INTRODUCCIÓN

La ablación con radiofrecuencia (RF) ha demostrado una alta efectividad en el tratamiento de las taquicardias supraventriculares incluyendo flúter y taquicardia auricular (TA). Sin embargo, la información disponible sobre esta última es limitada debido a la introducción más reciente de la RF como alternativa terapéutica en su manejo, así como a la menor frecuencia de pacientes con este diagnóstico en el laboratorio de electrofisiología.

La experiencia obtenida y la optimación de las técnicas de mapeo en la aurícula han permitido que la ablación con RF se convierta en terapia de primera línea en los pacientes con TA, dada la escasa efectividad del tratamiento farmacológico. La TA constituye actualmente entre un 10 y un 15% del total de abla-ciones 1-3, y la efectividad inmediata comunicada por los diferentes laboratorios varía entre el 69 y el 100%. Sin embargo, las series distan de ser uniformes, y el número de casos descritos es bajo 2-5. Recientemente Chen et al han publicado una revisión de la bibliografía, en la que la mayor serie estaba constituida por 45 pacientes, y analizaron las características clínicas y electrofisiológicas en la predicción de los resultados de la ablación 6.

En el presente estudio se expone la experiencia acumulada en una serie consecutiva de pacientes con taquicardia auricular llevados a ablación con radio-frecuencia en nuestra institución. Su propósito fue evaluar la seguridad y efectividad de la ablación con RF en una serie consecutiva de 117 pacientes con TA, además de determinar posibles predictores clínicos y electrofisiológicos de efectividad del procedimiento y de recidiva de la arritmia.

MÉTODOS

Pacientes

Se analizaron 117 pacientes consecutivos, 81 mujeres y 36 varones, con una media de edad de 50 ± 19 años (rango, 19-86), en quienes se realizaron 126 procedimientos de ablación con RF por diagnóstico de TA entre febrero de 1992 y abril de 1999. Ninguno de los pacientes disponía de estudio electrofisiológico previo y todos ellos tenían documentación electrocardiográfica de la taquicardia.

Estudio electrofisiológico, procedimiento de cartografía y ablación

A todos los pacientes se les suspendió previamente el tratamiento farmacológico al menos durante un intervalo equivalente a cinco veces su vida media, excepto en el caso de la amiodarona.

Se utilizó una técnica simplificada de dos catéteres: uno cuadripolar 6 F para registro y estimulación, y otro de 7 F deflectable de RF para cartografía y ablación. Se registraron las 12 derivaciones de superficie además de los electrogramas locales de los dos catéteres.

En caso de que el paciente estuviera en ritmo sinusal, la estimulación programada auricular se realizó preferentemente desde la aurícula derecha hasta con tres extraestímulos y a tres longitudes de ciclo (LC) basales (600, 500 y 430 ms). Para identificar la taquicardia inducida con la clínica se compararon los ECG. Si no se lograba inducir la taquicardia en condiciones basales, se administraba una infusión de isoproterenol de 1 a 3 mg/min. No se realizó estimulación en caso de que el paciente presentara taquicardia espontánea (46 procedimientos). El diagnóstico de TA se confirmó por la presencia de disociación auriculoventricular durante la taquicardia (espontánea o durante el masaje carotídeo), la secuencia de activación auricular, la forma de inicio y terminación de la misma, así como su respuesta ante la extraestimulación auricular y ven-tricular. La identificación del punto de aplicación de RF se definió por la mayor precocidad del electrograma auricular por mapeo secuencial y la morfología del electrograma local auricular (fragmentación). Se fijó el corte de temperatura en 70 ¡C y una energía máxima de 60 W. Si la TA terminaba dentro de los 10 a 15 s iniciales se continuaba la aplicación de RF hasta los 60 s. Si tras 10 a 15 s de aplicación de RF la TA no cedía, se reconsideraba el punto de aplicación. El objetivo final de la ablación fue la desaparición de la taquicardia sin inducción de TA sostenida con la estimulación de control en condiciones basales y bajo infusión de isoproterenol. Los focos situados en la aurícula izquierda se ablacionaron por medio de un abordaje transeptal.

Seguimiento

Todos los pacientes fueron valorados clínicamente y con electrocardiograma al mes del procedimiento. Se realizó seguimiento telefónico y revisión de la historia clínica de los 95 pacientes con procedimientos efectivos para determinar qué pacientes habían presentado recurrencia de la arritmia y cuál había sido el abordaje realizado.

Equipo, electrocatéteres y técnicas de registro

Se empleó un equipo PC-EMS software (Personal Computer Electrophysiology Measurement System 3.0, University of Limburg, Holanda). Se utilizaron catéteres deflectables cuadripolares de ablación Webster/Cordis y un generador de radiofrecuencia Cordis. Los electrogramas fueron filtrados entre 40 y 400 Hz y amplificados con una ganancia del 90%. Todos los intervalos se midieron mediante cursores digitales a una velocidad de registro de 300 mm/s.

Definición de términos

Forma de presentación de la taquicardia auricular

Paroxística: episodios de TA con intervalos de ritmo sinusal de al menos 24 h.

Incesante: episodios de TA durante al menos el 50% del día.

Taquicardia auricular unifocal

TA que no presentó focos diferentes al inicial durante o después del procedimiento de ablación.

Taquicardia auricular multifocal

TA con al menos dos focos diferentes que aparecen durante o después del procedimiento de ablación.

Duración del electrograma auricular

Duración del electrograma local en el punto de aplicación medido desde la primera deflexión rápida que cruza la línea isoeléctrica.

Precocidad del electrograma auricular

Intervalo comprendido entre el inicio del electrograma auricular en el punto de aplicación y el inicio de la onda P en el electrocardiograma de superficie.

Ablación efectiva

Se consideraba efectivo el procedimiento si no se inducía la TA documentada con la estimulación basal y bajo infusión con isoproterenol después de la aplicación de RF.

Recurrencias

Se definió como recurrencia la presentación de síntomas iguales a los producidos por la arritmia inicial que se documentaran electrocardiográficamente y que correspondieran al mismo foco de TA llevado al procedimiento de ablación.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico se utilizó el test de la X2 para las variables cualitativas o el test exacto de Fisher cuando fue necesario. Todas las medidas se expresan con la media ± desviación estándar (DE). La comparación de medias se realizó mediante la prueba de la t de Student. Se utilizó el método de Kaplan-Meier para analizar la probabilidad de recurrencia y las diferencias se analizaron por medio del test de rangos logarítmicos.Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.

RESULTADOSCaracterísticas de los pacientes

Un total de 81 mujeres y 36 varones (117 pacientes) con una media de edad de 54 ± 18 y 42 ± 20 años, respectivamente (p = 0,003), fueron llevados a 126 procedimientos de ablación de TA. El 18% eran diabéticos, el 45%, hipertensos, y el 20% tenían antecedente de enfermedad coronaria. El tiempo medio transcurrido entre la aparición de los síntomas y la ablación fue de 26 ± 10 meses. No se observaron diferencias con respecto a la efectividad o recurrencia por sexo, edad, antecedente de hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus o enfermedad coronaria. Doce pacientes tenían antecedente de episodios de fibrilación o flúter; sin embargo, no presentaron diferencias en la efectividad o frecuencia de recidivas en comparación con los pacientes que no tenían antecedentes de episodios de fibrilación o flúter auricular, ni se encontró relación entre éstos y los pacientes con TA multifocal.

Dos pacientes tenían TA relacionadas con corrección de comunicación auricular en la infancia (TA incisional). La línea de ablación en estos casos se realizó desde el borde inferior de la cicatriz de la atriotomía hasta la vena cava inferior, siendo efectivos los dos procedimientos.

Forma de presentación clínica

Noventa y cuatro pacientes tenían una presentación paroxística, mientras que los 23 restantes tenían TA incesantes. Se observaron diferencias en la distribución por sexo y edad entre el grupo de pacientes con taquicardia paroxística y el de taquicardia incesante, siendo más frecuentes éstas en los varones y en pacientes jóvenes (p = 0,00048 y p = 0,001, respectivamente) (tabla 1). La LC de las taquicardias incesantes fue significativamente mayor que las paroxísticas (417 ± 61 frente a 380 ± 90; p = 0,03). Aunque no se apreció diferencia en la efectividad final y el número total de aplicaciones de RF entre estos dos grupos, hubo un mayor tiempo de estudio y mayores temperaturas para la ablación efectiva del grupo de pacientes con TA incesante (tabla 1). No encontramos diferencias en la frecuencia de recurrencias en relación con la forma de presentación clínica.

Análisis según el foco de origende las taquicardias

El 91% de los focos se localizaron en la aurícula derecha (112 frente a 14 de la aurícula izquierda); el mapeo documentó amplia variabilidad de los focos de taquicardia, pero la gran mayoría de los focos en la aurícula derecha se localizaron cerca a la región perisinusal, posteroseptal y cresta terminal. El 79% de los focos auriculares izquierdos se ubicaron en proximidades de las venas pulmonares (fig. 1). No documentamos diferencias en la efectividad o recurrencias en relación con la ubicación de las taquicardias según fueran de la aurícula derecha o izquierda.

Fig.1. Representación esquemática de la distribución anatómica más frecuente de los focos de taquicardia auricular. El 91% de ellos se localizaron en la aurícula derecha, la mayoría de ellos en la región perisinusal y posteroseptal. AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; NS: nodo sinusal; VP: venas pulmonares.



Ciento tres pacientes presentaron un solo foco de TA, mientras que 14 presentaron TA multifocal, siendo significativa la diferencia de la edad entre estos dos grupos (48 ± 19 frente a 60 ± 16 años; p = 0,024). La presencia de TA multifocal constituyó un marcador de menor éxito en la ablación (p = 0,0001) y de mayor frecuencia de ablación del nodo AV; 6 pacientes (5,1%) del total requirieron dicho procedimiento y cuatro de éstos tenían TA multifocal (p = 0,0017) (tabla 2).

Procedimiento de ablación

En 80 procedimientos (64%) el paciente se encontró en ritmo sinusal, mientras que en 46 había TA espontáneamente. Los tiempos medios de duración del pro-cedimiento y de radioscopia fueron de 76 ± 41 y 16 ± 13 min, respectivamente. En el 60% de los procedimientos efectivos se requirieron menos de 4 aplicaciones (rango: 1 a 29 aplicaciones).

No se observaron diferencias de las características físicas de la aplicación de RF entre procedimientos efectivos y no efectivos o entre los que presentaron o no las recurrencias (tiempo de RF, potencia y temperatura) (tablas 3 y 4).

El procedimiento inicial fue efectivo en 87 de los 117 pacientes (74%). En 7 de los 30 pacientes restantes se realizó un segundo intento de ablación, que fue efectivo en 6 pacientes (86%). A 2 pacientes se les realizó ablación efectiva de un segundo foco que apareció con posterioridad a la ablación efectiva de un foco durante el primer procedimiento.

La efectividad total por pacientes fue del 80%, que aumentó al 91% cuando se excluyeron las TA con más de dos focos. Seis pacientes requirieron implantación de marcapasos definitivo y posterior ablación del nodo AV por inefectividad del tratamiento farmacológico y de la ablación.

Seguimiento y recurrencias

El período de seguimiento fue de 36 ± 19 meses (rango, 1 a 76) y la tasa de recurrencias del 7,4%. A cuatro de estos pacientes (40%) se les realizó un segundo procedimiento con un 100% de efectividad y sin recurrencias posteriores. Todas las recurrencias se presentaron durante el primer año (el 71% en el primer trimestre), y la probabilidad de recurrencia al primer año en el análisis de Kaplan-Meier fue del 8,2%. No hubo diferencias en la probabilidad de recurrencia según el tipo de presentación clínica (incesante o paroxística) (fig. 2). No documentamos ningún criterio de predicción demográfico o clínico para identificar a los pacientes que presentaran recurrencias en el seguimiento, lo que probablemente se debe a limitaciones en el tamaño de las muestra para el análisis específico de esta variable.

Fig. 2. Probabilidad de supervivencia libre de recurrencia según el tipo de presentación clínica. Se muestra la gráfica del analisis de KaplanMeier para la probabilidad de estar libre de recurrencias de los pacientes con taquicardia auricular (TA) paroxística e incesante. No se observaron diferencias según la presentación clínica. La probabilidad de recurrencia del grupo total, al año del procedimiento, fue del 8,2%.



En el período de seguimiento fallecieron 3 pacientes (2,6%) por causas relacionadas con enfermedades sistémicas no asociadas con el procedimiento.

Electrogramas en el puntode aplicación efectivo

Los pacientes que sufrieron recurrencias presentaron menor precocidad del electrograma auricular (con respecto a la onda P) en comparación con los que no las tuvieron (24 ± 8 frente a 44 ± 16; p = 0,02) (tabla 5). Se evidenció una tendencia, que no llegó a ser estadísticamente significativa, de mayor precocidad del electrograma auricular en los procedimientos efectivos que en los no efectivos (42 ± 17 frente a 29 ± 21; p = 0,077). No se documentó relación entre la duración de los electrogramas en el punto de aplicación y la efectividad o las recurrencias (tabla 5).

No encontramos diferencias significativas en el análisis de las características de los electrogramas según el tipo de presentación de la taquicardia (incesante o paroxística) (tabla 5).

Complicaciones

Hubo dos complicaciones relacionadas con el procedimiento (1,6%), una de ellas consistente en bloqueo AV de III grado en la ablación de un foco septal bajo que requirió implantación de marcapasos definitivo, y la otra fue un caso de parálisis frénica durante la ablación de un foco lateral alto que se resolvió espontáneamente a los 6 meses del procedimiento.

DISCUSIÓN

Características clínicas y formas de presentación

La TA es una entidad con amplio espectro de presentación que varía desde salvas cortas autolimitadas asintomáticas hasta taquicardias paroxísticas o incesantes refractarias al tratamiento farmacológico. La primera forma se puede presentar hasta en el 6% de pacientes jóvenes sanos, y en el estudio de Framin-gham se documentó hasta en el 15% de la población general 1. La forma paroxística es la que más se relaciona con cardiopatía estructural y constituye de un 10 a un 15% de las taquicardias supraventriculares sostenidas llevadas a estudio electrofisiológico y ablación 1,2. La forma de presentación incesante, definida en general como la presencia de TA durante más del 50% del día evaluada por Holter, es la más infrecuente y produce a menudo taquicardiomiopatía.

Los mecanismos electrofisiológicos más frecuentemente implicados son el automatismo aumentado y la reentrada, aunque existen algunos casos que indican un mecanismo de actividad focal desencadenada. La forma paroxística en general se produce por mecanismo de reentrada, mientras que la incesante se da por aumento del automatismo 1.

Técnicas de ablación en la taquicardia auricular

El uso de la ablación con RF en los pacientes con TA se introdujo más tardíamente que el resto de taquicardias supraventriculares debido al menor conocimiento inicial de los mecanismos electrofisiológicos y al desconocimiento de la respuesta del fino músculo auricular a las lesiones inducidas por RF. Sin embargo, ante el fracaso del tratamiento farmacológico, los avances en el conocimiento de la fisiopatología de las taquicardias, unidos a la experiencia adquirida con la ablación en otros contextos, así como el desarrollo de nuevas técnicas de mapeo permitieron la aplicación de esta técnica inicialmente en pacientes refractarios al tratamiento convencional, con buenos resultados y un índice bajo de complicaciones 3-19.

La primera serie de pacientes llevados a ablación de TA fue presentada por Walsh et al 9, quienes informaron de una efectividad del 91%. Posteriormente aparecen múltiples artículos en la bibliografía; sin embargo, la información clínica disponible de las diferentes series es limitada por el escaso número de pacientes y el corto tiempo de seguimiento, además de no ser homogénea por la forma de definición de las variables y los diferentes tipos de pacientes incluidos.

Se han descrito varias técnicas de ablación sin tener evidencia sólida de la superioridad de alguna de ellas. Aunque se ha señalado una mayor efectividad de las técnicas de encarrilamiento en las taquicardias reentrantes y la precocidad del electrograma y las técnicas de cartografía de estimulación en las automáticas, no se ha establecido una superioridad clara de ninguno de estos métodos, siendo la experiencia del autor uno de los principales determinantes de la técnica utilizada 10,14. Así, por ejemplo, Lesh et al, utilizando únicamente la precocidad del electrograma respecto a la onda P en todos sus pacientes, consiguen un porcentaje de éxito similar a otros autores 13. En general, la identificación del punto de aplicación se define por una o más de las siguientes características: secuencia de activación de la aurícula; precocidad del electrograma auricular respecto a la onda P; morfología del electrograma auricular (fragmentación) y encarrilamiento exacto 13,20,22. Kay et al describen una técnica de mapeo secuencial con dos catéteres similar a la utilizada en nuestro laboratorio, teniendo en cuenta además las características del electrograma local y la precocidad respecto a la onda P 10.

Efectividad del procedimiento

La efectividad del procedimiento oscila entre el 69 y el 100% 2,6,12,13,15,19-22. La amplia variabilidad de la efectividad del procedimiento en las series publicadas puede relacionarse con el análisis conjunto de diferentes formas de presentación y mecanismos electrofisiológicos de las TA, así como a diferentes grados de enfermedad auricular subyacente. En nuestra serie la efectividad global fue del 80%, y no encontramos diferencias estadísticamente significativas al comparar la efectividad del procedimiento entre taquicardias paroxísticas o incesantes. El único predictor de fracaso que documentamos fue la presencia de múltiples focos.

Recientemente Chen et al 6 publicaron una revisión de las diferentes series aparecidas en inglés entre enero de 1969 y julio de 1997, con el propósito de definir las características clínicas y electrofisiológicas de las TA focales y buscar predictores de efectividad de la ablación con RF. Las variables analizadas fueron la edad, el sexo, la presencia de cardiopatía estructural, el mecanismo de la arritmia (automático y no automático), el patrón clínico (paroxística y no paroxística), la LC de la taquicardia, la localización (aurícula derecha o izquierda), el número de focos, la efectividad de la ablación y las recurrencias. Los autores concluyen que la edad está estrechamente relacionada con las características clínicas y electrofisiológicas de las TA, y observan que es un predictor independiente de mecanismo no automático, localización multifocal y recurrencias. Nuestros resultados son compatibles con estos hallazgos ya que documentamos mayor frecuencia de taquicardias incesantes (más relacionadas con el mecanismo automático) en pacientes más jóvenes. También en nuestra serie las taquicardias multifocales se relacionaron con la menor efectividad del procedimiento y se presentaron en pacientes de mayor edad. Por otro lado, no encontramos diferencias de la distribución por sexo en cuanto a la efectividad del procedimiento y las recurrencias en el seguimiento, al igual que en la revisión de Chen et al.

Algunos autores han encontrado diferencias significativas en la precocidad de los electrogramas locales en procedimientos efectivos 13,22. En nuestro estudio la precocidad del electrograma local respecto a la onda P en el electrocardiograma de superficie tuvo tendencia a ser mayor en los procedimientos efectivos, sin lle-gar a ser estadísticamente significativa (tabla 5).

Recurrencias

En las series publicadas se informa de tasas de recurrencias que oscilan entre el 5 y el 15%. No documentamos ningún predictor demográfico o clínico de las recurrencias. Es posible que la falta de predictores de recurrencia, como, por ejemplo, la presencia de cardiopatía estructural y focos múltiples detectados por Chen et al, se deba al tamaño limitado de nuestra serie, que impide detectar esas diferencias; no hay otros informes en la blibliografía sobre predictores de recurrencias. Es de esperar que los pacientes que presentan aurículas más «enfermas», como pueden ser aquellos que han presentado episodios de flúter o fibrilación auricular o varios focos de taquicardia auricular, tengan mayor frecuencia de recidivas.

El único factor electrofisiológico relacionado con las recurrencias fue la precocidad de los electrogramas locales en el punto de aplicación efectivo. Las recurrencias se presentaron en su mayoría al poco tiempo de efectuado el procedimiento, y la probabilidad de recurrencia posterior al año es baja (8,2%). CONCLUSIÓN

La ablación demuestra ser un procedimiento efectivo y seguro a corto y largo plazo para el tratamiento de los pacientes con TA. No es infrecuente la aparición de otros focos de TA después de la ablación, fenómeno que se encuentra relacionado con una disminución en la efectividad de la misma. No documentamos predictores clínicos de las recurrencias y el único factor electrofisiológico asociado a éstas fue una menor precocidad del electrograma auricular en el punto de ablación efectivo con respecto a los pacientes que no presentaron recurrencias.