Estudio ecológico, con un triángulo del diagrama de Lexis que incluía cada grupo de edad anual, el año de la muerte y el año de nacimiento como unidad de análisis.

El conjunto de Andalucía y cada una de sus ocho provincias.

En total, se analizaron 145.539 muertes por cardiopatía isquémica (CIE-9 [novena revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades] 410-414 y CIE-10 [décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades] I20-I25), 90.387 varones y 55.152 mujeres de entre 30 y 84 años que fallecieron en Andalucía en el periodo 1981-2008. Las muertes corresponden a cohortes nacidas entre 1896 y 1978.

Usando la información registrada para cada año de muerte (edad del individuo, sexo, año de nacimiento, año de muerte y provincia de residencia), se determinó el número de muertes de varones y mujeres en cada provincia y se agrupó por intervalos de edad de 1 año, por año de muerte y por año de nacimiento. Se registró también el número de habitantes de uno y otro sexo de cada provincia, agrupándolos por intervalos de edad de 1 año y por año de muerte.

Los datos de mortalidad se obtuvieron del Instituto de Estadística y Cartografía de Andalucía, a través de la Secretaría General de Salud Pública y Participación dependiente de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Los datos de población se obtuvieron del Instituto Nacional de Estadística para el periodo comprendido entre 1981 y 2002 y del padrón municipal para el periodo comprendido entre 2003 y 2008.

Se utilizó un diagrama de Lexis en el que se tabularon las muertes y los años-persona según la edad, el periodo y la cohorte, para llevar a cabo el análisis estadístico de los datos. Dado que la edad, el periodo y la cohorte son inicialmente variables continuas, su influencia en la tasa de mortalidad se analizó con un modelo del tiempo como variable continua que permitía calcular la tasa de mortalidad en cualquier punto del diagrama de Lexis17. Se estimó un modelo de regresión no lineal para cada sexo y cada área geográfica, tomando la tasa de mortalidad observada en cada edad, el año de muerte y la cohorte de nacimiento como variable dependiente. La formulación del modelo multiplicativo de edad-periodo-cohorte para la tasa r(a, p) a la edad de a en el periodo p para los individuos de la cohorte de nacimiento c = p – a es:

Este es el enfoque habitualmente utilizado para la modelización de los efectos, en donde fa, gp y hc son, respectivamente, las funciones de la edad, el periodo y la cohorte.

Para obtener una identificabilidad, hc se fijó en 0 la cohorte de referencia c0=1932 (un punto intermedio para las cohortes nacidas entre 1896 y 1978 que se ha utilizado anteriormente en otros análisis de edad-periodo-cohorte en Andalucía), y gp y se fijó en 0 el promedio y que la pendiente fuera 0 en la escala logarítmica. Por consiguiente, fa es interpretable como el log de las tasas específicas para la edad en la cohorte de referencia tras un ajuste para el efecto del periodo, hc es el log del riesgo relativo respecto a la cohorte c0, y gp es el log del riesgo relativo residual, es decir, el log del riesgo relativo respecto a la predicción por edad-cohorte. Cada término se parametrizó con las funciones spline naturales con siete nudos17,18.

La tendencia lineal (drift) se extrajo del modelo empleando el método de Holford. Este parámetro representa la pendiente general de la tendencia en el tiempo tanto para la cohorte como para el periodo17.

El análisis se implementó con el lenguaje de programación R, utilizando la función apc.fit del paquete Epi19. Se llevaron a cabo análisis por separado para cada sexo, cada provincia y el conjunto de Andalucía.

Hubo una tendencia ascendente de la mortalidad de varones y mujeres con el aumento de la edad en el conjunto de Andalucía a partir de la edad de 30 años (figura 2). Se observó una tendencia similar en todas las provincias (figuras 3 y 4).

Figura 2.

Efectos edad-periodo-cohorte, con los correspondientes intervalos de confianza, en la mortalidad por cardiopatía isquémica en el conjunto de Andalucía. Cada gráfico incluye tres curvas que representan, de izquierda a derecha, las tasas de mortalidad por 100.000 habitantes según la edad para la cohorte de referencia, el riesgo relativo de mortalidad según la cohorte de nacimiento y el riesgo relativo de mortalidad según el año natural.

(0,17MB).

Figura 3.

Efectos edad-periodo-cohorte, con los correspondientes intervalos de confianza, en la mortalidad por cardiopatía isquémica de los varones en las provincias de Andalucía. Cada gráfico incluye tres curvas que representan, de izquierda a derecha, las tasas de mortalidad por 100.000 habitantes. según la edad para la cohorte de referencia, el riesgo relativo de mortalidad según la cohorte de nacimiento y el riesgo relativo de mortalidad según el año natural.

(0,66MB).

Figura 4.

Efectos edad-periodo-cohorte, con los correspondientes intervalos de confianza, en la mortalidad por cardiopatía isquémica de las mujeres en las provincias de Andalucía. Cada gráfico incluye tres curvas que representan, de izquierda a derecha, las tasas mortalidad por 100.000 habitantes según la edad para la cohorte de referencia, el riesgo relativo de mortalidad según la cohorte de nacimiento y el riesgo relativo de mortalidad según el año natural.

(0,74MB).

En Andalucía, el riesgo de muerte de varones y mujeres se mantuvo estable para las cohortes nacidas entre 1896 y 1920. A partir de 1920, el riesgo de varones y mujeres mostró una tendencia decreciente, con una pendiente de descenso más acentuada a partir de 1960 en los varones (figura 2).

Las tendencias de mortalidad de varones y mujeres según la cohorte de nacimiento fueron similares en el conjunto de Andalucía y en cada una de las provincias, con la excepción de Jaén y Málaga. Dichas provincias presentaron un aumento constante del riesgo de mortalidad de varones y mujeres para las cohortes nacidas después de 1960 (figuras 3 y 4). Sin embargo, el bajo número de muertes por cardiopatía isquémica registrado en las cohortes más recientes y la amplitud de los intervalos de confianza indican que estos aumentos no tenían significación estadística.

El riesgo de muerte de varones y mujeres en Andalucía se mantuvo primero estable entre 1981 y 1990 y luego aumentó entre 1990 y 2000, para volver a disminuir hasta el final del periodo de estudio (figura 2). Además, este patrón se reprodujo en cada una de las provincias andaluzas con la excepción de Jaén, Almería y Huelva. Estas provincias muestran una tendencia a más oscilaciones de la mortalidad, bien en los varones, bien en las mujeres (figuras 3 y 4).

En conjunto, la disminución anual estimada de las tasas de mortalidad en Andalucía fue del –1,98% en los varones y el –2,50% en las mujeres (tabla). Estos cambios lineales fueron estadísticamente significativos tanto en la mortalidad de los varones como en la de las mujeres. Se observaron resultados similares para todas las provincias de Andalucía. Cádiz fue la provincia que mostró la mayor disminución anual de la mortalidad de los varones (–2,67%) y las mujeres (–3,61%) (tabla).

Los resultados mostraron un aumento progresivo de las tasas de mortalidad de varones y mujeres según aumenta la edad. Estas observaciones van en la misma línea que las de otros estudios llevados a cabo en todo el mundo, en los que se ha observado también que los varones tienen una tasa de mortalidad superior a la de las mujeres a todas las edades, con independencia de los niveles de renta o de desarrollo8.

La edad es uno de los principales factores de riesgo de cardiopatía isquémica no modificables. Además, la edad avanzada está relacionada con mayor probabilidad de tener presión arterial alta, diabetes mellitus e hipercolesterolemia y de estar inactivo, así como de otros factores de riesgo modificables20. En general, la hipertensión y la diabetes mellitus son dos de los más importantes factores de riesgo de cardiopatía isquémica en personas de cualquier edad y constituyen el principal factor de riesgo en los ancianos4,21–23. En España y en Andalucía, las prevalencias de hipertensión y diabetes mellitus aumentan con la edad24–26. La prevalencia de hipertensión actualmente es del 72% de los españoles mayores de 65 años, y la de la diabetes mellitus es de un 29% de los varones y un 24% de las mujeres27. Estas cifras podrían explicar el aumento constante de la tasa de mortalidad con la edad observado en ese estudio y confirman los resultados obtenidos en otros realizados en España28.

En el conjunto de Andalucía y en cada una de las provincias, el análisis del efecto de la cohorte puso de manifiesto una reducción estable del riesgo de mortalidad por cardiopatía isquémica en todas las generaciones nacidas después de 1920. Este resultado se ha observado también en estudios previos de España y de todo el mundo, lo que indica que los continuos avances de la tecnología médica y la asistencia sanitaria podrían explicar la disminución continua del riesgo de muerte en los países desarrollados29,30. De hecho, España ha experimentado una notable transformación social y económica desde comienzos del siglo xx, que ha favorecido la mejora de los tratamientos y la asistencia sanitaria de la cardiopatía isquémica, así como el fomento de la salud en sucesivas generaciones31,32. Además, la dieta mediterránea y las mejoras progresivas de la nutrición en las generaciones españolas han aportado efectos cardiovasculares beneficiosos que podrían haber contribuido a reducir el riesgo de muerte33,34. De hecho, España es actualmente uno de los países de la Unión Europea con menor mortalidad por cardiopatía isquémica7,8.

El tabaquismo es un importante factor de riesgo modificable de cardiopatía isquémica. En España y Andalucía, la prevalencia del consumo de tabaco ha disminuido progresivamente entre los varones nacidos después de 1950. En cambio, la prevalencia del consumo diario de tabaco ha aumentado de manera constante entre las mujeres nacidas después de 1930, y en especial en las generaciones posteriores a 196035,36. Esto podría estar relacionado con la pendiente más pronunciada del riesgo de muerte en las generaciones de varones posteriores a la de 1960 en Andalucía, que no se observó en cambio en las mujeres nacidas después de 1960.

Estudios recientes de todo el mundo han observado un efecto de la cohorte de nacimiento en las prevalencias de obesidad, diabetes mellitus y otros factores de riesgo de cardiopatía isquémica modificables, lo cual indica que pueden ser necesarias estrategias específicas para las distintas cohortes para combatir la elevada prevalencia de factores de riesgo y reducir sus repercusiones en la mortalidad37–41. Lamentablemente, no se dispone de estudios similares en Andalucía para respaldar esta hipótesis. Sin embargo, los excesos alimentarios en las generaciones españolas más recientes han empezado a intensificar la obesidad infantil y otros problemas de salud que podrían modificar la tendencia futura del riesgo de mortalidad por cardiopatía isquémica en Andalucía42.

El efecto del periodo mostró una tendencia oscilante en la mortalidad, que primero se mantuvo constante entre 1981 y 1990, luego aumentó entre 1990 y 2000 y finalmente volvió a disminuir hasta 2008.

La reforma de la asistencia sanitaria en Andalucía duró hasta entrada la década de los noventa, después de que el Gobierno de España transfiriera a Andalucía la responsabilidad en esta materia. El aumento del riesgo de mortalidad antes de esa reforma es compatible con los efectos tardíos de la exposición acumulada al tabaquismo, las exposiciones ambientales y laborales, la falta de una asistencia sanitaria suficiente o de métodos diagnósticos eficientes y la escasa aplicación de métodos preventivos y terapéuticos durante ese periodo en Andalucía y en el conjunto de España43. Además, existen evidencias que indican que las prevalencias de obesidad, hipertensión e hipercolesterolemia empezaron a aumentar en los adultos en la década de los noventa44–46. Dado que todos estos elementos son factores de riesgo de cardiopatía isquémica modificables, la tendencia al aumento de la prevalencia podría estar relacionada con la tendencia a aumentar del riesgo de mortalidad durante la última década del siglo xx. Actualmente, la prevalencia de obesidad continúa aumentando en Andalucía. Por este motivo, se debe aplicar políticas de fomento de la salud con objeto de controlar la epidemia de sobrepeso y, como consecuencia de ello, reducir la incidencia de cardiopatía isquémica y mortalidad relacionada con ella26.

Al analizar las causas de muerte específicas, se observó que los cambios en los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades introducidos con la CIE-10 en 1999 pueden haber influido en las tendencias de la mortalidad. Sin embargo, estos cambios no afectaron a la mortalidad por cardiopatía isquémica en España47,48. En consecuencia, la explicación del descenso en la tendencia para el periodo 2000-2008 debe estar relacionada con otros factores.

Tras la reforma de la asistencia sanitaria realizada en Andalucía, se introdujeron gradualmente medidas de fomento de la salud y prevención de la enfermedad, así como avances de la tecnología médica49. De esta forma, el tratamiento de los pacientes con presión arterial alta pasó del 5% en 1980 al 20% en 2002, y se observó un aumento similar en el tratamiento de la hipercolesterolemia50. En 1994, la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía creó la EPES (Empresa Pública de Emergencias Sanitarias). El número de pacientes tratados por este servicio aumentó progresivamente, de 17.500 en 1995 a 60.000 en 2008, y los nuevos tratamientos, como la terapia fibrinolítica prehospitalaria, aumentaron del 18% en el año 2000 al 30% en 2005. En este periodo se registró también una clara reducción de la mortalidad intrahospitalaria51,52. Además, en 1997 hubo una amplia implementación de unidades de rehabilitación cardiaca que contribuyeron a mejorar la calidad de vida y la supervivencia. Esto, junto con la generalización de la angioplastia después de 1998, se asoció a una posterior reducción de la mortalidad por infarto agudo de miocardio28,53,54. Aproximadamente en el año 2000, la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía inició el Primer Plan de Calidad del Sistema Sanitario Público, que ha conducido a una mejora continua de la calidad y la estandarización de los procedimientos basados en la evidencia clínica para el manejo efectivo de los eventos cardiovasculares y otras enfermedades. En 2005 se puso en marcha el Plan Integral de Atención a las Cardiopatías de Andalucía, para mejorar el conocimiento de la enfermedad cardiaca y fomentar los estilos de vida saludables para el corazón55. En conjunto, todas estas acciones han aumentado la calidad de la prestación de la asistencia sanitaria y han mejorado los tratamientos, con los consiguientes aumento de la supervivencia y reducción de las muertes por cardiopatía isquémica, como ha ocurrido en el conjunto de España durante la primera década del siglo xxi11,49.

Estudios recientes muestran que la mitad de la disminución de la mortalidad por enfermedad coronaria en España es atribuible a los tratamientos basados en la evidencia y la otra mitad, a reducciones de los principales factores de riesgo modificables43. Desde finales de la década de los noventa, las prevalencias de hipertensión, dislipemia, diabetes mellitus y tabaquismo entre las mujeres han aumentado en Andalucía, lo cual ha hecho que sea una de las regiones de España con mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular26,27,44. Sin embargo, la incidencia de cardiopatía isquémica se ha mantenido relativamente estable desde 200026. Estas observaciones apuntan a que la reducción de la mortalidad en el periodo 2000-2008 puede haberse debido principalmente a una mejora de las políticas sanitarias, los tratamientos y la asistencia de los pacientes. Además, dado que la principal reducción de los factores de riesgo está aún por producirse, como resultado de los Planes Integrales de Atención Sanitaria de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía aplicados en 2005, es posible que la disminución de la mortalidad se acelere en los próximos años56,57.