional. Este hecho se objetivó mejor con la medición de la cistatina C (0,8 ± 0,2 frente a 1,1 ± 0,6; p = 0,03).

No se objetivaron diferencias en cuanto al tratamiento antiagregante, aunque sí en el manejo de la hiperglucemia, con un mayor porcentaje de pacientes tratados con insulina en vez de con antidiabéticos orales en el grupo de tratamiento optimizado. En cuanto a los eventos adversos, un mayor número de pacientes con el manejo optimizado presentaron episodios de hipoglucemia (glucemia < 60mg/dl), pero no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en el número de episodios de hipoglucemia grave (el 9,4 frente al 2,0%; p = 0,10).

La figura refleja los resultados del análisis de la función plaquetaria a los 12 meses de tratamiento. No se objetivaron diferencias estadísticamente significativas entre el tratamiento optimizado y el convencional, tanto para el objetivo primario del estudio, la agregación plaquetaria tras estímulo con ADP 20 μM (el 54,2 ± 14,3% frente al 55,1 ± 18,3%; p = 0,81), como para los demás parámetros analizados: ADP 5 μM (el 34,0 ± 15,6% frente al 33,4 ± 15,8%; p = 0,87), colágeno 6 μg/ml (el 29,1 ± 23,1% frente al 37,2 ± 22,9%; p = 0,17), epinefrina 20 μM (el 32,9 ± 15,0% frente al 30,1 ± 16,1%; p = 0,46), péptido del receptor activado de la trombina 25 μM (el 67,6 ± 12,5% frente al 65,8 ± 14,3%; p = 0,56), índice de reactividad plaquetaria (el 59,3 ± 22,1% frente al 64,2 ± 22,6%; p = 0,44), expresión de GPIIb/IIIa (el 60,1 ± 16,7% frente al 65,5 ± 19,2%; p = 0,21) y expresión de selectina-P (el 61,0 ± 23,7% frente al 63,5 ± 23,4%; p = 0,65).

Figura.

Análisis de la función plaquetaria a los 12 meses del tratamiento. ADP: adenosina difosfato; GPIIb/IIIa: glucoproteína IIb/IIIa; IRP: índice de reactividad plaquetaria; TRAP: péptido del receptor activado de la trombina.

(0,15MB).

Aunque se trata de un ensayo aleatorizado, se realizó en un único centro. El estudio carece de potencia suficiente para detectar diferencias, si las hubiera, en cuanto a los eventos adversos, fundamentalmente las hipoglucemias graves. No obstante, y a pesar de estas limitaciones, la consistencia de la metodología y del análisis estadístico refuerza los resultados obtenidos.